劉鳳梅， 唐勇， 龔柳燕， 湯發(fā)

乳腺癌的發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)，目前已居女性惡性腫瘤首位。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)增加保乳手術(shù)時(shí)機(jī)和改善其預(yù)后至關(guān)重要。乳腺X線、超聲和MRI是乳腺檢查的主要手段，與乳腺X線和超聲相比，磁共振具有無(wú)電離輻射、軟組織分辨率高、多參數(shù)多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，可以從病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)及表觀彌散系數(shù)(ADC值)等多個(gè)參數(shù)來(lái)鑒別其良惡性，被美國(guó)和歐洲的相關(guān)指南推薦作為X線攝影和超聲的補(bǔ)充檢查手段[1，2]。盡管與其他檢查方法相比，MRI有著較高的敏感性和特異性，但仍會(huì)有誤診。因?yàn)檎`診原因無(wú)規(guī)則可循，因此誤診病例的報(bào)道也較少，本研究分析乳腺M(fèi)RI誤診病例的影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)，分析探討MRI誤診原因，旨在提高乳腺M(fèi)RI在臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值。

表1 MRI誤診病例的影像學(xué)表現(xiàn)分布 (31例)

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析桂林市中醫(yī)醫(yī)院2016年1月-2017年4月，371例術(shù)前行MRI檢查病例。年齡23～79歲，平均為47歲；均為女性；左乳213例，右乳158例。

2.MRI檢查方法

使用美國(guó)GE公司的Signal Excite HD 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀和乳腺專用8通道線圈。病人取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂。掃描序列包括：軸面T1WI、軸面脂肪抑制序列T2WI、軸面擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0和800 s/mm2；乳腺VIBRANT矢狀面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，乳腺軸面遲時(shí)掃描，在注射對(duì)比劑前先采集一期平掃蒙片圖像，注射對(duì)比劑后連續(xù)無(wú)間隔重復(fù)掃描8期，每一時(shí)相掃描時(shí)間均為58 s，層厚2.4 mm，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液，注射劑量為0.2 mmol/kg，使用高壓注射器經(jīng)手靜脈團(tuán)注，流率控制在2.0 mL/s，隨后以同樣方法注入20 mL 0.9%生理鹽水。

在GE ADC 4.3圖像專用工作站進(jìn)行圖像后處理。選取動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第三期圖像上病灶強(qiáng)化最顯著處作為感興趣區(qū)(ROI)，同時(shí)避開囊變及壞死區(qū)，繪制病灶的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)；在DWI上選取病灶最亮區(qū)域處，調(diào)整ROI避開囊變或壞死區(qū)，測(cè)量病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值。

MRI結(jié)果判定：①美國(guó)放射學(xué)院出版的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)圖譜(2013版)中提到BI-RADS分級(jí)中4類，MRI不再分4A、4B、4C，但其惡性可能性范圍太寬(>2%但≤95%)，所以為了服務(wù)于臨床，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院仍將MRI診斷中BI-RADS分級(jí)4類分4A、4B、4C，因此桂林市中醫(yī)醫(yī)院也應(yīng)用4A、4B、4C?？紤]到MRI診斷對(duì)手術(shù)決策的影響，以BI-RADS 4B(惡性可能性>10%但≤50%)作為MRI診斷良惡性的分界，MRI BI-RADS評(píng)估為4B及以上者判為陽(yáng)性，MRI BI-RADS評(píng)估為4A及以下者判為陰性。②王宇翔等[3]研究顯示乳腺良性病變MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的形態(tài)主要以圓形、類圓形為主，邊緣以光滑為主；惡性病變的形態(tài)主要以分葉形為主，邊緣以毛刺征為主；介于良惡性之間的形態(tài)主要以不規(guī)則形為主，邊緣不清晰為主；③目前國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)文獻(xiàn)都將曲線分3型[4]，即Ⅰ型(漸增型)，多提示良性；Ⅱ型(平臺(tái)型)，良、惡性均有可能，即介于良惡性之間；Ⅲ型(流出型)，提示惡性。④劉偉等[6]研究表明良性病變ADC值1.412×10-3mm2/s以上，惡性病變?yōu)?.957×10-3mm2/s以下，閾值為1.098×10-3mm2/s，介于1.412×10-3mm2/s與0.957×10-3mm2/s之間為良惡性均有可能。

