林飛燕,鄭武熙,張文琪,吳有玲,劉志華,滕春光

(廣東省中山市博愛醫(yī)院,中山 528403)

中風偏癱痙攣狀態(tài)是中風后遺癥中最棘手的問題[1-3],現(xiàn)代醫(yī)學對中風急性期病情的控制及癥狀的改善療效明顯,但對中風后肢體痙攣狀態(tài)的治療手段甚少。大量的文獻報道證明針灸治療中風偏癱痙攣狀態(tài)有良好的療效[4-8],但目前臨床治療多在偏癱痙攣狀態(tài)出現(xiàn)以后,對其早期預防、早期治療重視不夠。本課題在腦卒中軟癱期,針刺督脈穴、夾脊穴,并與常規(guī)針刺和單純康復訓練進行對照治療和療效評定,評價針刺對偏癱痙攣的發(fā)生及程度、肢體運動功能、日常生活活動能力的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例腦卒中軟癱期患者均來自 2016年 4月至2017年10月中山市博愛醫(yī)院成人康復科、神經(jīng)內科和神經(jīng)外科的住院患者。將符合診斷標準、納入標準和排除標準的腦卒中患者按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組、針刺組及康復組,每組30例。3組患者性別、年齡、病程方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參照 1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風病診斷和療效評定標準》[9]。

西醫(yī)診斷標準參照 1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議通過的腦卒中的診斷標準[10]。經(jīng)臨床頭顱CT或MRI確診的患者。

1.3 納入標準

①同時符合以上中西醫(yī)診斷標準,參照Brunnstrom六階段分期標準,處于軟癱期的患者。②年齡38～78歲。③首發(fā)或再發(fā)腦血管病但未遺留肢體偏癱者,病程≤3周者。④患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)者。

1.4 排除標準

合并嚴重的高血壓、重癥糖尿病及心、肺、腎等嚴重原發(fā)性疾病,神志不清不能配合針刺者。

2 治療方法

所有入選患者按腦卒中內科常規(guī)處理,進行對癥治療及支持治療;監(jiān)控、調整腦血管病的危險因素,使用改善腦血循環(huán)或營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物等。

2.1 康復組

2.1.1 良肢位的擺放

①仰臥位時將患側上肢置于枕上,使其保持輕度外展位。②患者取側臥位時上肢應盡量前伸,置于枕上;下肢應髖、膝關節(jié)屈曲于枕上。

2.1.2 關節(jié)活動度訓練

上肢功能訓練,床邊坐起,坐位平衡,站起和坐下,站立平衡、行走。

治療4周評定療效。

2.2 觀察組

在康復訓練基礎上針刺督脈穴、夾脊穴。取百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、命門,C1-7、T1-3、L1-5、S1夾脊穴(雙側)。督脈穴稍向上斜刺 0.5～1寸,夾脊穴向椎體方向斜刺 1～1.5寸,行捻轉補瀉法,原則是瀉健側,補患側,留針20 min。每日針刺 1次,每周治療5次,治療4周評定療效。

2.3 針刺組

在康復訓練基礎上進行常規(guī)針刺。取肩髃、曲池、外關、合谷、環(huán)跳、風市、足三里、陽陵泉、太沖穴,行平補平瀉捻轉提插法,留針20 min。每日針刺1次,每周治療5次,治療4周評定療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 改良的Ashworth分級

用改良的Ashworth分級0～Ⅳ級評定,上肢以肘關節(jié)、下肢以膝關節(jié)為觀察對象[11]。

3.1.2 Fugl-Meyer運動功能評分

用國際上公認的Fugl-Meyer運動功能評分,Ⅰ級為50分以下,有嚴重運動障礙;Ⅱ級為50～84分,有明顯運動障礙;Ⅲ級為85～95分,有中度運動障礙;Ⅳ級為96～99分,有輕度運動障礙;Ⅴ級為恢復正常[12]。

3.1.3 Barthel指數(shù)

≤40分為完全或大部分依賴他人;41～60分為部分依賴他人;≥61分為生活自理[11]。

所有評定工作均由同一醫(yī)師進行。分別在治療前、治療后評定上述指標。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSSl7.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后改良的Ashworth分級比較

表2結果顯示,改良Ashworth為0級的遲緩性癱瘓肢體,觀察組治療后肌張力增高的比例上肢為33.3%,下肢為 37.5%;針刺組治療后肌張力增高的比例上肢為 70.0%,下肢為 84.0%;康復組治療后肌張力增高的比例上肢為 66.7%,下肢為 79.2%;提示早期針刺督脈穴、夾脊穴可減少偏癱痙攣的發(fā)生及降低痙攣程度,早期針刺督脈穴、夾脊穴干預中風偏癱痙攣狀態(tài)比常規(guī)針刺和單純康復治療療效顯著提高。

表2 3組治療前后改良的Ashworth分級比較 [例(%)]

3.3.2 3組治療前后Fugl-Meyer評分比較

表3結果顯示,3組患者治療前Fugl-Meyer評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。3組治療后患者 Fugl-Meyer評分較治療前顯著提高(P＜0.01);觀察組較針刺組、康復組提高更顯著(P＜0.01)。

表3 3組治療前后Fugl-Meyer評分比較 (x±s,分)

3.3.3 3組治療前后Barthel指數(shù)比較

表4結果顯示,3組患者治療前Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。3組患者治療后Barthel指數(shù)均較治療前顯著提高(P＜0.01);觀察組患者Barthel指數(shù)較針刺組、康復組提高更顯著(P＜0.01)。

