寧俊杰

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院新生兒科，四川 自貢 643000)

新生兒窒息(Neonatal asphyxia)是指由于胎兒先天性發(fā)育異常、病理性孕婦、非正規(guī)生產(chǎn)等原因致生后不能建立有效呼吸，最終引起新生兒缺氧、代謝性酸中毒，從而導(dǎo)致多臟器功能障礙，嚴(yán)重者最終死亡的過(guò)程[1]。持續(xù)存在的窒息會(huì)造成新生兒嚴(yán)重的代謝紊亂，造成患兒心腦損害，甚至遺留后遺癥[2-3]，成為家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。而新生兒窒息后心肌損害臨床表現(xiàn)往往無(wú)特異性，輕者僅表現(xiàn)為心肌酶異常、ST-T改變，重度損害則可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死等[4]，這些非特異性表現(xiàn)常常被部分臨床醫(yī)生所忽略，而對(duì)窒息后心肌損害的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，卻對(duì)改善預(yù)后意義重大。BNP在成人心臟損害中有明確診療價(jià)值[5-6]，國(guó)內(nèi)有明確的指導(dǎo)方針，但在兒童中缺乏BNP的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，缺乏臨床指導(dǎo)方針和專家共識(shí)，故BNP在兒童中使用受限[7]。本研究通過(guò)對(duì)比三組新生兒血漿BNP濃度，提出BNP可作為新生兒窒息后心肌損害特異性的生化標(biāo)志物，具有一定的先進(jìn)性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月～2016 年12月期間在我院出生且滿足研究要求的新生兒為研究對(duì)象。均滿足新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]且滿足窒息后心肌損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。以同一時(shí)段出生的健康足月新生兒及有窒息但無(wú)心肌損害的患兒作為對(duì)照組。家屬簽字知情同意。

1.2治療：新生兒窒息后心肌損害治療原則:①維持適中環(huán)境溫度，合理給氧，維持機(jī)體各器官正常血流灌注，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；②果糖營(yíng)養(yǎng)心肌；③心音低頓、血壓不下降伴心率減慢者予以多巴酚丁胺5～15 μg/(kg·min)；④酌情聯(lián)用米力農(nóng)0.25～0.75 μg/(kg·min)強(qiáng)心；⑤血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ邥r(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣。

1.3檢測(cè)方法：試驗(yàn)組及對(duì)照組新生兒在出生第24小時(shí)及出生第1周分別采橈動(dòng)脈血2 ml，抗凝劑選用EDTA。分析儀器采用美國(guó)雅培公司提供的AXSYM全自動(dòng)免疫分析儀，定期校正。檢驗(yàn)科在3 h內(nèi)測(cè)得BNP濃度并報(bào)告我科。

2 結(jié)果

2.1各組間胎齡、出生體重比較：研究對(duì)象均為足月兒，一般情況見(jiàn)表1。

2.2各組血漿BNP濃度比較：對(duì)健康新生兒、無(wú)心肌損害窒息組、心肌損害窒息組的血漿BNP 濃度數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示:心肌損傷組患兒血漿BNP水平(366.1±189.9)pg/ml與健康足月新生兒BNP水平(89.4±62.2)pg/ml比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.430,P<0.001)，與無(wú)心肌損害窒息組BNP水平(122.9±78.2)pg/ml比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.615,P<0.001)。無(wú)心肌損傷組(122.9±78.2)pg/ml與健康新生兒(89.4±62.2)pg/ml BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.732,P>0.05)。經(jīng)治療1周后復(fù)查血漿BNP，兩兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。健康足月新生兒生后第24小時(shí)BNP水平顯著高于生后第1周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.005,P<0.001)，見(jiàn)表3。

表1各組間胎齡、出生體重比較

組別例數(shù)性別(例)男 女胎齡(x±s,周)出生體重(x±s,g)健康足月新生兒52252738.7±1.63 025±271無(wú)心肌損害窒息組492524 38.4±1.32 875±261心肌損害窒息組47242339.3±1.52 970±282

