王幸偉 韓玉慧

（河南省鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鞏義 451200）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%左右，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的高危因素[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤起病隱襲，破裂出血前無(wú)典型癥狀及體征，臨床治療難度較高。既往臨床多采用開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但由于其存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多和并發(fā)癥多等弊端，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。有研究顯示，開顱夾閉術(shù)受患者的身體狀況、動(dòng)脈瘤大小、周圍血管和解剖部位等因素影響較大，多用于治療大腦中動(dòng)脈瘤[2]。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)作為新型的微創(chuàng)技術(shù)，采用微導(dǎo)管及栓塞材料阻塞血管，在減少傳統(tǒng)手術(shù)所導(dǎo)致的神經(jīng)組織損傷的同時(shí)，也起到了良好的神經(jīng)保護(hù)作用。隨著栓塞技術(shù)和栓塞材料的不斷完善與改進(jìn)，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的適應(yīng)癥逐步擴(kuò)大。本研究將血管內(nèi)介入栓塞術(shù)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的治療中，取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2017年6月我院收治的72例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組36例。實(shí)驗(yàn)組中男19例，女17例；年齡34～73歲，平均年齡（53.51±4.62）歲；病變部位：14例后交通動(dòng)脈，4例后循環(huán)動(dòng)脈，17例前交通動(dòng)脈，1例其他；Hunt-Hess分級(jí)：8例Ⅲ級(jí)，15例Ⅱ級(jí)，13例Ⅰ級(jí)。對(duì)照組中男21例，女 15例；年齡 35～76歲，平均年齡（54.29±5.37）歲；病變部位：15例后交通動(dòng)脈，3例后循環(huán)動(dòng)脈，15例前交通動(dòng)脈，3例其他；Hunt-Hess分級(jí)：5例Ⅲ級(jí)，17例Ⅱ級(jí)，14例Ⅰ級(jí)。兩組患者的病變部位、性別、Hunt-Hess分級(jí)、年齡等方一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)數(shù)字血管造影（DSA）證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者；知情并簽署手術(shù)同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 造血功能及免疫功能障礙者；重要臟器器質(zhì)性病變者；有手術(shù)禁忌證者；傳染性疾病患者；有凝血功能障礙者；再發(fā)腦血管病變者；無(wú)法主動(dòng)配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療 入院后，兩組均給予糾正水電解質(zhì)平衡、控制顱內(nèi)壓、吸氧等常規(guī)對(duì)癥治療。

1.4.2 對(duì)照組 采用開顱夾閉術(shù)。采用氣管插管麻醉。常規(guī)消毒后，于Yasargil翼點(diǎn)右側(cè)入路，由顴弓上耳屏前1 cm發(fā)際線內(nèi)作一長(zhǎng)約7～8 cm的弧形切口，直至中線，分開皮瓣，于顳上線交界處、冠狀縫分別鉆孔，去除骨瓣，分離硬腦膜，開放側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池和視交叉池，引流腦脊液，顯露瘤頸，用臨時(shí)瘤夾阻斷血流，保證動(dòng)脈瘤徹底夾閉，止血完成后，縫合硬腦膜和頭皮。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)組 采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。采用氣管插管麻醉。全身保持肝素化，術(shù)中予以肝素鈉，1.25 g/h，根據(jù)瘤體的大小和部位與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系選取適當(dāng)?shù)膹椈扇λㄈ?。于同?cè)股動(dòng)脈置入6F 0.070 ENVOY導(dǎo)管，以DSA結(jié)果確定最佳的操作角度，將塑形后的微導(dǎo)管前端放于動(dòng)脈瘤中外1/3處，根據(jù)瘤體大小選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇μ钊?，填塞完成后松弛?dǎo)管，穩(wěn)定后解脫彈簧圈。根據(jù)DSA結(jié)果明確栓塞的致密性，并于術(shù)中給予尼莫地平注射液，術(shù)后用沙袋壓迫穿刺部位。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）兩組術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后良好率。采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）進(jìn)行評(píng)估，Ⅴ級(jí)為良好工作與學(xué)習(xí)；Ⅳ級(jí)為中度殘疾；Ⅲ級(jí)為重度殘疾；Ⅱ級(jí)為植物生存；Ⅰ級(jí)為死亡。Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好；Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅰ級(jí)為預(yù)后不良。（3）兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的日常生活能力。采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)估，共100分，分值越低說(shuō)明日常生活能力越差。優(yōu)良率=（Ⅳ+Ⅴ級(jí)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于對(duì)照組27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 兩組的GOS分級(jí)比較 術(shù)后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組的GOS分級(jí)優(yōu)良率為75.00%，高于對(duì)照組的52.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組的GOS分級(jí)比較[例（%）]

2.3 兩組的ADL評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組的ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組的ADL評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后24 h的病死率約為20%，7 d內(nèi)約為40%，1個(gè)月內(nèi)約為50%[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后可并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，引起顱內(nèi)壓升高、腦膜刺激征和頭痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生命健康。臨床主張手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，主要包括開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)等。開顱夾閉術(shù)作為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的經(jīng)典術(shù)式，可有效改善患者的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，易損傷腦組織及其周圍組織，進(jìn)而增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)安全性。相關(guān)研究顯示，經(jīng)開顱術(shù)治療后的腦動(dòng)脈瘤患者死亡率約為20%，給患者及其家屬造成了巨大心理壓力[4]。近年來(lái)，介入手術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床實(shí)際，并在腦動(dòng)脈瘤的治療中取得了一定療效。徐江林等[5]的研究表明，采用血管介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤患者，有效率為97.96%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%。由于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)無(wú)需直接接觸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的腦組織，不僅能避免因腦組織損傷引起的神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象，而且可明顯減少顱內(nèi)感染、頭痛和發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生情況[6]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對(duì)照組27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。其中對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因在于術(shù)中需阻斷瘤動(dòng)脈，易導(dǎo)致腦血管破裂和腦動(dòng)脈痙攣，加上術(shù)中存在不同程度的壓迫和牽拉等操作，會(huì)損傷腦部組織，引起相關(guān)并發(fā)癥。而經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤，血管不易破裂，可有效減少血管破裂后引起的并發(fā)癥，減少蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)象。同時(shí)，其受腦水腫和顱內(nèi)壓等因素影響較少，可有效降低腦血管痙攣的發(fā)生，預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的一系列病理變化[7]。此外，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)其日常生活能力及生活質(zhì)量的改善具有重要的作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組的GOS分級(jí)優(yōu)良率為75.00%，高于對(duì)照組的52.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組的ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05?？梢娧芙槿胨ㄈg(shù)有助于提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的日常生活能力，促進(jìn)其預(yù)后。但臨床中還需注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中動(dòng)作輕柔，尤其是推動(dòng)彈簧圈時(shí)；若術(shù)中出現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤破裂，需快速將導(dǎo)管內(nèi)的彈簧圈推至瘤體內(nèi)部，并選擇適當(dāng)?shù)膹椈扇μ钊銮?，以發(fā)揮止血效果。綜上可知，采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其日常生活能力，改善預(yù)后。

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