耿英杰

膿毒癥（sepsis）是各種致病微生物及其毒素侵入血液或組織引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，大量細(xì)胞因子﹑炎癥介質(zhì)及凝血因子參與，涉及炎癥失控﹑凝血功能障礙﹑免疫功能紊亂﹑神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)等問(wèn)題。早期正確評(píng)價(jià)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸是治療的關(guān)鍵。APACHEⅡ是目前ICU應(yīng)用廣泛的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但需要對(duì)較多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和計(jì)算。本研究通過(guò)對(duì)膿毒癥患者入院24小時(shí)內(nèi)血清膽堿酯酶（CHE）的水平的測(cè)定，分析其與APACHEⅡ評(píng)分及預(yù)后的相關(guān)性，探討血清膽堿酯酶的測(cè)定對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—12月收治的膿毒癥患者50例，年齡27～82歲，平均（64.22±15.5）歲，男性33例，女17例；其中，肺部感染31例，腹腔感染11例，泌尿系感染8例；按照入院24小時(shí)內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分不同分為2組，其中≤20分為A組，≥21分為B組。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議通過(guò)的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。全組病例細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均獲得陽(yáng)性結(jié)果。

1.3 檢測(cè)方法

所有患者入院24小時(shí)內(nèi)抽取靜脈血，應(yīng)用羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化儀進(jìn)行膽堿酯酶檢測(cè)，方法采用丁酰巰基膽堿速率法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩變量間相關(guān)性分析采用Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽堿酯酶水平

全組病例存活42例（存活組），死亡8例（死亡組）。A組膽堿酯酶水平較B組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。死亡組8例全部分布在B組，膽堿酯酶水平較存活組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 不同APACHEⅡ評(píng)分膿毒癥患者CHE水平比較

表2 存活組和死亡組膿毒癥患者CHE水平比較

2.2 APACHEⅡ評(píng)分與堿酯酶水平的關(guān)系

膿毒癥患者血清膽堿酯酶水平與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.444，P＜0.05）。

3 討論

膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）是一類(lèi)糖蛋白，以多種同工酶形式存在于體內(nèi)。膽堿酯酶的最初研究是用來(lái)評(píng)估有機(jī)磷中毒的程度，后來(lái)用于實(shí)質(zhì)性肝臟病變，如慢性肝炎﹑肝硬化﹑肝癌等的診斷﹑治療和預(yù)后[1-2]。近年，大量研究發(fā)現(xiàn)：膿毒癥患者血清膽堿酯酶水平與疾病嚴(yán)重程度有著良好的相關(guān)性[3-6]。本組研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者中，膽堿酯酶的水平與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。病情越重，器官功能受損程度越重，膽堿酯酶水平越低?？紤]可能和下列因素有關(guān)：（1）合成減少。膽堿酯酶主要是由肝細(xì)胞合成的水解酶，敏感且特異性的反映肝臟的合成功能。膿毒癥患者不同程度單獨(dú)或合并存在感染﹑缺氧﹑二氧化碳潴留﹑休克等因素，導(dǎo)致肝臟功能不全；缺氧﹑二氧化碳潴留易導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓力升高，右心后負(fù)荷增加，同時(shí)膿毒癥出現(xiàn)心肌抑制，心肌收縮力下降，導(dǎo)致右心功能不全，肝臟淤血﹑肝功能受損；另外，胃腸功能減弱，吸收合成減少，分解破壞增加。這些因素均不同程度影響膽堿酯酶合成。（2）消耗增加。膽堿酯酶在血漿中的半衰期為11天，因此，在感染引起的急性炎癥反應(yīng)中，膽堿酯酶水平更取決于產(chǎn)生/消耗比。膿毒癥患者中，感染等因素導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過(guò)度炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，膽堿酯酶滲漏至組織間隙，其消耗速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于合成速度，這是早期即出現(xiàn)膽堿酯酶水平快速下降的主要原因。另外，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，高分解代謝，加之早期液體復(fù)蘇，血液稀釋?zhuān)斐赡憠A酯酶水平下降。（3）功能抑制。大量研究表明，機(jī)體在全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)下存在一種“膽堿能抗炎通路”[7-8]。其參與了體內(nèi)迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)乙酰膽堿與免疫系統(tǒng)的相互作用，起到抗炎作用。重癥肺炎患者機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)，迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿增加，可調(diào)節(jié)炎癥因子的合成，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)。此過(guò)程伴有膽堿酯酶合成減少，分解消耗增多，功能抑制。“膽堿能抗炎通路”作為機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)能對(duì)抗炎癥反應(yīng)，是機(jī)體神經(jīng)體液免疫調(diào)節(jié)的結(jié)果。

綜上所述，膿毒癥患者血清膽堿酯酶水平下降明顯，其值越低，病情越重，死亡率越高。血清膽堿酯酶作為單一指標(biāo)，檢測(cè)方法簡(jiǎn)單﹑費(fèi)用低，在膿毒癥患者病情判斷及預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。通過(guò)“膽堿能抗炎通路”可能有助于膿毒癥的治療[9-10]，其作用機(jī)制及臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。

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