豆凱

（河南省商丘市中心醫(yī)院功能科 商丘 476000）

甲狀腺癌（TC）是人體最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，多數(shù)為乳頭狀腺癌，均由甲狀腺結節(jié)（TN）發(fā)展而來。由于TC通常具有一定的隱匿性，因而診斷TN的良惡性對預后極為重要。目前，臨床最常用的診斷方法仍是彩超（CDU）影像分析，由于其具備無創(chuàng)、簡便、成本低廉等特點，可為臨床提供較為豐富的診斷信息，備受醫(yī)師及患者的青睞，但惡性TN僅靠不規(guī)則形態(tài)及毛糙邊緣等影像外觀進行區(qū)分，不僅征象非典型化與多樣化趨勢明顯，且極易受到儀器及操作者的影響，為準確診斷帶來了一定的難度。近年來，新出現(xiàn)的超聲彈性成像（UE）側重于檢測目標組織硬度分布情況，已在乳腺、前列腺和血管壁等的淺表性病變診斷中得到了廣泛應用[1]。本研究旨在探討應用CDU聯(lián)合UE診斷良惡性TN的價值?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月在我院就診的144例TN患者作為研究對象，其中男性41例，女性103例；年齡22～64歲，平均年齡（46.82±12.74）歲；病程3個月～9年，平均病程（5.11±3.78）年。

1.2 納入標準 臨床表現(xiàn)及血清學指標符合《甲狀腺疾病外科學》中TN相關診斷標準者[2]；年齡18～65歲者；愿意同時接受CDU、UE和病理檢查者。

1.3 排除標準 臨床資料不全者；不愿接受甲狀腺細針穿刺（FNA）病理檢查者；頸部解剖結構畸形或TN位于峽部者；合并其他類型癌癥者。

1.4 方法 患者取仰臥位，墊高肩部并拉伸頸部使甲狀腺充分暴露；采用SC2000型彩色多普勒超聲成像診斷儀（美國西門子公司）依次進行CDU和UE檢查。先通過常規(guī)超聲成像進行多切面觀察（探頭頻率設置為5～15 MHz），分別選取清晰度和TN直徑最大的二維切面圖像，記錄TN的位置、形態(tài)、縱橫比、回聲、內部結構、聲暈、鈣化和血流狀態(tài)等信息。切換彈性超聲成像模式，設置灰階超聲圖像與彈性超聲圖像同屏顯示，囑咐患者進行平穩(wěn)呼吸，以超聲探頭輕觸甲狀腺外皮膚，避開血管或骨骼，移動至興趣區(qū)域，令取樣框顯示完整的最大TN切面；通過探頭在垂直于皮膚表面的方向有節(jié)律的輕壓皮膚（壓力數(shù)值維持在3～4，輕壓頻率為1～2 Hz），觀察到多個壓力波穩(wěn)定后，凍結圖像并保存，選取最清晰的波峰處圖像進行TN硬度分布分析。以上所得檢查結果均由2位資深主治醫(yī)師采取雙盲法進行分析。

1.5 觀察指標及評估標準

1.5.1 觀察指標 以FNA病理學檢查結果作為“金標準”，比較CDU、UE和CDU聯(lián)合UE的檢查結果的準確率。

1.5.2 CDU檢查結果評估標準 整理影像資料，對以下項目進行評估：（1）TN 邊緣規(guī)整；（2）TN 縱橫比＜1；（3）囊結構但呈高回聲；（4）條索狀或環(huán)狀血流信號。滿足以上條件≥3條者判定為良性TN，反之判定為惡性TN。

1.5.3 UE檢查結果評估標準 整理影像資料，根據(jù)不同顏色區(qū)分，對高硬度面積進行統(tǒng)計：高硬度面積≥灶區(qū)面積的90%者判定為惡性TN，反之判定為良性TN。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 FNA病理學檢查結果 144例患者經(jīng)FNA病理學檢查共檢出236枚TN，其中良性TN 130枚（55.08%），惡性TN 106枚（44.92%）。

2.2 CDU、UE和CDU聯(lián)合UE與FNA病理檢查結果比較 見表1～表3。

表1 CDU與FNA病理檢查結果比較（枚）

表2 UE與FNA病理檢查結果比較（枚）

表3 CDU聯(lián)合UE與FNA病理檢查結果比較（枚）

2.3 各檢查結果的診斷準確率比較 CDU、UE和CDU聯(lián)合UE對良惡性TN鑒別診斷的準確率分別為86.02%、84.32%和95.34%；CDU聯(lián)合UE對良性TN、惡性TN及總體鑒別的診斷準確率均明顯高于單獨UE或單獨CDU檢查，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；而單獨UE與單獨CDU的診斷準確率相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表4。

