許伯林

(四川省三臺縣人民醫(yī)院麻醉科，四川 三臺 621100)

小兒支氣管異物是臨床上常見的急癥，大多數(shù)情況下需要行經(jīng)氣管鏡異物取出術(shù)[1]。因需要在氣管鏡下操作，無法進行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，麻醉醫(yī)生為防治靜脈麻醉后出現(xiàn)嚴重呼吸抑制，常常降低麻醉深度。但術(shù)中操作會對氣道造成較大刺激，在淺麻醉情況下患兒往往出現(xiàn)強烈的反應，如呼吸和心率加快、喉和(或)氣管痙攣等，給手術(shù)帶來一定困難[2]。本研究在常規(guī)靜脈麻醉的基礎上聯(lián)合氣管表面麻醉用于小兒氣道異物取出術(shù)，判斷該麻醉方法的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：2012年1月～2017年5月我院收治的氣管內(nèi)異物患兒19例，采用常規(guī)靜脈麻醉聯(lián)合氣管表面麻醉，作為試驗組。同時回顧既往常規(guī)靜脈復合麻醉氣管異物取出術(shù)患兒17例，作為對照組。試驗組男12例(63.2%)，平均年齡(26.8±11.4)個月。對照組男12例(70.6%)，平均年齡(27.1±12.2)個月。兩組患兒臨床基線情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1兩組患兒的臨床基線情況比較

組別例數(shù)月齡(x±s,月)體重(x±s,kg)男性[例(%)]呼吸頻率(x±s,次/min)心率(x±s,次/min)血氧飽和度(x±s,%)試驗組1926.8±11.414.6±7.612(63.2)28.2±5.6118.5±12.391.6±5.8對照組1727.1±12.215.0±6.612(70.6)26.9±6.0121.4±11.092.3±7.2t/χ2值0.080.180.220.670.740.32P值0.940.860.630.510.460.75

1.2研究方法：靜脈麻醉，即首先肌內(nèi)注射氯胺酮15 mg/kg，作為基礎麻醉，使患兒能夠安靜入睡，同時給予面罩吸氧，心電監(jiān)護，開放靜脈通路。肌內(nèi)注射依托咪酯0.3 mg/kg，術(shù)中根據(jù)患兒麻醉情況可重復應用。將丙泊酚200 mg、芬太尼0.2 mg加入5%葡萄糖溶液中，并以200 μg/(kg·min)的速度靜脈滴注。氣管表面麻醉，即靜脈麻醉麻醉前用1%的丁卡因溶液反復噴灑患兒咽喉部2～3次，然后進行靜脈麻醉麻醉，患兒入睡后以喉鏡挑起會厭，并于患兒吸氣時向喉及氣管內(nèi)噴灑1%丁卡因溶液2～3次，0.3 ml/次，5 min后進行氣管鏡操作。術(shù)中監(jiān)測患兒心律、呼吸頻率、血氧飽和度并記錄嗆咯、喉鳴、紫紺等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒術(shù)中生命體征比較：試驗組患兒術(shù)中置入氣管鏡后平均心率(118.8±12.9)次/min，呼吸頻率(31.2±5.2)次/min，對照組患兒心率平均(129.3±11.4)次/min，呼吸頻率(35.2±5.8)次/min。試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別心率(次/min) 麻醉前 麻醉后 置鏡后 出鏡后 呼吸(次/min) 麻醉前 麻醉后 置鏡后 出鏡后 試驗組118.5±12.3114.6±11.0118.8±12.9105.3±12.328.2±5.627.1±4.931.2±5.226.1±4.0對照組121.4±11.0117.6±15.1129.3±14.1108.6±15.227.9±6.026.8±5.235.2±5.825.1±5.6t值0.740.692.330.720.670.182.180.62P值0.460.500.0250.480.510.860.0360.54

2.2兩組患兒術(shù)中麻醉效果比較：試驗組術(shù)中嗆咯9例(47.4%)、發(fā)紺3例(15.8%)、喉鳴3例(21.1%)、喉痙攣0例，對照組術(shù)中嗆咯15例(88.2%)、發(fā)紺9例(52.9%)、喉鳴8例(47.1%)、喉痙攣3例(17.6%)。試驗組術(shù)中不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳表2。

2.3麻醉不良反應：試驗組患兒術(shù)后惡心、嘔吐3例(15.8%)，對照組2例(11.8%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.12，P=0.72)。

表3兩組患兒術(shù)中麻醉效果比較[例(%)]

