王紹謙

（河南省開封市第二人民醫(yī)院急診科 開封 475000）

重癥對(duì)沖性顱腦損傷是由外部暴力作用于頭部產(chǎn)生，是顱腦外傷中最危重的一種類型，病情復(fù)雜，常合并挫裂傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫，甚至引發(fā)腦疝，致死率和致殘率極高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。降低顱內(nèi)壓是目前臨床治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷的關(guān)鍵。單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷的常用術(shù)式，具有良好的臨床效果，但仍有部分患者預(yù)后情況不盡理想[2]。本研究采用雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年9月我院收治的重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者82例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各41例。實(shí)驗(yàn)組男25例，女 16例；年齡 20～59歲，平均年齡（41.38±7.64）歲；致傷原因：交通事故傷20例，暴力擊打傷10例，高處墜落傷8例，其他3例。對(duì)照組男23例，女 18例；年齡 19～58歲，平均年齡（41.57±7.26）歲；致傷原因：交通事故傷19例，暴力擊打傷9例，高處墜落傷9例，其他4例。兩組致傷原因、年齡、性別等一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為重癥對(duì)沖性顱腦損傷；均接受手術(shù)治療；患者及其家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；惡性腫瘤患者；不符合手術(shù)指征者；無(wú)法配合完成研究者。

1.3 方法 所有患者入院后均予以術(shù)前評(píng)估，完成術(shù)前檢查及處理。對(duì)照組行單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)治療?；颊呷☆^高腳底位，行氣管插管全麻，骨窗范圍控制在12 cm×12 cm，快速降低患者顱內(nèi)壓并清除顱內(nèi)血腫及壞死組織。實(shí)驗(yàn)組行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療。體位及麻醉方式同對(duì)照組，選擇顱內(nèi)壓較高側(cè)開始骨瓣減壓，自顴弓上耳屏至頂部正中線作切口，沿正中線延伸至患者額部發(fā)際，骨窗前抵額極，后至乳突，骨窗范圍控制在12 cm×10 cm～14 cm×12 cm；骨瓣盡量咬至顱中窩底，顱骨頂部保留4～5 cm骨橋，徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死組織，減張縫合硬腦膜；同法去除對(duì)側(cè)骨瓣，對(duì)側(cè)骨瓣大小可根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成，術(shù)后均給予降壓、利尿、降糖、維持水電解質(zhì)平衡、脫水藥物治療，針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間昏迷者行亞低溫治療，必要時(shí)可切開氣管保證通氣順暢。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組臨床療效。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓變化。（3）采用格拉斯哥預(yù)后（GCS）量表評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的情況，得分越高預(yù)后越好。（4）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）恢復(fù)良好：顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，可正常生活；（2）輕度殘疾：顱內(nèi)壓較穩(wěn)定，有殘疾，但可獨(dú)立生活；（3）重度殘疾：肢體功能重度障礙，生活不能自理；（4）植物生存：僅有睜眼等最小反應(yīng)；（5）死亡?？傆行?（恢復(fù)良好+輕度殘疾）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較 術(shù)前，兩組患者顱內(nèi)壓比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05；術(shù)后 1、3、7 d，實(shí)驗(yàn)組顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較（mm Hg，x±s）

2.3 兩組手術(shù)前后GCS評(píng)分比較 術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組GCS 評(píng)分為（4.82±0.68）分，對(duì)照組為（4.86±0.75）分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=0.253，P=0.801；術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組 GCS評(píng)分（10.43±1.64）分，明顯高于對(duì)照組（7.18±1.47）分，t=9.449，P=0.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

對(duì)沖性顱腦損傷常以多種顱腦損傷形式并存，臨床尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，多根據(jù)血腫部位、損傷程度以降顱內(nèi)壓、清除血腫、緊急搶救為原則行手術(shù)治療。傳統(tǒng)單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)能夠迅速清除顱內(nèi)血腫、控制顱內(nèi)壓，但術(shù)中易出現(xiàn)急性腦膨出，且降壓效果不足，致使患者腦組織長(zhǎng)時(shí)間處于受壓狀態(tài)，加大了腦疝風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[4]。雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)為改良后的開顱減壓術(shù)，可根據(jù)患者腦組織兩側(cè)的實(shí)際受壓、損傷和水腫情況，選擇單側(cè)行大骨瓣減壓或小骨瓣減壓，有效避免腦中位線偏移，盡量消除腦組組兩側(cè)的顱內(nèi)壓差值，改善腦干受壓程度[5]。楊志敏[6]研究表明，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重癥對(duì)沖性顱腦損傷的降壓效果更好，可顯著改善患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)，且安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)能夠顯著提高重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者的臨床療效，降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。其原因在于雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)能獲得更理想的術(shù)野及操作空間，能更徹底清除腦部血腫及壞死組織，緩解顱內(nèi)高壓，改善腦脊液微循環(huán)，促使腦血管血液回流，提高手術(shù)效果[7]。綜上所述，重癥對(duì)沖性顱腦損傷患者應(yīng)用雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療效果顯著，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周漢光,張建黨,張?jiān)?等.單側(cè)額顳部開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療重型對(duì)沖性腦損傷的預(yù)后分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2016,51(7):93-95

[2]邱鋒,蔡佩浩,費(fèi)智敏,等.預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)與分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的臨床對(duì)比[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(10):1668-1670

[3]向飛,汪逵,鄧民強(qiáng).顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦損傷患者治療和預(yù)后影響的前瞻性研究[J].臨床急診雜志,2015,16(1):32-34

[4]王冠,黃衛(wèi)民,施波.雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療對(duì)沖性重型顱腦損傷的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(22):4339-4341

[5]丁友彬.雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)在重癥對(duì)沖性顱腦損傷中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(5):122-123

[6]楊志敏.雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)在重癥對(duì)沖性顱腦損傷中的療效評(píng)價(jià)[J].醫(yī)藥前沿,2017,7(23):52-53

[7]郭永祥,孫霞.三種術(shù)式對(duì)重癥對(duì)沖性顱腦損傷術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(5):667-669