結(jié) 果

1.MRI診斷乳腺癌效能

371例中良性91例，惡性280例，其中MRI診斷錯(cuò)誤31例(其中惡性11例，良性16例，良性病變中誤診4例)，診斷準(zhǔn)確率為91.4%。

2.31例MRI誤診病例的影像學(xué)表現(xiàn)

31例誤診病例(表1)，16例誤診為惡性的良性病變中，MRI BI-RADS評(píng)估為陽(yáng)性16例，陰性0例；11例誤診為良性的惡性病變中，MRI BI-RADS評(píng)估為陽(yáng)性1例，陰性10例；4例良性病變中誤診病例，MRI BI-RADS評(píng)估為陽(yáng)性0例，陰性4例。

3.MRI誤診為惡性的良性病例

16例良性病變誤診為惡性病變，包括慢性炎癥2例，腺病或增生7例，纖維腺瘤5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。4例纖維腺病形成了形態(tài)不規(guī)則腫塊，腫塊明顯強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈平臺(tái)型，ADC值1.23×10-3mm2/s左右，術(shù)前MRI診斷為BI-RADS分級(jí)4C類，乳腺癌可能性大(圖1)。2例纖維腺瘤形成了形態(tài)不規(guī)則腫塊，邊緣明顯強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈平臺(tái)型，ADC值1.50×10-3mm2/s以上，術(shù)前MRI診斷為BI-RADS分級(jí)4B類，不除外乳腺癌(圖2)。2例乳腺炎呈段樣強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈平臺(tái)型及流出型，ADC值1.00×10-3mm2/s左右，術(shù)前MRI診斷為BI-RADS分級(jí)5類，考慮乳腺癌。1例纖維腺病在鉬靶上可見聚集細(xì)小鈣化影，于MRI上呈段樣強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈平臺(tái)型，ADC值1.04×10-3mm2/s，術(shù)前MRI診斷為BI-RADS分級(jí)4C類，乳腺癌可能性大。16例中其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為良性0例，介于良惡性之間5例，惡性11例；血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為良性4例，介于良惡性之間9例，惡性3例；ADC值表現(xiàn)為良性2例，介于良惡性之間12例，惡性2例；MRI BI-RADS評(píng)估為陽(yáng)性16例，陰性0例。

圖1 纖維腺病。女，51歲。鉬靶發(fā)現(xiàn)右乳外上結(jié)構(gòu)扭曲，1年后復(fù)查范圍較前片增寬，MRI檢查誤診為乳腺癌。a) 2015年10月鉬靶片內(nèi)外斜面示外上局限性扭曲(箭)； b) 2016年10月復(fù)查鉬靶片內(nèi)外斜面示外上局限性結(jié)構(gòu)扭曲范圍較前增寬，出現(xiàn)毛刺影(箭)； c) MRI增強(qiáng)矢狀面示外上一分葉狀小腫塊影，見短毛刺影(箭)； d) MRI增強(qiáng)軸面示外上小腫塊影(箭)； e) DWI軸面示外上小腫塊呈稍高信號(hào)(箭)； f) 顯示測(cè)量病灶血流動(dòng)力學(xué)感興趣區(qū)(短箭)及正常組織血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量區(qū)(長(zhǎng)箭)； g) 示病灶血流動(dòng)力學(xué)呈平臺(tái)型(紫線)及正常組織血流動(dòng)力學(xué)呈漸增型(綠線)； h) 病理見纖維性間質(zhì)的增生明顯，擠壓導(dǎo)管使之紆曲變形(箭)。

