范造鋒 高瑞格 張洋洋

（河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦三科 洛陽 471000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是以無痛性陰道出血為主要特征的異位妊娠，發(fā)病率約占異位妊娠的6.1%，若未及時得到有效治療，可導(dǎo)致子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[1]。子宮動脈栓塞術(shù)為臨床治療CSP常用術(shù)式，止血效果較佳，但易引發(fā)卵巢功能減退等并發(fā)癥，不利于預(yù)后康復(fù)。有學(xué)者指出[2]，子宮動脈阻斷術(shù)可通過阻斷子宮動脈主干，減少瘢痕處血液供給，從而降低病灶切除時出血量，在CSP手術(shù)中具有較高應(yīng)用價值。戴碎平等[3]研究指出，采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病，效果顯著，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時長，改善患者術(shù)后月經(jīng)情況。但在CSP治療中效果如何，臨床鮮有報道。本研究旨在探討腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合CSP病灶清除術(shù)在CSP患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2017年4月洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心收治的77例CSP患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組38例和觀察組39例。對照組年齡24～42歲，平均年齡（36.70±5.11）歲；孕周 7～10周，平均孕周（8.20±1.13）周。觀察組年齡 23～43歲，平均年齡（37.80±4.20）歲；孕周 7～11 周，平均孕周（8.60±1.05）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合CSP病灶清除術(shù)治療。先行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)，再行CSP病灶清除術(shù)。（1）腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)：患者取膀胱截石位，頭低臀高30°，全麻，常規(guī)消毒鋪巾；采用四孔法于腹壁打孔，置入腹腔鏡，觀察子宮、盆腔及子宮附件等情況；經(jīng)陰道放置舉宮器以操縱子宮，將左側(cè)子宮擺向右側(cè)，右側(cè)子宮擺向左側(cè)，觀察輸尿管走行；于宮底韌帶外上約2 cm處切開闊韌帶后葉，充分顯露兩側(cè)子宮動脈；游離子宮動脈主干，以10號絲線臨時結(jié)扎子宮動脈，阻斷血流，鏡下觀察宮體顏色轉(zhuǎn)為紫紅色提示子宮動脈阻斷成功。（2）CSP病灶清除術(shù)：打開膀胱反折腹膜，于腹腔鏡直視下吸宮術(shù)，待包塊縮小后行CSP病灶清除術(shù)，必要時多點注射甲氨蝶呤50 mg。

1.2.2 對照組 行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療。先行子宮動脈栓塞術(shù)：患者取平臥位，局麻，常規(guī)消毒鋪巾，行右側(cè)股動脈穿刺，將動脈鞘（5F）置入對側(cè)髂內(nèi)動脈，使用超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)髂內(nèi)動脈，進行子宮動脈造影，觀察病灶血供及子宮動脈、其他動脈有無動靜脈瘺、有無潛在交通支；將微導(dǎo)管分別超選擇至雙側(cè)子宮動脈，以明膠海綿（350～360 μm）栓塞子宮動脈分支及主干，再次進行子宮動脈造影，顯示雙側(cè)子宮動脈閉塞、子宮動脈末梢及分支未顯影而主干顯影，表明栓塞成功；拔除導(dǎo)鞘管后，進行局部加壓包扎。術(shù)后1 d行B超下清宮術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間及住院時間。（2）所有患者均分別于手術(shù)前后抽取空腹靜脈血4 ml，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，采用微粒子化學(xué)發(fā)光法測定血清孕酮（P），采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。比較兩組手術(shù)前后血清P、β-HCG水平。（3）統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間及住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組手術(shù)前后血清P、β-HCG水平比較 術(shù)前，兩組血清P、β-HCG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后，觀察組血清 P、β-HCG 水平均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清P、β-HCG水平比較（x±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

有學(xué)者指出[4]，瘢痕處子宮漿肌層血流豐富、厚度較薄、血清中β-HCG及P水平較高的CSP患者，出血風(fēng)險較大，若未經(jīng)預(yù)處理貿(mào)然實施手術(shù)，極有可能引發(fā)大出血，增加治療難度，不利于患者術(shù)后機體功能恢復(fù)。研究顯示[5]，血管豐富且血清β-HCG水平較高的CSP患者行子宮動脈栓塞術(shù)治療，可顯著降低大出血風(fēng)險，安全性高，但其需在數(shù)字減影血管造影下實施，操作難度大，易造成單側(cè)栓塞或栓塞不全，手術(shù)成功率不高，存在一定局限性。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)是阻斷子宮血流、控制術(shù)中出血的一種微創(chuàng)手術(shù)，安全性高，可通過阻斷患者雙側(cè)子宮動脈，使子宮處于缺血狀態(tài)，保證清宮或修補子宮過程中的安全，避免大出血的發(fā)生。且子宮動脈阻斷術(shù)時子宮動脈所發(fā)出的各級分支血管網(wǎng)保持完好，側(cè)支循環(huán)開放后血管網(wǎng)進行再灌注后，可快速恢復(fù)子宮內(nèi)膜及卵巢血供，維持子宮及卵巢生理功能，有助于術(shù)后康復(fù)[6～8]。此外，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)與CSP病灶清除術(shù)，能夠在切除瘢痕處妊娠組織的同時去除原剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合缺陷，有助于子宮局部解剖的復(fù)位及生理功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)前，兩組血清 P、β-HCG 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組血清P、β-HCG水平均低于對照組（P＜0.05）。說明CSP患者行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)聯(lián)合CSP病灶清除術(shù)，可有效降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮及住院時間，降低血清P、β-HCG水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2]曲麗霞,權(quán)麗麗,韋貞汁.腹腔鏡下子宮動脈阻斷及子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)在外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].中華實用診斷與治療雜志,2016,30(10):1012-1013

[3]戴碎平,曾清芳,盧昆林.腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除術(shù)在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥,2016,18(1):77-79

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