梁銳鋒,李超英

(江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529300)

腦卒中是致殘的主要因素，進(jìn)展性卒中(Stroke in progression，SIP)指的是缺血性卒中發(fā)病后一段時間內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀漸進(jìn)性加重，SIP的致殘率、病死率均較高，也非常容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此受到了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。目前已有大量研究結(jié)果證實(shí)血壓是腦卒中的持續(xù)風(fēng)險，因此降壓治療能夠明顯降低腦梗死的發(fā)生率。相關(guān)研究結(jié)果顯示腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)與血壓變異性有顯著的相關(guān)性[1]，但對于進(jìn)展性卒中的研究較少。因此，筆者通過動態(tài)血壓監(jiān)測觀察急性腦卒中患者的血壓變異性，探討其與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性，從而為建立腦卒中急性期的血壓調(diào)控模式打下基礎(chǔ)，為降低進(jìn)展性卒中發(fā)生率、致殘率、病死率提供一定的理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集200例于2016年5月～2017年9月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，確診為急性缺血性腦梗死的患者，分為進(jìn)展組與非進(jìn)展組。其中進(jìn)展組患者有80例，非進(jìn)展組患者有120例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次發(fā)病，病程不超過1周；②IS 符合1996年全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過頭顱CT或MRI證實(shí)；③進(jìn)展組為發(fā)病后經(jīng)過常規(guī)治療的6 h～7 d時間內(nèi)癥狀仍進(jìn)行性加重，美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)增加超過3分，或者癱瘓肢體肌力下降超過2級者；④完善了頭顱MRI、經(jīng)顱多普勒超聲、頸動脈超聲或者磁共振血管造影術(shù)檢查者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦血管??；②重型腦梗死；③合并有嚴(yán)重心、腎、肺疾病及存在意識障礙；④不能配合檢查；⑤病情進(jìn)展后頭顱CT復(fù)查為梗死后出血。

1.4研究方法

1.4.1臨床資料收集與生化指標(biāo)檢測：采集患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史等一般臨床資料，測量患者身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)：BMI=體重/身高2(kg/m2)。于入院后的次日清晨空腹抽取5 ml靜脈血，采用全自動生化儀檢測空腹血糖、TC、HDL-C、LDL-C及TG水平。

1.4.2神經(jīng)功能缺損評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估急性IS患者神經(jīng)功能缺損情況。

1.4.324 h動態(tài)血壓監(jiān)測：所有患者的24 h動態(tài)血壓均采用SunTech Oscar2型無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，均于入院后的第2天監(jiān)測。24 h有效血壓讀數(shù)> 85%。監(jiān)測24 h動態(tài)血壓參數(shù)包括：①24 h收縮壓、舒張壓的平均值；②24 h白晝及夜間收縮壓、舒張壓的平均值；③24 h血壓晝夜節(jié)律，根據(jù)夜間血壓下降百分率進(jìn)行分型：①杓形：夜間血壓下降10%～20%，仍存在血壓晝夜節(jié)律；②非杓形：夜間血壓下降<10%；③超杓形：夜間血壓下降> 20%；④反杓形：夜間血壓不降反升者即<0%。后面三種血壓節(jié)律類型說明血壓晝夜節(jié)律減弱或消失。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料與生化檢測結(jié)果比較：進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史及糖尿病病史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。GLU、TC、HDL-C、LDL-C及TG水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1、表2。

表1進(jìn)展組與非進(jìn)展組一般臨床資料比較

組別例數(shù)性別(男∶女)年齡(x±s,歲)體重指數(shù)(x±s,kg/m2)吸煙史[例(%)]飲酒史[例(%)]高血壓病史[例(%)]糖尿病病史[例(%)]進(jìn)展組800.67∶162.6±4.722.54±3.2828(35.00)41(51.25)58(72.50)55(68.75)非進(jìn)展組1200.71∶162.1±3.822.41±2.9745(37.50)60(50.00)82(68.33)80(66.67)

注：兩組之間各項(xiàng)比較，P>0.05

組別例數(shù)GLUTCHDL-CLDL-CTG進(jìn)展組805.82±1.394.76±0.841.18±0.272.88±0.451.58±0.37非進(jìn)展組1205.71±1.334.63±0.621.20±0.322.71±0.381.49±0.34