注：組間數(shù)據(jù)比較，P>0.05

組別例數(shù)BNP(pg/ml)健康足月新生兒5216.8±7.8無(wú)心肌損害窒息組4920.1±7.01①心肌損害窒息組4721.2±5.89②③

注：與健康足月新生兒比較，①t=1.50,P>0.05，②t=1.79，P>0.05；與無(wú)心肌損傷組比較，③t=0.787，P>0.05

健康足月新生兒例數(shù)BNP(pg/ml)生后24 h5289.4±62.2生后1周5216.8±7.8t值9.005P值<0.001

3 討論

隨著二胎政策的開(kāi)放，高齡及病理性產(chǎn)婦的增多，新生兒窒息患者也日益增多，尤其是輕度窒息患兒，無(wú)典型臨床表現(xiàn)，易造成新生兒醫(yī)師漏診，最終造成不可逆的嚴(yán)重后果，故急需一種或多種心臟標(biāo)志物提供線索?？v觀近年來(lái)頒布的新生兒窒息致多器官損害指南，似乎無(wú)明顯改動(dòng)，指南中指出心肌酶CK、CK-MB可作為窒息后心肌損害的參考指標(biāo)，但由于心肌酶在生后3 d內(nèi)存在生理性升高，且目前缺乏心肌損傷診斷參考值的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。缺乏特異性，需排除骨骼肌、腦組織、腎的損害[11]，所以在臨床應(yīng)用時(shí)存在局限性。肌鈣蛋白在新生兒心肌損害診斷中特異性高、敏感性強(qiáng)，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[12-14]，但有研究顯示，肌鈣蛋白僅能反映新生兒心肌缺血缺氧情況，而不能正確評(píng)估心力衰竭[15]，故在運(yùn)用時(shí)也存在一定局限。

本研究對(duì)三組第24小時(shí)血漿BNP濃度進(jìn)行了測(cè)定，結(jié)果顯示：心肌損害窒息組BNP水平相比于其他兩組明顯升高，說(shuō)明BNP可作為窒息后心肌損害診斷的生化標(biāo)志物。在對(duì)心肌損害組新生兒出生第24小時(shí)與出生第1周血漿BNP濃度的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，治療前后血漿BNP數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示BNP可作為治療效果的生化評(píng)估標(biāo)志物。在對(duì)健康足月新生兒出生第24小時(shí)及出生第1周血漿BNP濃度的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，BNP存在生理性升高，1周后迅速下降，此結(jié)果與Kunii Y研究[16]一致，可能系因?yàn)樘貉h(huán)過(guò)渡為新生兒循環(huán)過(guò)程中，容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷改變刺激了BNP的生成，新生兒早期腎臟功能不成熟及失去了胎盤減少了對(duì)BNP的清除所致。筆者發(fā)現(xiàn)新生兒心肌損害的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均系心肌的重度損害表現(xiàn)，而輕度的心肌損害僅根據(jù)臨床表現(xiàn)往往漏診，BNP卻彌補(bǔ)了診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足，有研究指出心力衰竭患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)BNP也可以升高，且心力衰竭程度與BNP水平呈一定比例[17-18]。本研究顯示窒息后心肌損害BNP明顯升高，可協(xié)助評(píng)估心肌缺氧及心功能情況，與國(guó)外黃曉玲等研究[19]一致，聯(lián)合肌鈣蛋白檢查可早期診斷心力衰竭[20]。本研究發(fā)現(xiàn)治療前后BNP水平比較有明顯差異，可作為評(píng)估療效、指導(dǎo)出院的指標(biāo)之一[21-22]。

綜上所述，血漿BNP水平可客觀的指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)新生兒心臟損害、避免漏診，可作為新生兒窒息后心肌損害的新型標(biāo)志物。

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