馮均慶

（河南省濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 濮陽(yáng) 455000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦切难芸瞥Ｒ姴?，其發(fā)病機(jī)制主要為機(jī)體內(nèi)血脂含量異常，堆積在血管內(nèi)膜逐漸造成血管硬化，進(jìn)而影響心肌供血[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是目前治療冠心病的主要手段，可在冠狀動(dòng)脈的近端及遠(yuǎn)端間建立一條通道，使血液順利通過(guò)狹窄部位，改善心肌缺血癥狀[2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)常規(guī)是在體外循環(huán)下進(jìn)行，但隨著手術(shù)的微創(chuàng)化，在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床治療中。本研究選取130例冠心病患者作為研究對(duì)象，比較了體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的治療效果，為臨床治療冠心病提供了依據(jù)和參考?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2017年3月我院收治的冠心病患者130例隨機(jī)分為體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組，每組65例。體外循環(huán)組中男41例，女 24例；年齡 45～76歲，平均年齡（60.2±2.7）歲；病程2～6年，平均病程（3.7±0.6）年。非體外循環(huán)組中男44例，女21例；年齡47～75歲，平均年齡（61.4±2.5）歲；病程 2～7年，平均病程（3.5±0.5）年。兩組患者的基本資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者；非急診手術(shù)患者；簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 心臟2次手術(shù)者；合并心肺功能不全者；同時(shí)行瓣膜置換或成形術(shù)者；合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并感染者；合并全身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法

1.4.1 體外循環(huán)組 術(shù)前，給予硝酸酯類等藥物進(jìn)行治療；采用靜脈復(fù)合全身麻醉方式麻醉成功后，于胸骨正中位作一切口，游離乳內(nèi)動(dòng)脈；靜脈注射肝素3 mg/kg，切開心包，阻斷升主動(dòng)脈根部；術(shù)中心臟停跳時(shí)，灌注冷晶體停跳液或含血停跳液保護(hù)心肌；待心臟完全停跳后，吻合大隱靜脈橋行遠(yuǎn)端與乳內(nèi)動(dòng)脈，開放升主動(dòng)脈；心臟復(fù)跳后縫合近端。

1.4.2 非體外循環(huán)組 術(shù)前治療與切口方式同體外循環(huán)組；術(shù)中心臟不停跳，切開心包顯露出靶血管并局部固定，放置冠狀動(dòng)脈阻塞器，采用連續(xù)縫合方式吻合端側(cè)；對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行打孔處理，吻合近端血管；按照乳內(nèi)動(dòng)脈橋與前降支或?qū)侵?，大隱靜脈橋與鈍緣支、后降支，升主動(dòng)脈打孔與靜脈橋近端的順序進(jìn)行吻合；常規(guī)的止血和縫合結(jié)束手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) （1）分別于術(shù)前及術(shù)后24 h檢測(cè)兩組患者的肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸磷酸激酶（CK-MB）、尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）水平。（2）所有患者均于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行心臟彩超檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（3）記錄兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的cTnI、CK-MB、BUN和Scr水平比較 術(shù)前，兩組患者的cTnI、CK-MB、BUN和Scr水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后24 h，非體外循環(huán)組的 cTnI、CK-MB、BUN 和 Scr水平均明顯低于體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

2.2 兩組患者的心臟彩超結(jié)果比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的LVEF水平均明顯上升，LVEDD水平均明顯下降，與同組術(shù)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；但兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的LVEF和LVEDD水平相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較（x±s）

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，體外循環(huán)組發(fā)生心房纖顫7例，心率失常4例，肺部并發(fā)癥2例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.62%；非體外循環(huán)組術(shù)后發(fā)生心房纖顫2例，心率失常1例，肺部并發(fā)癥1例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。體外循環(huán)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.62%，明顯高于非體外循環(huán)組的7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是在心臟停搏時(shí)進(jìn)行手術(shù)，操作方便，可排除心臟的干擾，血管吻合確切，可達(dá)到完全再血管化目的，但心臟停搏存在相應(yīng)的生理功能紊亂現(xiàn)象[3]。一方面，心肌以無(wú)氧代謝為主，由于缺血、缺氧，會(huì)消耗大量的高能磷酸鹽，導(dǎo)致心肌受損；加之心臟復(fù)跳后產(chǎn)生大量的氧自由基會(huì)引起缺血/再灌注損傷，進(jìn)一步加重心肌的損傷程度[4]；另一方面，體外循環(huán)下肺毛細(xì)血管因受損傷而通透性增加，可引起肺呼吸功能損害，破壞通氣血流比的協(xié)調(diào)性，降低肺的順應(yīng)性，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥[5]。而非體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)操作，不阻斷主動(dòng)脈，心肌一直處于正常生理活動(dòng)中，避免了心肌缺血、缺氧和再灌注損傷，不會(huì)造成人體正常生理功能紊亂，從而能有效地避免體外循環(huán)對(duì)多種臟器結(jié)構(gòu)和功能的損害[6～7]。本研究中，術(shù)后24 h，非體外循環(huán)組的cTnI、CK-MB、BUN和Scr水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；體外循環(huán)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.62%，明顯高于非體外循環(huán)組的7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。再次證明了以上觀點(diǎn)。

此外，術(shù)后24 h，非體外循環(huán)組的BUN和Scr水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，提示體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)腎臟的損傷較為嚴(yán)重。究其原因，體外循環(huán)狀態(tài)下會(huì)對(duì)血液系統(tǒng)造成一定的破壞，對(duì)腎灌注產(chǎn)生相應(yīng)的影響[8]，并且體外循環(huán)還會(huì)誘發(fā)炎性因子，直接損傷腎臟。同時(shí)該類手術(shù)患者多伴有基礎(chǔ)病，所以術(shù)后易出現(xiàn)臟器衰竭[9]。兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的LVEF和LVEDD水平相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。表明在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并不會(huì)降低手術(shù)療效。綜上所述，非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可降低對(duì)冠心病患者心肌及腎臟的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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