4．MRI誤診為良性的惡性病例

11例誤診為良性的惡性病例中，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，粘液腺癌1例。1例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌表現(xiàn)為囊性病變，中心呈壞死區(qū)明顯，無(wú)強(qiáng)化，囊壁呈環(huán)形增強(qiáng)，術(shù)前MRI診斷為BI-RADS分級(jí)4A類，囊腫并感染(圖3)。2例導(dǎo)管內(nèi)癌及1例粘液腺癌均表現(xiàn)為直徑小于1cm的圓形或卵圓形腫塊性病變，邊緣光滑，術(shù)前MRI診斷為BI-RADS分級(jí)4A類，乳頭狀瘤可能性大。1例導(dǎo)管內(nèi)癌及1例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌均表現(xiàn)為段樣強(qiáng)化，術(shù)前MRI診斷為BI-RADS分級(jí)4A類，乳腺炎可能性大。11例中其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為良性5例，介于良惡性之間5例，惡性1例；血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為良性7例，介于良惡性之間3例，惡性1例；ADC值表現(xiàn)為良性4例，介于良惡性之間3例，惡性4例；MRI BI-RADS評(píng)估為陽(yáng)性1例，陰性10例。

5.MRI良性病誤診其他良性病變的病例

圖2 纖維腺瘤。女，25歲，臨床觸及左乳腫塊，疑似乳腺癌，MRI診斷不除外乳腺癌。a) MRI增強(qiáng)軸面示正上方分葉狀腫塊影(箭)； b) MRI增強(qiáng)矢狀面示正上方形態(tài)不規(guī)則腫塊影(箭)； c) DWI軸面病灶呈稍高信號(hào)(箭)； d) 病理為纖維腺瘤(箭)。 圖3 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。女，42歲，臨床觸及右乳腫塊，懷疑乳腺癌，MRI誤診為囊腫并感染。a) 局部鉬靶點(diǎn)片示腫塊影，分葉狀，未見毛刺(箭)； b) 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)軸面示多個(gè)環(huán)形強(qiáng)化影，病灶邊緣強(qiáng)化(箭)； c) 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)矢狀面示正上方環(huán)形強(qiáng)化腫塊影，病灶邊緣強(qiáng)化，病灶內(nèi)未見強(qiáng)化區(qū)(箭)； d) DWI病灶呈高信號(hào)(箭)； e) 病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌并大量壞死(箭)。

4例良性病變誤診為其他良性病變，包括2例纖維腺病誤診為1例乳腺炎及1例乳頭狀瘤，1例葉狀腫瘤誤診為纖維腺瘤，1例乳頭狀瘤誤診為乳腺炎。

討 論

MRI設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展和多參數(shù)的合理應(yīng)用進(jìn)一步提高了其在乳腺病變中的診斷價(jià)值。MRI檢查對(duì)軟組織有良好分辨率，具有高敏感性及相對(duì)較高特異度的特點(diǎn)[1,2]。本研究將形態(tài)學(xué)和高時(shí)間分辨力的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，同時(shí)還增加了DWI及臨床癥狀的診斷信息，提高了MRI診斷乳腺癌的敏感性及準(zhǔn)確率，本組資料診斷準(zhǔn)確率為91.4%，高于以往的文獻(xiàn)報(bào)道。既往已發(fā)表的其他研究發(fā)現(xiàn)MRI診斷乳腺惡性腫瘤敏感度介于88.4%～96.8%[6-9]，盡管MRI有著較高的敏感性，但特異度相對(duì)稍低，容易導(dǎo)致對(duì)病灶高估或低估，造成MRI假陽(yáng)性診斷及陰性診斷[10]。

