溫韶強，閆 偉，梁家允

(廣東省云浮市人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 云浮 527300)

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年上升，尤其輸尿管下段結(jié)石在泌尿系結(jié)石中占比較高，是泌尿外科常見疾病之一[1]。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是利用體外沖擊波的應(yīng)力和空化作用粉碎結(jié)石，并使其隨尿液排出體外的一種常用尿路結(jié)石治療方法[2]。此法在臨床應(yīng)用廣泛，由于其具有安全、無創(chuàng)、便捷、高效等特點，故在患者中接受度也較高，但部分研究指出，于術(shù)中取仰臥位較傳統(tǒng)俯臥位更有利于改善患者治療效果[3]?；诖?，本研究選取我院收治300例輸尿管下段結(jié)石患者作為研究對象，以探討不同體位下ESWL治療輸尿管下段結(jié)石的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2012年1月～2017年6月間收治的300例輸尿管下段結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各150例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，如表1所示。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系相關(guān)影像學(xué)檢查確診為輸尿管下段結(jié)石者；符合ESWL相關(guān)指征；患者知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能不全、惡性腫瘤者；輸尿管解剖異常、尿路畸形者；尿路感染者；凝血功能障礙者；妊娠期婦女。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)性別[例(%)] 男 女 年齡(x±s,歲)病程(x±s,月)結(jié)石直徑(x±s,cm)觀察組150103(68.67)47(31.33)41.25±9.511.12±0.341.15±0.33對照組150100(66.67)50(33.33)41.37±7.151.09±0.301.12±0.31χ2/t值0.1370.1370.1240.8100.812P值0.7110.7110.9020.4180.418

1.3治療方法：觀察組仰臥位行ESWL治療[4]：使用HB-ESWL-VG型電磁沖擊波碎石機(湛江海濱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))進行治療，碎石機工作電壓為10～13 kV(平均工作電壓12 kV)，沖擊波沖擊次數(shù)為2 000～3 200次。患者治療后適當(dāng)多飲水，口服抗生素3 d。觀測組：患者取仰臥位，用軟枕頭墊高患側(cè)大腿，透視下將小C臂向下延伸并調(diào)整患者體位以便碎石機反射體中心更易對坐骨大孔投入面積最大化(髂前上棘與尾骨連線中點即為坐骨大孔)，水囊從身體外下方緊貼臀部。采用X線定位對焦輸尿管結(jié)石，沖擊頻率采用70次/min，治療電壓為11.5 kV。對照組：患者取俯臥位，器械等同觀察組，水囊從身體外上方至下方緊貼下腹部，X線定位對焦輸尿管結(jié)石，沖擊頻率70次/min，治療電壓為12.5 kV。

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組透視時間、沖擊波次數(shù)，評估兩組治療情況(首次排尿排石率、2周結(jié)石排凈率、4周結(jié)石排凈率、二次ESWL率)，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組透視時間、沖擊波次數(shù)對比：觀察組較對照組透視時間短(P<0.05)、沖擊波次數(shù)少(P<0.05)，如表2所示。

組別例數(shù)透視時間(s)沖擊波次數(shù)(次)觀察組15050.98±5.61①2 284.89±319.43①對照組15070.99±7.203 165.90±344.17t值26.8522.979 2P值0.0000.000

注：與對照組對比，①P<0.05

2.2兩組治療情況對比：觀察組較對照組首次排尿與排石率、2周結(jié)石排凈率均高(P<0.05)，4周結(jié)石排凈率低(P<0.05)，兩組二次ESWL率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。在治療過程中，觀察組明顯比對比組碎石效果顯著。

表3兩組治療情況對比[例(%)]

組別例數(shù)首次排尿排石2周結(jié)石排凈4周結(jié)石排凈二次ESWL觀察組150134(89.33)117(78.00)9(6.00)21(14.00)對照組15085(56.67)70(46.67)22(14.67)43(28.67)χ2值40.6531.3626.08011.414P值0.0000.0000.0140.001