表4 各檢查結果診斷準確率比較（%）

3 討論

雖然TC的發(fā)病率較低，且受到所處部位淋巴及血管分布的限制，轉移難度較大，惡性程度相對易于控制，但仍可對患者的遠期生存率造成較大的負面影響[3～4]，所以采取有效的預防措施至關重要。惡性TN是TC的主要演變方向，也是近乎所有甲狀腺疾病的發(fā)展趨勢，因此進行有效的診斷，辨別TN的良惡性，是避免甲狀腺癌變的關鍵所在。

FNA病理學檢查是鑒別TN良惡性的最可靠手段，但檢查過程中需要進行侵入性操作，患者檢查后會出現(xiàn)疼痛或出血，雖然癥狀能于數(shù)天后完全消失，但隨著人們診療要求的提高，部分患者已不愿接受FNA病理學檢查。隨著聲脈沖對組織形變位移追蹤感應技術的不斷成熟，它已成為判斷腫瘤良惡性的重要輔助途徑，該技術是用短暫高能的聲波脈沖施加于腫瘤興趣區(qū)域，在其垂直方向產(chǎn)生剪切波，診斷儀捕獲信號后呈現(xiàn)出不同顏色的影像。CDU不僅無創(chuàng)、無輻射、檢查費用低，且可通過影像得到TN的外觀縱橫比、內外結構和血流情況等對診斷有輔助意義的信息，因此目前多數(shù)醫(yī)院主要采用CDU辨別TN的良惡性。本研究結果顯示，CDU對良性TN的診斷準確率可達90.00%，而對惡性TN的診斷準確率僅有81.13%，這表明CDU在診斷惡性TN方面尚有一定的缺陷。據(jù)相關文獻報道，同一患者很可能出現(xiàn)不同病質的TN，CDU檢查時則可能會受到特異度及靈敏度的限制，顯示出重疊或模糊的影像[5]，加之濾泡狀與髓樣甲狀腺癌與常見的乳頭狀癌不同，其濾泡結構或腫瘤胞質分布較廣，質地相對偏軟，這增加了影像分析及診斷的難度，可能導致部分漏診或誤診的情況。

有病理研究顯示，正常的甲狀腺濾泡組織硬度較低，而在TN的形成與惡化過程中，均伴隨纖維血管質中的鈣化小體堆積[6]，使惡性TN的硬度明顯增大。既往臨床主要采用觸診的方式對TN的硬度進行檢查，但由于主觀因素影響較大，不具備定性診斷的條件。本研究中，UE對良性TN的診斷準確率為91.54%，對惡性TN的診斷準確率僅有75.47%，而CDU聯(lián)合UE可獲得較單獨采用任一方式檢查更高的準確率，說明UE是CDU鑒別TN良惡性的有效補充手段。武秀蘭等[7]得到了與本研究結果相似的結論，認為UE的診斷準確率與醫(yī)師的經(jīng)驗及操作手法息息相關，彈性顏色分布取決于外部探頭施加力度的大小，且影像分析者對顏色判斷存在個體差異，單獨采用時極易發(fā)生誤診，尤其當TN發(fā)生部位靠近頸動脈周圍時，受到脈搏的影響更嚴重，因此，結合其他診斷方式可獲得更高的診斷準確率。

綜上所述，CDU聯(lián)合UE診斷可通過擴充影像資料彌補單一診斷方式的缺陷，有利于提高TN的良惡性診斷準確率，為臨床診治工作提供指導性的依據(jù)。

[1]熱依拉·阿木提,娜迪熱·鐵列吾汗.超聲彈性成像技術診斷乳腺疾病的研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(2):105-106

[2]房林,陳磊,黃毅祥.甲狀腺疾病外科學[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2015.17-26

[3]方芹,何云,楊紅,等.常規(guī)超聲結合實時超聲彈性成像在甲狀腺結節(jié)診斷中的應用[J].廣西醫(yī)科大學學報,2015,32(6):921-923

[4]張秋生,田麗麗,張坤.實時超聲彈性成像配合常規(guī)超聲在甲狀腺結節(jié)鑒別診斷中的應用價值[J].中國醫(yī)師雜志,2017,19(2):287-289

[5]薛杰,曹小麗,姜宏,等.甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)聯(lián)合超聲彈性成像對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2015,23(5):351-355

[6]烏蘭,石燕清,王紅春,等.常規(guī)超聲、超聲彈性成像在甲狀腺結節(jié)性質鑒別中的應用價值[J].山東醫(yī)藥,2016,56(28):96-97

[7]武秀蘭,張曦,張連花,等.常規(guī)超聲聯(lián)合實時超聲彈性成像對單發(fā)甲狀腺小結節(jié)良惡性的診斷價值[J].中國全科醫(yī)學,2016,19(B12):371-373