楊喜彪， 月強(qiáng)， 許照敏， 顳玲， 龔啟勇

病例資料例1，患兒，男，20個(gè)月，無(wú)誘因出現(xiàn)跛行，左下肢乏力3個(gè)月，左上肢乏力1個(gè)月。無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)抽搐，無(wú)大小便失禁。?？撇轶w：左側(cè)上下肢肌力3級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，余無(wú)特殊。影像檢查：MRI增強(qiáng)掃描示腫瘤位于右側(cè)丘腦區(qū)，最大橫截面約5.5 cm×2.8 cm，為囊實(shí)性，實(shí)性為主，實(shí)性部分呈稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖1a)，囊性T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，實(shí)性部分FLAIR呈高信號(hào)(圖1b)，DWI彌散不受限，ADC呈稍高信號(hào)。DTI顯示，鄰近纖維束受壓、移位，未見(jiàn)斷裂(圖1c)。手術(shù)及病理：術(shù)中見(jiàn)邊緣偏心性稍大囊，中心多發(fā)小囊，囊性部分質(zhì)軟，實(shí)性部分質(zhì)韌，邊界欠清晰，血供豐富，手術(shù)完全切除病灶。鏡檢：在纖維背景中可見(jiàn)大片呈束狀或編織狀排列的梭形細(xì)胞，細(xì)胞似纖維細(xì)胞或纖維母細(xì)胞。在梭形細(xì)胞和纖維基質(zhì)中另可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈小灶巢狀分布，細(xì)胞核呈圓形(圖1d)。免疫組織化：腫瘤組織梭形瘤細(xì)胞呈膠質(zhì)酸性蛋白GFAP(+)，神經(jīng)節(jié)Neun(-)(圖1e)，神經(jīng)突觸蛋白SYN(-)、神經(jīng)纖維絲蛋白(Neurofilament，NF)(-)；CD34(-)。病理診斷：嬰兒促纖維增生型星形細(xì)胞瘤(desmoplastic infantile astrocytoma，DIA，WHO Ⅰ級(jí))。

例2，患兒，女，2個(gè)月，無(wú)誘因突發(fā)嘴角抽搐，雙眼凝視，四肢無(wú)抽搐，持續(xù)約數(shù)十秒鐘緩解。專科查體無(wú)特殊異常。影像檢查：MRI示左側(cè)顳葉與腦干之間實(shí)性腫塊影，T1WI及T2WI呈等信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。腫瘤部分包裹左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)大腦中、后動(dòng)脈，DSA及CTA顯示上述血管未見(jiàn)明顯狹窄。手術(shù)及病理：術(shù)中見(jiàn)實(shí)性占位病變，位于顳葉底部與腦干之間，質(zhì)地韌，血供豐富。術(shù)中無(wú)法剝離包埋血管的腫瘤組織，采取部分腫瘤組織切除。鏡檢：排列成車輻狀或漩渦狀的梭形細(xì)胞內(nèi)間雜著膠原纖維基質(zhì)，可見(jiàn)片狀排列緊密的腫瘤細(xì)胞核，內(nèi)未見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。免疫組化：GFAP(+)，上皮膜抗原EMA(-)，Neun(-),SYN(-)、NF(-)，CD34(-)。病理診斷：DIA (WHO I級(jí))。 例2術(shù)后第11個(gè)月MRI復(fù)查，與術(shù)后第1個(gè)月MRI比較，殘余腫瘤未見(jiàn)增大(圖2)。

討論嬰兒促纖維增生型腫瘤是一種少見(jiàn)類型的疾病，屬于混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤類型，根據(jù)神經(jīng)上皮成分的不同可分為嬰兒促纖維增生型節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(desmoplastic infantile ganglioglioma,DIG)及嬰兒促纖維增生型星形細(xì)胞瘤(desmoplastic infantile astrocytoma,DIA)。DIA/DIG好發(fā)于嬰幼兒時(shí)期，成人偶有報(bào)道[1]。因二者臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)及生物學(xué)行為相似，最新2016年版的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中依然把它們共同置于同一類型中，共同擁有ICD-O編碼9412/1[2]。該病臨床病程較短，臨床表現(xiàn)主要與病灶部位有關(guān)，常以進(jìn)行性頭圍增加，囟門膨隆、顱內(nèi)壓升高癥狀等就診，可伴發(fā)嘔吐、癲癇發(fā)作。