良性病變誤診為惡性病變?cè)蚍治?，有以下幾種情況的良性病變MRI容易誤診：①纖維腺病形成了形態(tài)不規(guī)則腫塊，腫塊明顯強(qiáng)化，血流動(dòng)力學(xué)及ADC值介于良惡性之間，腫塊型纖維腺病與腫塊乳腺癌很難鑒別，而表現(xiàn)復(fù)雜多樣的纖維腺病，當(dāng)其形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)不均勻時(shí)，與非腫塊性的惡性腫瘤難以鑒別[11]。當(dāng)其ADC值或血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為良性時(shí)，要與導(dǎo)管內(nèi)癌相鑒別[12，13]。因此影像學(xué)有重疊現(xiàn)象，要結(jié)合臨床等多方面考慮，本組有4例。尤其是鉬鈀片上有細(xì)小鈣化的腺病，且MRI增強(qiáng)上出現(xiàn)腫塊型強(qiáng)化，就更難與乳腺癌鑒別，本組也有1例。②不規(guī)則腫塊型纖維腺瘤及乳頭狀瘤，腫塊邊緣明顯強(qiáng)化，血流動(dòng)力學(xué)及ADC值介于良惡性之間，術(shù)前很難排除乳腺癌，特別是形態(tài)學(xué)偏惡性的病例，本組有4例。③段樣及區(qū)域性強(qiáng)化的乳腺炎，其形態(tài)學(xué)及ADC值介于良惡性之間，術(shù)前與導(dǎo)管癌的形態(tài)學(xué)相似，均呈段樣，有的學(xué)者提出段樣強(qiáng)化是導(dǎo)管癌的特征性征象，本組有2例這樣的乳腺炎不管是形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及ADC值均與導(dǎo)管癌很難鑒別，因此臨床病史顯得尤為重要。本組誤診為惡性的16例病例中，沒有什么太多規(guī)律可循，僅表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及ADC值這3項(xiàng)指標(biāo)至少有一項(xiàng)表現(xiàn)為惡性，另有一或兩項(xiàng)介于良惡性之間，也就是說(shuō)只要有一項(xiàng)為良性或介于良惡性之間，診斷為惡性時(shí)要慎重，術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中冰凍病理檢查是很有必要的，切勿盲目行乳腺癌根治手術(shù)，以減少誤診率。

誤診為良性的惡性病例中，有以下情況：①壞死明顯的囊狀乳腺癌，因其囊壁血流動(dòng)力學(xué)及ADC值介于良惡性之間，形態(tài)學(xué)又表現(xiàn)為厚壁環(huán)形強(qiáng)化，MRI容易診斷為良性囊性病變，本組有1例。②直徑<1cm的小腫塊，其形態(tài)表現(xiàn)為圓形或卵圓形，邊緣光滑，無(wú)毛刺，其形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)均表現(xiàn)為良性，ADC值介于良惡性之間，術(shù)前MRI很容易診斷為良性乳頭狀瘤或纖維腺瘤，本組有2例。但這2例都是對(duì)側(cè)有乳腺癌病灶，常只注意明顯病灶而忽略其他病灶[14]，能否考慮有乳腺癌病史，在健側(cè)出現(xiàn)小腫塊，盡管表現(xiàn)為良性，也應(yīng)該做病理活檢。③粘液腺癌由于病變內(nèi)含有粘液，其形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)均表現(xiàn)為良性，ADC值也不低，術(shù)前MRI也容易診斷為良性，本組有1例，值得大家注意。④表現(xiàn)為段樣強(qiáng)化或區(qū)域性強(qiáng)化的乳腺炎很難與乳腺導(dǎo)管癌鑒別，本組有2例，其形態(tài)學(xué)均表現(xiàn)為段樣，有1例血流動(dòng)力學(xué)呈平臺(tái)型，ADC值1.19×10-3mm2/s，另1例血流動(dòng)力學(xué)呈漸增型，ADC值0.74×10-3mm2/s，也就是說(shuō)，血流動(dòng)力學(xué)及ADC值只要有一項(xiàng)表現(xiàn)為惡性，都有可能是乳腺癌，均應(yīng)做病理活檢。⑤保乳術(shù)后出現(xiàn)病灶，特別是疤痕周圍出現(xiàn)異常信號(hào)，盡管血流動(dòng)力學(xué)及ADC值均表現(xiàn)為良性，其形態(tài)學(xué)介于良惡性之間，本組術(shù)前診斷為脂肪壞死1例，另1例診斷為乳腺增生，術(shù)后病理均為乳腺癌，也就是說(shuō)乳腺癌保乳術(shù)后出現(xiàn)的病灶，要警慎惡性病變。本組誤診為良性的11例惡性病變中，其形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及ADC值這3項(xiàng)指標(biāo)至少有一項(xiàng)表現(xiàn)為良性，另有一或兩項(xiàng)介于良惡性之間，也就是說(shuō)有一項(xiàng)為惡性或介于良惡性之間，診斷時(shí)要慎重。本組研究結(jié)果表現(xiàn)，將三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)具體分析而不能簡(jiǎn)單地只偏重某一種表現(xiàn)，任何一種表現(xiàn)不符都要引起重視。

