胡大洋 闞超杰 方能圓

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京210003）

隨著人口老齡化程度逐步加深，失能人群日益龐大，我國對長期照護(hù)的需求不斷增加，建立長期照護(hù)保險制度（以下簡稱長護(hù)保險）顯得十分迫切。

早在2013年9月，國務(wù)院相繼發(fā)布第35號和第40號文件，前者提出開發(fā)適合老年人的保險產(chǎn)品，后者提出開發(fā)長期護(hù)理商業(yè)險。2014年8月，保險“新國十條”提出開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險。2015年，黨的十八屆五中全會進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)”，并寫入“十三五”規(guī)劃中。2016年，人社部出臺《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號），將包括江蘇省南通、蘇州在內(nèi)的15個城市納入長期照護(hù)保險試點(diǎn)城市，正式拉開我國長護(hù)保險制度建設(shè)的序幕。

上述舉措的出臺，說明我國分別從社會保險和商業(yè)保險兩個方面推進(jìn)長期照護(hù)保險體系的建立。

1 長護(hù)保險理論研究現(xiàn)狀

1.1 長護(hù)保險的概念

長期照護(hù)保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供照護(hù)服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU。這是一種主要負(fù)擔(dān)老年人的專業(yè)護(hù)理、家庭護(hù)理及其他相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支出的新型保險產(chǎn)品。其側(cè)重于提供長期照護(hù)保障，有著顯著的產(chǎn)品特點(diǎn)。

1.2 長護(hù)保險的模式

根據(jù)主要籌資來源不同，全球共有三類長期照護(hù)保險制度，一是來源于稅收的福利模式，以奧地利、丹麥和瑞典等國家為代表；二是來源于個人繳費(fèi)的長期照護(hù)商業(yè)保險模式，以美國和法國為代表；三是來源于企業(yè)繳費(fèi)的社會保險模式，以德國、日本、韓國和中國臺灣地區(qū)為代表(趙曼、韓麗，2015）。

關(guān)于中國長護(hù)制度的選擇，國內(nèi)學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識（呂國營、韓麗，2014）。中國長護(hù)制度應(yīng)采取保險模式而非福利模式，也不是商保模式。商保以盈利最大化為目標(biāo)，保費(fèi)相對高昂，覆蓋面較窄。社保不追求經(jīng)濟(jì)效益，無需核保，采取強(qiáng)制參保方式，覆蓋面更廣。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，順從我國已經(jīng)實(shí)施的五大社會保險，長護(hù)保險采用社保模式更符我國實(shí)際。

2 長護(hù)保險與基本醫(yī)療保險的區(qū)別及銜接

兩者都屬于社會保險，都涉及費(fèi)用補(bǔ)償，但有區(qū)別。長護(hù)保險是對參保人因傷殘、慢性病等導(dǎo)致生活無法自理而發(fā)生的生活照料護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?；踞t(yī)療保險補(bǔ)償?shù)氖菂⒈Ｈ说募膊≈委熧M(fèi)用。并且長護(hù)保險是長期、連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)和慢性病管理，以維持和改善機(jī)體功能、提高生命質(zhì)量、維護(hù)生命尊嚴(yán)為目的?？梢姡瑑烧叩臅r限、地點(diǎn)和目標(biāo)均不同。

長護(hù)保險與醫(yī)療保險的銜接有著較好的可行性。首先，隨著社會發(fā)展，人們消費(fèi)能力逐步增強(qiáng)。失能人員照護(hù)服務(wù)的消費(fèi)意識和消費(fèi)需求相應(yīng)提高。其次，人社部門在基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦、管理中已累積了豐富的經(jīng)驗(yàn)。另外，長護(hù)保險的籌資機(jī)制可由個人、單位及政府共同負(fù)擔(dān)，可充分利用個人賬戶的沉淀資金。最后，可充分整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基層醫(yī)院的衛(wèi)生資源，拓展社區(qū)功能，提供失能照護(hù)服務(wù)，逐漸建立以家庭為重點(diǎn)、社區(qū)為依托和專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)為支持的照護(hù)服務(wù)體系。隨著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全科醫(yī)生數(shù)量增加，也為老年照護(hù)服務(wù)提供了人力資源。以江蘇省為例，截至2016年底，全省建成護(hù)理型養(yǎng)老床位15.8萬張，占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位總數(shù)的35.1%；建成老年護(hù)理院98家，為全國最多。

3 江蘇省長護(hù)保險的實(shí)踐探索

3.1 總體概況

江蘇省是開展長護(hù)保險工作最早的地區(qū)之一。南通和蘇州兩市作為國家試點(diǎn)城市，分別于2015年10月和2017年6月出臺文件實(shí)施長護(hù)保險。徐州市于2017年5月出臺《基本照護(hù)保險實(shí)施細(xì)則》《服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》。

以下從五大方面比較分析南通、蘇州、徐州三市的政策設(shè)計。

表1 三市保障人群和統(tǒng)籌層次

表2 三市籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資結(jié)構(gòu)