文獻(xiàn)報(bào)道DIA/DIG好發(fā)于幕上大腦皮質(zhì)與軟腦膜之間，常累及一葉以上的腦組織，以額葉、顳葉常見(jiàn)；腫瘤以囊性為主，一般囊性多為偏心性生長(zhǎng)，囊一般較大，內(nèi)可見(jiàn)粗細(xì)不均纖維分隔; 囊性部分呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，實(shí)性部分及分隔T2WI呈等、稍高信號(hào); 腫瘤邊緣清楚，周圍無(wú)明顯水腫或輕度水腫；增強(qiáng)掃描纖維分隔及實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化[3]。腫瘤囊壁成分是反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和增生的毛細(xì)血管，并無(wú)腫瘤細(xì)胞，即使較厚的囊壁也是如此[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]病變位置較淺且貼近腦膜是DIA/DIG的特征性表現(xiàn)，部分患者腫瘤實(shí)性部分可以出現(xiàn)鈣化。并且腫瘤實(shí)性成分多位于腦表面，囊性部分位于深面[6]。本文報(bào)道的兩例DIA與既往文獻(xiàn)報(bào)道[3]的多數(shù)DIA的發(fā)病部位、影像特點(diǎn)既有區(qū)別又有相似。本文例1患者DIA病灶位于右側(cè)丘腦，累及右側(cè)大腦腳，病例2患者DIA病灶位于鞍區(qū)左側(cè)，均位于幕上，但在腦的深部；而文獻(xiàn)報(bào)道的DIA多位于幕上和腦表面。本文報(bào)道的病例1為囊實(shí)性、且實(shí)性為主腫塊，病例2為具有實(shí)性腫塊，這與文獻(xiàn)報(bào)道的以囊性為主的腫塊不同，但與文獻(xiàn)報(bào)道類似的是，腫瘤的實(shí)性部分均出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。國(guó)內(nèi)外也報(bào)道實(shí)性為主[7]或純實(shí)性[3]的DIA。Tseng等[8]和Milanaccio等[9]報(bào)告未經(jīng)手術(shù)治療的腫瘤，最初的 MRI顯示實(shí)性，后逐漸演變?yōu)槟倚圆≡?，推測(cè)化療藥物促進(jìn)腫瘤組織發(fā)生囊性變或其病程演變即是如此。筆者認(rèn)為純實(shí)性DIA可能是疾病早期的變現(xiàn)，本例1小囊為主的DIA可能是疾病發(fā)展到大囊的過(guò)程。

圖1 a) T1WI冠狀面增強(qiáng)，腫塊明顯強(qiáng)化，中心見(jiàn)小結(jié)節(jié)樣無(wú)強(qiáng)化囊腫(短箭)，旁邊見(jiàn)偏心性新月形稍大囊腫(箭)； b) T2-FLAIR呈稍高信號(hào)，囊性呈低信號(hào)(箭)； c) DTI軸面，鄰近纖維束受壓(箭)； d) 瘤組織部分區(qū)域內(nèi)瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞排列呈束，編織樣。在梭形細(xì)胞和纖維基質(zhì)中見(jiàn)巢狀分布的星形細(xì)胞樣的腫瘤細(xì)胞,未見(jiàn)神經(jīng)元(×200，HE)； e) 神經(jīng)元Neun呈陰性(×100，HE)。圖2 a) 術(shù)后1個(gè)月左側(cè)顳葉與腦干之間實(shí)性等信號(hào)殘留腫塊(白線框)，T1WI增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化； b) 術(shù)后11個(gè)月，殘留腫塊(黃線框)較前未見(jiàn)確切增大。

DIA的確診仍依賴于病理學(xué)，其病理特征是鏡下見(jiàn)腫瘤性星形細(xì)胞和明顯富于網(wǎng)織纖維的纖維增生基質(zhì)構(gòu)成，缺乏明顯的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞成分，腫瘤細(xì)胞排列成席紋狀或束狀分布，且含有嗜銀纖維。免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞GFAP和S-100蛋白陽(yáng)性，證明源于膠質(zhì)細(xì)胞成分，纖維間質(zhì)成分Vimentin陽(yáng)性但Syn陰性。

手術(shù)全切除是目前公認(rèn)的DIA/DIG治療方法，對(duì)于幕上位于腦表面的DIA切除較容易。但如果要累及重要血管或中樞神經(jīng)功能區(qū)，全部切除則較困難。本文例2，DIA位于鞍區(qū)左側(cè)，瘤體部分組織包裹左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)大腦前動(dòng)脈，全部切除困難，故行部分瘤體切除。頭部MRI隨訪至今，殘留腫瘤并未見(jiàn)進(jìn)一步生長(zhǎng)，顱內(nèi)亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。雖然WHO分類DIA/DIG為I級(jí)，屬于良性腫瘤，但有文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道術(shù)后同一部位腫瘤復(fù)發(fā)，甚至腫瘤級(jí)別升級(jí)，轉(zhuǎn)化為高級(jí)別膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[3,10,11]。Abuharbid等[13]曾報(bào)道1例鞍區(qū)、小腦蚓部及脊髓多發(fā)DIA，隨訪病灶增大。Darwish等[12]同時(shí)報(bào)道1例鞍區(qū)及第四腦室DIA，鞍區(qū)腫瘤部分切除后，3周復(fù)查MRI示鞍區(qū)病變較前增大，且腦干多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，患兒死亡。Phi[10]認(rèn)為DIA/DIG雖然是良性腫瘤，但仍具有惡性生物學(xué)行為的可能，術(shù)后嚴(yán)格觀察隨訪很有必要性，尤其是沒(méi)有完全切除的患者。對(duì)于殘余腫瘤，可定期影像學(xué)隨訪，如腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)，可二次手術(shù)切除腫瘤。

DIA是比較罕見(jiàn)的腦腫瘤，術(shù)前確診困難,尤其是實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯幕颊?。但?dāng)有以下臨床及影像表現(xiàn)，應(yīng)考慮此病的可能：①患者年齡小于2歲，頭圍進(jìn)行性增大；②影像發(fā)現(xiàn)幕上較大的囊實(shí)性腫塊，典型者實(shí)性部分表淺貼近腦膜生長(zhǎng)，囊性部分較大，且位于深部，灶周水腫不明顯；但如本文所示，位于腦深部、實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯牟≡钜嗖荒芘懦鼶IA，尤其是隨訪病灶發(fā)生囊變或囊增大者。DIA確診依賴于病理學(xué)，雖為I級(jí)腫瘤，但其生物學(xué)行為具有多樣性，其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和惡變已有報(bào)道，定期隨訪很有必要性。

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