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比：兩組發(fā)熱率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在治療過程普遍出現(xiàn)臀部疼痛和血尿，而對照組治療過程中較少出現(xiàn)疼痛和血尿，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表4所示。

表4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]

組別例數(shù)發(fā)熱疼痛血尿觀察組15010(6.67)120(80.00)100(66.67)對照組15012(8.00)10(6.67)50(33.33)χ2值0.196164.25333.333P值0.6580.0000.000

3 討論

組織損傷和結(jié)石排凈率是評估泌尿系結(jié)石治療方法應(yīng)用價值的主要指標(biāo)，在組織損傷方面，ESWL與近年來興起的輸尿管軟鏡碎石術(shù)相比具有安全、無創(chuàng)等優(yōu)勢，且目前沒有證據(jù)表明ESWL可能導(dǎo)致慢性腎功能損害[5]。在結(jié)石排凈率方面，各種方法均不能達到100%結(jié)石排凈率，但ESWL較便捷有效，因此ESWL仍是泌尿系結(jié)石一線療法。但目前對于不同體位ESWL碎石效果仍存在較多爭議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在透視時間、沖擊波次數(shù)方面指標(biāo)水平均低于對照組，說明仰臥位行ESWL碎石有利于改善患者治療體驗，減少組織損傷?？紤]與俯臥位患者胸腔、恥骨等受壓迫有關(guān)，患者在不舒適體位下移動較多，增加定位和碎石難度。而仰臥位患者身體更為放松，利于患者配合治療，故透視時間短。ESWL碎石主要在于張力和剪切力、破裂和剝落、空化效應(yīng)等多種機制共同作用的結(jié)果，沖擊波傳導(dǎo)路徑上的氣體會導(dǎo)致碎石能量發(fā)生不同程度的衰減，多數(shù)學(xué)者認為ESWL治療時應(yīng)避開空腔臟器，這能有效提高碎石效率[6]。仰臥位行ESWL，通過坐骨大孔軟組織可將沖擊波有效傳遞避開下腹部腸腔氣體對沖擊波能量的影響，加之定位準(zhǔn)確，故觀察組患者沖擊波次數(shù)更少而且碎石效果更明顯。

本組資料結(jié)果顯示，兩組行二次ESWL率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組首次排尿排石率及2周結(jié)石排凈率均高于對照組，這說明仰臥位能明顯提高ESWL治療效果。仰臥位行ESWL時，震源來自人體后下方，對于部分身體肥胖、腹部脂肪過厚的患者具有更多積極意義，能減少對碎石能量的耗損程度。既往有研究發(fā)現(xiàn)，ESWL治療輸尿管下段結(jié)石時，沖擊次數(shù)越多，并發(fā)癥發(fā)生的概率越高[7]。雖然本研究中兩組發(fā)熱、疼痛、血尿發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但調(diào)整反射體沖擊方向(向下肢方向略傾斜15°)亦可適當(dāng)暫停沖擊，使癥狀減輕再繼續(xù)治療，術(shù)后停止沖擊后疼痛即消失。而術(shù)后患者出現(xiàn)淡紅色血尿，其后多喝水能自行消失。

綜上所述，仰臥位ESWL能減少透視時間、降低沖擊波次數(shù)，雖有疼痛及血尿不良反應(yīng)發(fā)生但在碎石效果上相對俯臥位有明顯提高，所以說采取仰臥位經(jīng)坐骨大孔入路是作為 ESWL 治療輸尿管下段結(jié)石的最佳治療體位。

4 參考文獻

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[2] 伏 旭,岳中瑾.如何提高體外沖擊波碎石的成功率[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(5):364.

[3] 陶衛(wèi)琦.不同臥位體外沖擊波碎石治療輸尿管下段結(jié)石584 例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，19(2)：236.

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[7] 鐘小明,程支利,陳智彬.青年男性輸尿管下段結(jié)石行體外沖擊波碎石治療對其精液的影響分析[J].中國性科學(xué),2017,26(1):10.