3.1.1 保障人群和統(tǒng)籌層次

從保障人群來看，南通、蘇州和徐州保障人群類似，都是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險參保人員。從統(tǒng)籌層次來看，蘇州市沒有市區(qū)范圍的限制（見表1）。

3.1.2 籌資標(biāo)準(zhǔn)和構(gòu)成

三市的籌資方式相同，均由個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和醫(yī)保統(tǒng)籌基金組成。籌資標(biāo)準(zhǔn)大體為居民人均可支配收入的0.3%~0.35%（見表2）。

3.1.3 保障內(nèi)容

三個城市的保障內(nèi)容類似，均將長期照護(hù)保險與醫(yī)療、工傷、生育等社會保險加以區(qū)分，與其它社會保險有明確的責(zé)任界限（見表3）。

3.1.4 付費(fèi)方式、待遇水平

南通市按床日定額支付，不同的機(jī)構(gòu)待遇水平不同；蘇州市按床日包干管理，按評估等級、護(hù)理服務(wù)形式來確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；徐州市明確各“服務(wù)包”的項(xiàng)目清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范及基金支付標(biāo)準(zhǔn)（見表4）。

表3 三市保障內(nèi)容（包括待遇享受條件、排除標(biāo)準(zhǔn)）

表4 三市付費(fèi)方式和待遇水平、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

3.1.5人員的資格條件、認(rèn)定程序

南通參照Barthel量表將失能人員分為重度（40分以下）、中度（40-50分），采取預(yù)先篩選模式。徐州依據(jù)《老年人能力評估》為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請材料，進(jìn)行材料審核，由2名以上（含2名）專家進(jìn)行現(xiàn)場鑒定、走訪調(diào)查，60日內(nèi)作出鑒定結(jié)論，公示7天，若有異議，可進(jìn)行復(fù)核鑒定。兩市評價主體均為勞動能力鑒定相關(guān)機(jī)構(gòu)。

3.2 南通的特點(diǎn)與優(yōu)勢

南通市作為江蘇省最早試點(diǎn)長護(hù)保險的城市，經(jīng)過兩年多的實(shí)踐，積累了許多經(jīng)驗(yàn)、形成了很多優(yōu)勢，其模式值得進(jìn)一步研究。

3.2.1 獨(dú)立險種設(shè)計

長期照護(hù)保險制度設(shè)計的定位在于建立新的獨(dú)立的社會保險制度，解決失能人員的長期照護(hù)，以提高其生活質(zhì)量為目的。長護(hù)保險管理和運(yùn)行機(jī)制運(yùn)用醫(yī)療保險的現(xiàn)有框架，但并不依附于基本醫(yī)療保險，與基本醫(yī)保相對獨(dú)立、相互銜接。

3.2.2 全民保障覆蓋

全民覆蓋主要體現(xiàn)在三個方面。（1）參保對象的全覆蓋：參加職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保者；（2）城鄉(xiāng)一體化推進(jìn)：南通2010年已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的一體化，長護(hù)保險仍然堅持這項(xiàng)原則；（3）重度失能人員全覆蓋：重度失能人員為優(yōu)先保障對象。

3.2.3 多元籌資渠道

籌資堅持政府責(zé)任和社會統(tǒng)籌共濟(jì)，但也強(qiáng)調(diào)個人的社會責(zé)任，關(guān)注基金的可持續(xù)發(fā)展。基金主要來源于政府補(bǔ)助、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人繳納和福利公益金四部分。

3.2.4 多樣服務(wù)內(nèi)容

既包括醫(yī)療護(hù)理和生活照料等實(shí)物支付，也包括以現(xiàn)金支付鼓勵居家護(hù)理，鼓勵親情互助。

3.2.5 標(biāo)準(zhǔn)化的支付待遇，定額化的結(jié)算方式

（1）低起點(diǎn)，逐步推進(jìn)。按照現(xiàn)行規(guī)定，協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)按每人每天36元，協(xié)議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按每人每天25元，協(xié)議機(jī)構(gòu)居家按每人每月1200元。對于符合條件的保障對象來說，從三種服務(wù)方式中任選一種，符合照護(hù)保險低點(diǎn)低、逐步推進(jìn)的實(shí)施原則。

（2）滿足多樣化需求，結(jié)算方式簡單易行。根據(jù)南通市老年人口特點(diǎn)，提供多種形式的照護(hù)服務(wù)，既包括醫(yī)療護(hù)理和生活照料等實(shí)物給付，也鼓勵親友互助，推動居家護(hù)理方式，也有現(xiàn)金給付方式。采用按床日定額結(jié)算，這種方式便于控制風(fēng)險。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，由于基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)用材料目錄內(nèi)產(chǎn)品種類繁多，稽核難度大，不利于風(fēng)險控制，采用按床日定額支付，操作簡便。

(3)政策認(rèn)知度高，具有可持續(xù)性。按項(xiàng)目付費(fèi)方式，老百姓難以知道哪些項(xiàng)目是合理的，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。按床日定額結(jié)算，每天的費(fèi)用固定，避免了其它不合理的消費(fèi)，容易控制入住機(jī)構(gòu)的總預(yù)算，政策認(rèn)知度高，可增加保險續(xù)費(fèi)的依從性和利用的可持續(xù)性。