典型的良性病變常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，強(qiáng)化均勻，血流動(dòng)力學(xué)呈上升型，DWI呈稍高信號(hào)。而本組4例良性病變中誤診的病例，血流動(dòng)力學(xué)平臺(tái)型2例，流出型1例，漸增型1例，ADC值介于良惡性之間3例，1例ADC值<1.00×10-3mm2/s，這4例雖然是良性病變中誤診，對(duì)治療影響不大，但也有表現(xiàn)出惡性病變的征象，也就是說(shuō)良惡性病變的影像學(xué)表現(xiàn)仍存在著一定的交叉重疊[15]。

總之，乳腺M(fèi)RI能清晰顯示乳腺病灶的位置、形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)、血流動(dòng)力學(xué)及ADC值分析病灶內(nèi)部構(gòu)造，大大提高乳腺癌診斷準(zhǔn)確性，盡管MRI有著較高的敏感性和特異性，但仍會(huì)有誤診，誤診的原因各種各樣。特別是分化好的及直徑<1cm的早期乳腺癌術(shù)前容易漏診；形成不規(guī)則形腫塊的纖維腺瘤、乳頭狀瘤及表現(xiàn)復(fù)雜多樣的纖維腺病容易誤診為惡性。

參考文獻(xiàn)：

[1] Heywang SH，Hahn D，Schmidt H，et al.MR imaging of the breast using gadolinium-DTPA[J].J Computer Assisted Tomo-graphy，1986，10(2):199-204.

[2] Saslow D，Boetes C，Burke W,et al.American cancer society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mam-mography[J].CA:a Cancer J for Clinicians,2007,57(2):75-89.

[3] 王宇翔，劉金芝，劉歡，等．磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的價(jià)值[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21(1)：136-138．

[4] 李小康，徐熠琳，劉佩芳，等．乳腺M(fèi)RI在X線檢查乳腺陰性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌陽(yáng)性患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中華放射學(xué)雜志，2011，45(4)：348-352．

[5] 劉偉，葉春濤，林光武，等．3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別診斷價(jià)值[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21(1)：20-23．

[6] Teifke A,Hlawatsh A,Beier T,et al.Undetected malignancies of the breast:dynamic contrast-enhanced MR imaging at 1.0T[J].Radiology,2002,224(3):881-888.

[7] Ghai S,Muradali D,Bukhanov K,et al.Nonenhancing breast ma-lignancies on MRI:sonographic and pathologic correlation[J].Am J Roentgenology,2005,185(2):481-487.

[8] Schnall MD,Blume J,Bluemke DA,et al.Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging:multicenter study[J].Radiology,2006,238(1):42-53.

[9] Shimauchi A,Jansen SA,Abe H,et al.Breast cancers not detec-ted at MRI:review of false-nagative lesions[J].Am J Roentgen-ology,2010,194(6):1674-1679.

[10] 羅冉，汪登斌，王麗君，等．乳腺病變術(shù)前MRI誤診分析[J].放射學(xué)實(shí)踐，2014，29(10)：1126-1131．

[11] 張靜，蔡幼銓，程流泉，等．乳腺M(fèi)R誤診病例的影像學(xué)表現(xiàn)與病理的對(duì)照分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(3)：193-197．

[12] Rosen EL,Smith-Foley SA,DeMartini WB，et al.BI-RADS MRI enhancement characteristics of ductal car-cinoma in situ[J].Breast J,2007,13(6):545.

[13] Jansen SA,Newstead GM,Abe H，et al.Pure ductal carcinoma in situ:kinetic and morphologic MR charac-teristics compared with mammographic appearance and nuclear geade[J].Radiology,2007,245(3):684.

[14] 陶晶晶，汪樺，李薇．MRI在乳腺癌鉬靶誤診11例中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(1)：94-94．

[15] 張靜，蔡幼銓，程流泉，等．磁共振容易誤診的乳腺良性病例臨床研究[J].武警醫(yī)學(xué)，2009，20(5)：428-432．