組別例數(shù)嗆咯發(fā)紺喉鳴喉痙攣試驗組199(47.4)3(15.8)3(21.1)0(0)對照組1715(88.2)9(52.9)8(47.1)3(17.6)χ2值6.745.574.133.65P值0.0100.0180.0420.056

3 討論

小兒氣道異物是臨床上常見的急癥，大多需要緊急處理[3]。主要治療方法為經(jīng)氣管鏡異物取出術(shù)，很少需要開胸手術(shù)[4]。經(jīng)氣管鏡氣道異物取出術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)醫(yī)師的技巧和術(shù)中良好的麻醉管理。該手術(shù)由操作和麻醉共用一個呼吸道，這無疑增加了麻醉難度且加大了術(shù)中麻醉的風險[5-6]。麻醉過程中既要不影響術(shù)者的手術(shù)操作，又要保證患兒有足夠的氣體交換。理想的麻醉狀態(tài)是麻醉深度要夠，且患兒有自主呼吸，操作結(jié)束后蘇醒要快，蘇醒過程中并發(fā)癥要少等。但一般情況下，為了保留自主呼吸和患兒的安全，麻醉深度往往不足，進而導致術(shù)者在異物取出操作時患兒會出現(xiàn)強烈反射，給手術(shù)操作增加了很大難度，同時有可能引發(fā)一系列相關(guān)并發(fā)癥甚至麻醉危象[7]。

本研究選擇2012年1月～2017年5月收治的氣管內(nèi)異物患兒19例，采用常規(guī)靜脈麻醉聯(lián)合氣管表面麻醉作為試驗組。同時對既往常規(guī)脈復合麻醉患兒17例進行了回顧性分析，作為對照組。比較兩組患兒術(shù)中麻醉效果及生命體征變化。

靜脈麻醉中采用丙泊酚復合氯胺酮靜脈麻醉，表面麻醉中選擇丁卡因容易咽喉部噴霧麻醉。氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強，對呼吸無明顯抑制，但該藥物不能有效地抑制咳嗽反射等氣道反應，因而在麻醉淺時患兒容易發(fā)生屏氣、喉痙攣等并發(fā)癥。丙泊酚是短效靜脈麻醉藥，麻醉過程平穩(wěn)，且能有效抑制咽喉反射，蘇醒快，但麻醉過深時會抑制呼吸和循環(huán)，劑量掌握不好會出現(xiàn)麻醉意外。在上述兩種藥物進行合理配比應用的同時加用丁卡因局部麻醉起到了良好的效果。研究結(jié)中，試驗組患兒術(shù)中心律、呼吸頻率、嗆咯、發(fā)紺和喉鳴明顯低于對照組(P<0.05)。說明在丙泊酚復合氯胺酮靜脈麻醉的基礎上加用丁卡因表面麻醉可以使麻醉起效加快，降低術(shù)中操作難度。同時，在有效抑制咳嗽反射等氣道反應的同時并不增加中樞及周圍呼吸抑制作用，避免了靜脈麻醉過深時導致的嚴重呼吸抑制，提高了麻醉效果和術(shù)中操作的安全性[8]。

4 參考文獻

[1] Huankang Z，Kuanlin X，Xiaolin H，et al.Comparison between tracheal foreign body and bronchial foreign body：a review of 1,007 cases[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2012，76(12):1719.

[2] Mishra P，Bhakta P，Kumar S，et al.Sudden near-fatal tracheal aspiration of an undiagnosed nasal foreign body in a small child[J].Emergency Medicine Australasia，2011，23(6):776.

[3] Ahn D，Heo S J，Park J H，et al.Tracheoesophageal fistula with tracheal stenosis resulting from retained esophageal foreign body[J].Auris Nasus Larynx，2011，38(6):753.

[4] Karabulut B，Bostanci I，Osman T A，et al.Evaluation of lung pathology in an experimental model of tracheal foreign body[J].European journal of pediatric surgery：official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery.Zeitschrift für Kinderchirurgie，2007，17(4):251.

[5] Morgan P. Tracheal foreign body following tube change during percutaneous dilational tracheostomy：comment[J]. Anaesthesia & Intensive Care，2001，29(1):78.

[6] Braun P，Pototschnigg C，Kapelari K，et al.Bag-mask ventilation may be life-saving with foreign body tracheal obstruction[J].Resuscitation，2011，82(3):365.

[7] 王文建.經(jīng)纖維支氣管鏡救治幼兒氣道異物誤診重癥肺炎一例[J].中華全科醫(yī)師雜志,2008,7(2):133.

[8] Huang HF，Lu DV，Chen TI，et al.Successful difficult airway management for a rare case of iatrogenic tracheal foreign body[J].Journal of Clinical Anesthesia，2011，23(4):343.