3.2.6 社會化經(jīng)辦管理

政府通過購買服務(wù)方式引入第三方參與經(jīng)辦服務(wù)，探索委托有資質(zhì)的第三方參與經(jīng)辦，提高基金使用效率和工作效能。應(yīng)該實(shí)行“運(yùn)行風(fēng)險共擔(dān)，保險事務(wù)共辦，管理費(fèi)率固定，年度考核退出”的第三方經(jīng)辦模式，加強(qiáng)對第三方經(jīng)辦的管理、建立評定審核機(jī)制，監(jiān)督各環(huán)節(jié)，確?；鸢踩?。

3.3 推廣南通模式可能遇到的問題

3.3.1 各地區(qū)缺少科學(xué)可操作的等級評估標(biāo)準(zhǔn)

目前各地失能（失智）等級評定標(biāo)準(zhǔn)、相應(yīng)的護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)、相應(yīng)的長護(hù)保險支付標(biāo)準(zhǔn)等均不統(tǒng)一，不利于各地長護(hù)保險的實(shí)施。

3.3.2 嚴(yán)重缺少專業(yè)的護(hù)理人員

以南京為例，2014年南京常住人口800多萬，護(hù)士只有2萬多人，許多醫(yī)院護(hù)士臨床工作壓力已經(jīng)非常大，很難再有精力上門為老人服務(wù)。根據(jù)最近一次對淮安、常州、鹽城、南京、南通、徐州、泰州、蘇州、宿遷9個城市的11家開展長期照護(hù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院（護(hù)理院）的數(shù)據(jù)調(diào)查，護(hù)理人員平均年齡54歲，最大的72歲，50%以上是小學(xué)以下文化程度，最高工資為4200元，最低工資為1300元，大部分沒有經(jīng)過專門的培訓(xùn)，而且護(hù)理人員流動性較大。

3.3.3 部分地方財政困難，又抵制長護(hù)保險，積極性不高

各地區(qū)長護(hù)資金來源不同，但明確政府責(zé)任，加大政府投入是必不可少的。同時在一些地區(qū)醫(yī)保基金收不抵支也將影響長護(hù)保險的推廣實(shí)施。

3.3.4 試點(diǎn)地區(qū)都是全民參保，受益面小，制度的可持續(xù)性差

就當(dāng)前試點(diǎn)情況來看，長護(hù)保險采取的是社會保險的做法，全面參保籌集基金。但長護(hù)保險目前主要的保障對象是失能人員，因此受益人的比例很低，并不能滿足眾多的需求，政策的可持續(xù)性值得探究。

4 政策建議

4.1 建立獨(dú)立的社會保險險種

長護(hù)保險跟其他保險相比有著獨(dú)特的體系、框架和機(jī)制，因此不能完全用醫(yī)保的思維來研究長護(hù)保險問題。長護(hù)保險依從于醫(yī)療保險，但又必須有相對的獨(dú)立性，需要建立具有中國特色的長護(hù)保險理論體系框架，建設(shè)獨(dú)立的長護(hù)保險制度。

4.2 堅持多渠道籌資機(jī)制

穩(wěn)定的籌資機(jī)制是長護(hù)保險制度的生命，是社保責(zé)任體系的重要構(gòu)架內(nèi)容。政府責(zé)任是長護(hù)保險制度長期可持續(xù)健康運(yùn)行的基礎(chǔ)，但也要重視個人和家庭的責(zé)任，每一個人都必須為自己的健康承擔(dān)責(zé)任。

4.3 抓緊建立標(biāo)準(zhǔn)體系

標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)是長護(hù)保險制度的重要支撐，包括失能（失智）等級評定標(biāo)準(zhǔn)、相應(yīng)的護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)、長護(hù)保險支付標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)失能等級，將護(hù)理等級進(jìn)一步細(xì)分，使服務(wù)更精準(zhǔn)，支付更合理。標(biāo)準(zhǔn)的制定不能一蹴而就，可以先將國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)中國化，然后在實(shí)行過程中根據(jù)各地特點(diǎn)逐步完善。

4.4 引入市場競爭機(jī)制

長護(hù)保險引入商保，僅讓其參與經(jīng)辦是不夠的，要通過市場引導(dǎo)形成一個多元的、具有競爭性的服務(wù)體系。放開對營利性護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商的市場準(zhǔn)入限制，鼓勵服務(wù)提供商之間市場化競爭，開展談判，努力實(shí)現(xiàn)控制基金預(yù)算的目的。

4.5 加快建立法律制度

從德國和日本長護(hù)保險的發(fā)展歷史來看，實(shí)施長護(hù)保險都是基于相應(yīng)的法律條款。因此，加快長護(hù)保險立法工作，以法律的形式將政策依據(jù)確定下來，有助于長護(hù)保險制度建設(shè)和穩(wěn)步運(yùn)行。

[1]張昀.日本長期護(hù)理保險制度及其借鑒研究[D].吉林大學(xué),2016.

[2]趙曼,韓麗.長期護(hù)理保險制度的選擇:一個研究綜述[J].中國人口科學(xué),2015(01):97-105.