陳晚華

（婁底市東方醫(yī)院，湖南 婁底 417000）

針對前次刨宮產(chǎn)手術(shù)，在瘢痕處進(jìn)行胚胎著床，在刨宮產(chǎn)手術(shù)以后，就容易產(chǎn)生子宮瘢痕妊娠，屬于異位妊娠的病癥之一，是一種致命性、罕見性的并發(fā)癥。近年來，因刨宮產(chǎn)術(shù)對分娩孕婦的安全性更好，且刨宮產(chǎn)手術(shù)十分成熟，剖宮產(chǎn)率逐漸增加，超聲技術(shù)也運(yùn)用廣泛，CSP發(fā)生也隨之增加。由于CSP病例沒有特異性，如果CSP病例得到及時治療，等到陰道大出血時，就很難控制。嚴(yán)重時，例如胎盤植入或子宮切除，會導(dǎo)致孕婦徹底喪失生育功能，對生命造成嚴(yán)重威脅。所以，人們對生活質(zhì)量日益提升，臨床治療也必須注重CSP，開展及時診斷，根據(jù)診斷結(jié)果，制定科學(xué)、合理的治療計劃，使妊娠得以主動終止，才是治療該疾病和促進(jìn)預(yù)后的關(guān)鍵。筆者選擇本院2016年8月～2017年5月收治的14例瘢痕妊娠和2例稽留流產(chǎn)病例，對其資料進(jìn)行回顧性研究與分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院在2016年8月～2017年5月收治的14例瘢痕妊娠和2例稽留流產(chǎn)患者的臨床資料?；颊吣挲g22～42歲，平均（31.6±5.9）歲；孕次2～5次；1次刨宮產(chǎn)者9例，2次刨宮產(chǎn)者6例，且均為子宮下段刨宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物保守治療+宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)

方法：先口服米非司酮75mg，2次/d，連用2d，次日化療藥物MTX25～50mg，在B超監(jiān)護(hù)下行孕囊內(nèi)一次性注入，注藥后24～48h內(nèi)，行B超監(jiān)護(hù)宮腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。

具體操作：術(shù)前準(zhǔn)備無菌械器先一個，準(zhǔn)備一根一次性簡易導(dǎo)尿管從導(dǎo)管側(cè)旁插入9號穿刺針入官腔，針頭離導(dǎo)管前端約2～3cm距離，以便導(dǎo)管進(jìn)入宮腔，宮腔不至于傷其組織。常規(guī)消毒外陰陰道，鋪無菌巾單置陰道窺器，再次消毒陰道宮腔，充分暴露宮頸。清B超引導(dǎo)監(jiān)護(hù)，用己準(zhǔn)備好的導(dǎo)管，在直視及B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道通過宮頸進(jìn)入宮腔，待導(dǎo)管達(dá)到孕囊旁時，將已抽好MTX25mg或50mg+N.S10ml稀釋液注射器接上穿刺針，外力讓穿刺針刺破導(dǎo)管前端直接插入孕囊內(nèi)將藥物一次性注完。

1.2.2 清宮術(shù)

處于超聲引導(dǎo)狀態(tài)下，合理控制好負(fù)壓，一般處于350mmHg左右，讓子宮下段妊娠物能夠得到吸引，如果機(jī)體產(chǎn)生物體被吸出的感覺，可適度減少壓力，將吸管轉(zhuǎn)動，讓吸管槽與子宮瘢痕方向背道，將吸管抽出，防止發(fā)生術(shù)后感染問題。在手術(shù)過程中、手術(shù)完成以后，選擇抗生素治療，避免發(fā)生感染。

1.2.3 宮腔鏡手術(shù)

對于手術(shù)的硬膜外組織，需設(shè)置腹部探頭頻率3.5。在檢測之前，囑托患者需多多飲水，確保膀胱充盈。在檢查過程中，選擇仰臥位，使下腹部得以充分暴露，降低腹壁和探頭的縫隙?？蛇x擇耦合劑涂抹下腹部，采取多切面檢測方式。處于直視狀態(tài)下，讓宮腔鏡能歐股緩慢進(jìn)入宮內(nèi)，向?qū)m腔內(nèi)逐漸推進(jìn)。另外，通過超聲探頭，與恥骨聯(lián)合，做縱橫切掃描，觀察宮內(nèi)鏡體、膨?qū)m液狀況。待鏡體后退過程中，仔細(xì)監(jiān)測宮腔形態(tài)變化，監(jiān)測CSP病灶位置，實(shí)施電切手術(shù)。接著選擇電切環(huán)，給予創(chuàng)面止血處理。在手術(shù)過程 中，選擇10u縮宮素置入至腸管。

1.2.4 聯(lián)合治療的方法

?