注：兩組之間各項(xiàng)比較，P>0.05

2.224 h動態(tài)血壓參數(shù)比較：進(jìn)展組的夜間平均收縮壓、舒張壓及全天平均動態(tài)脈壓均明顯高于非進(jìn)展組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。24 h平均收縮壓、舒張壓及白晝平均收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

2.324 h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律比較：進(jìn)展組血壓晝夜節(jié)律形態(tài)主要為反杓形與非杓形，所占比例為91.25%(73/80)。非進(jìn)展組血壓晝夜節(jié)律形態(tài)主要為非杓形，所占比例為62.50%(75/120)。兩組間的血壓晝夜節(jié)律異常比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

項(xiàng)目24 h 動態(tài)血壓參數(shù)進(jìn)展組(n=80)非進(jìn)展組(n=120)24 h血壓24 h SBP152.54±28.63149.52±26.9324 h DBP95.32±10.4793.85±9.9324 h PP60.59±9.58①52.17±7.34白晝血壓dSBP151.32±26.72150.02±26.88dDBP94.14±9.5493.32±9.81dPP59.48±10.43①51.83±7.94夜間血壓nSBP154.22±22.61①143.73±27.83nDBP96.93±10.31①89.72±9.82nPP60.48±8.89①52.34±7.32

注：與非進(jìn)展組比較，①P<0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

表424 h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律比較[例(%)]

組別例數(shù)杓形非杓形反杓形超杓形進(jìn)展組805(6.25)37(46.25)36(45.00)2(2.50)非進(jìn)展組12022(18.33)75(62.50)14(11.67)9(7.50)

注：兩組間比較，P<0.05

3 討論

美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)增加超過3分則為進(jìn)展性腦卒中。其中發(fā)病后的2 d時間內(nèi)癥狀仍持續(xù)加重者為早期進(jìn)展性腦卒中，發(fā)病后3～7 d內(nèi)癥狀仍持續(xù)加重者為遲發(fā)型進(jìn)展性腦卒中。在我國的發(fā)生率大約為30%[2]，國外大約為9.8%～43%[3]。血壓是影響腦卒中預(yù)后的重要因素。卒中后缺血半暗帶喪失了壓力-流量自動調(diào)節(jié)機(jī)制，壓力與流量呈線性相關(guān)的關(guān)系。當(dāng)灌流壓稍微下降時即會造成腦細(xì)胞死亡。如果已經(jīng)存在有大血管病變，則血壓略微下降即會加重病情[4]。目前臨床上已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測 (Ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，大量研究結(jié)果證實(shí)，腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)與血壓晝夜節(jié)律、血壓變異系數(shù)間存在明顯的相關(guān)性[1，5]。血壓變異性 (Blood pressure variability，BPV)已經(jīng)成為了研究的熱點(diǎn)[6-7]。

血壓的正常變異性對正常生理功能的維持具有重要意義。有研究結(jié)果顯示[8]，在器官損傷中，BPV發(fā)揮著重要作用。Miao等的研究中，采用自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)后證實(shí)BPV與靶器官損害的相關(guān)系數(shù)在6以上，而血壓水平與靶器官損害的相關(guān)系數(shù)大約在3 左右[9]。Hata等分析了正接受降壓治療老年人群發(fā)生腦卒中風(fēng)險與BPV間的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，腦卒中與收縮壓及舒張壓變異系數(shù)存在明顯的相關(guān)性，收縮壓及舒張壓變異性越大，則發(fā)生腦卒中的風(fēng)險越大[10]。

本研究中進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者一般臨床資料與相關(guān)生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。進(jìn)展組的夜間平均收縮壓、舒張壓及全天平均動態(tài)脈壓均明顯高于非進(jìn)展組，說明24 h平均血壓過高會導(dǎo)致病情進(jìn)展。正常的血壓晝夜節(jié)律為白天血壓高于夜晚，夜間血壓下降幅度超過10%，呈杓形曲線。本研究中進(jìn)展組血壓晝夜節(jié)律形態(tài)主要為反杓形與非杓形，杓形所占比例極少，只有6.25%；非進(jìn)展組血壓晝夜節(jié)律形態(tài)主要為非杓形，其次為杓形，占18.33%，明顯高于進(jìn)展組。血壓晝夜節(jié)律的異常，會增加靶器官的負(fù)荷，損傷到心、腦血管內(nèi)膜，使器官受損，出現(xiàn)功能障礙，從而增加發(fā)生心、腦血管損害事件的風(fēng)險。

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