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患者術(shù)中出血量、血清β-HCG 變化值、平均住院時間、B超和宮腔鏡檢查情況等進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行處理分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均值±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中出血量

（MTX+宮腔鏡+B超）組、（米非司酮+MTX+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)）組、“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組和“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組分別為（10±0.0）mL、（74 ±4.8）mL、（5 ± 0.0）mL和（2 ±0.2）mL。其中“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組出血量最少，與（MTX+宮腔鏡+B超）組、（米非司酮+MTX+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)）組及“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 血清β-HCG下降變化值

（MTX+宮腔鏡+B超）組、（米非司酮+MTX+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)）組、“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組和“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組分別為（11743.8±0.0）、（5506.09±128.3）、（10771.67±0.0） 和（15659.25±110.1）；“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組變化值最大，恢復(fù)正常水平所需時間最短，與（MTX+宮腔鏡+B超）組、（米非司酮+MTX+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)）組及“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 B超和宮腔鏡檢查

（MTX+宮腔鏡+B超）組、（米非司酮+MTX+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)）組、“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組和“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組中，宮腔鏡下分別為未見變性和變形、未見變性和變形、未見變性和變形和可見變性和變形；B超下分別為宮內(nèi)可見絮狀、低回聲；宮內(nèi)可見絮狀、低回聲，子宮收縮差，縮宮素；宮底穿孔、粘連和肌壁回聲均勻，宮腔線層中。

2.4 住院時間

（MTX+宮腔鏡+B超）組、（米非司酮+MTX+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)）組、“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組和“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宮腔鏡+清宮術(shù)”組分別為（5.0±0.0）d、（5.6±2.8）d、（6.0±0.0）d 和（5.2±1.4）d三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

在臨床上，CSP屬于一種危險性、罕見性妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)例數(shù)越多，該病發(fā)生率也隨之增加。在臨床上，若得到早期診斷，不給予正確處理，有可能會引起大出血、子宮破裂，嚴(yán)重時還要切除子宮。在傳統(tǒng)治療中，大多數(shù)病例需實(shí)施子宮切除手術(shù)。然而，大部分病例需要保留生育、子宮能力，臨床對于介入治療和保守治療的方法十分重視。現(xiàn)階段，保守治療處于一種探索時期，主要為殺死胚胎，降低出血率，使子宮得以保留。臨床主要選擇甲氨蝶呤藥物進(jìn)行保守治療，但有其適應(yīng)人群：未發(fā)生下腹痛，患者的生命體征趨向平穩(wěn)，子宮也沒有破裂。妊娠少于霸州，膀胱和孕囊之間肌層＜2mm。另外，針對出血較多孕婦，且血清HCG水平超過10萬者，妊娠物＞3cm者，與漿膜面距離＜2mm者，根據(jù)彩超診斷顯示，血流十分豐富孕婦，需采取手術(shù)方式進(jìn)行治療。

同時，CSP主要有外生型與內(nèi)生型兩類，內(nèi)生型主要是子宮瘢痕部位，有胚胎表淺種植，妊娠囊朝著宮內(nèi)、子宮峽部逐漸生長。外生型主要是子宮瘢痕深肌層，有胚胎植入，妊娠囊朝著腹腔、膀胱逐漸生長。采取藥物保守治療方式一樣，在臨床治療中，外生型的治療失敗率較高，在治療后，還需進(jìn)行開腹、清宮處理，手術(shù)治療效果更為確切。

[1] 謝小健,陳麗萍,蔣清清,吳幼萍.經(jīng)陰道彩超在子宮瘢痕妊娠診斷中應(yīng)用效果探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2017,15(27):82-84.

[2] 曹三梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠行子宮動脈栓塞術(shù)的臨床研究[J].中國處方藥,2017,15(08):138-139.

[3] 鄧子宋.經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2017,26(07):1263-1264.

[4] 王 敏.經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(10):1791-1792.

[5] 王云華.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠57例診治分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(11):86-87.