表4 3組治療前后Barthel指數(shù)比較 (x ±s,分)

4 討論

根據(jù)Brunnstrom六階段恢復理論,中風偏癱肢體運動功能恢復一般遵循早期弛緩、出現(xiàn)聯(lián)合反應、痙攣加劇、協(xié)同運動、部分分離運動和自主運動6階段,及時抑制痙攣,減輕過度痙攣所導致的偏癱肢體功能障礙,是腦卒中偏癱恢復的關鍵[13-15]。中風軟癱期是根據(jù)上運動神經(jīng)元性癱瘓于 Brunnstrom Ⅰ期的癥狀而定義的,中風患者由于中風后腦斷聯(lián)休克作用,即中風后出現(xiàn)的與損害部位密切聯(lián)系的遠隔部位神經(jīng)功能短暫缺失,表現(xiàn)為癱瘓肢體的肌張力降低及腱反射減弱或消失、病理反射陰性和尿潴留等,持續(xù)一段時間后轉為痙攣性癱瘓[16]。腦卒中偏癱3周內,有80%以上患者會發(fā)生肢體痙攣,因此,早期針刺干預中風偏癱痙攣狀態(tài)有充足的治療時間。中風軟癱期和急性期在時間上有著相當部分的重疊,軟癱期的康復往往被推遲或不被重視,使患者軟癱期延長,拖延康復進程,軟癱期的康復目標在于加速肌張力恢復,誘發(fā)主動運動,從而加快康復進程[17-19]。

傳統(tǒng)治療偏癱多從“痿病”論治[20-22],以“治痿獨取陽明”為原則,針刺陽明經(jīng)穴,以調和經(jīng)脈、疏通氣血[23-25]。有文獻報道該法僅適用于中風后癱瘓早期(Brunnstrom Ⅰ期Ⅱ期)[26],但多數(shù)學者認為軟癱期(Brunnstrom Ⅰ期)針刺癱側上肢陰經(jīng)穴,能促進手功能恢復,且療效優(yōu)于針刺手陽明經(jīng)穴[27-28]?，F(xiàn)代康復醫(yī)學認為,卒中后治療不當或對痙攣局部穴位刺激太過可能加重偏癱肢體痙攣,導致異常的痙攣模式,影響偏癱的恢復[29],針刺督脈穴、夾脊穴則可以避開爭論的焦點。

中風病古稱“薄厥”“大厥”,病位在腦。督脈為人體陽脈之總綱,總督一身之陽氣,為“陽脈之?！?督脈行于脊背的正中,上行至風府,入于腦,故與腦、脊髓有著密切的關系。針刺督脈可以振奮陽氣,疏通經(jīng)絡,健腦補髓,醒腦開竅[30-31]。另外督脈與任脈相通,一陽二陰,相互協(xié)調,通調督脈之經(jīng)氣對于調節(jié)十二經(jīng)脈和五臟六腑之氣血有著重要的作用[32]。督脈是十四經(jīng)脈中唯一一條入絡于腦的經(jīng)脈。經(jīng)絡所過,主治所及,故督脈可以治療神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,尤其是對于各種因素引起的臟腑功能失調、陰陽偏頗、氣血逆亂導致的腦中風具有較好的療效。針刺督脈穴治療中風的機制可能是通過改善腦缺血,促進缺血區(qū)腦灌注,從而保護神經(jīng)元,達到治療目的。近年來,針刺督脈治療腦中風在臨床上取得了較好的療效,大量的動物實驗也為針刺督脈治療腦中風提供了可靠的依據(jù)[33-35]。

夾脊穴又名華佗夾脊穴,具有調督脈、理臟腑、通利關節(jié)作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“督脈之別……挾膂……下當肩胛左右,別走太陽,入貫膂。”“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中,入循膂……下挾脊?！倍矫}通過督脈之別與膀胱經(jīng)相聯(lián)系,而督脈之別挾脊而行處正是夾脊穴的分布區(qū)域,可見夾脊穴的針刺效應與督脈和膀胱經(jīng)關系密切。臨床解剖學認為,夾脊穴周圍有豐富的感覺、運動神經(jīng)纖維,針刺脊神經(jīng)后支及其分支,通過被刺激脊神經(jīng)內的軀體感覺和運動纖維在脊髓內的聯(lián)系實現(xiàn)對肌肉、骨骼、筋膜的調節(jié)[36]。劉美榮等[37]認為針刺夾脊穴可以通過經(jīng)絡、經(jīng)筋之聯(lián)系與其他經(jīng)脈之氣相通,起到調節(jié)諸經(jīng)之氣,平衡陰陽,調和全身氣血的作用,從而緩解肢體痙攣狀態(tài),而針刺夾脊穴可以抑制脊髓反射亢進,對緩解腦卒中肢體痙攣狀態(tài)有重大意義。

本研究選取的穴位,百會對應于大腦,風府對應于延髓,其余督脈穴、夾脊穴位于脊髓區(qū),因此可以從中樞水平調節(jié)肌張力。研究結果證實,早期針刺督脈穴、夾脊穴干預中風偏癱痙攣狀態(tài)較常規(guī)針刺和單純康復治療效果顯著提高;早期針刺督脈穴、夾脊穴可減少偏癱痙攣的發(fā)生及降低痙攣程度,從而加快康復進程;同時,更明顯改善偏癱患者的肢體運動功能及日常生活能力。

[1] 殷玉鵬,梁靜,周峰,等.巨刺與夾脊穴針法聯(lián)合治療中風偏癱痙攣狀態(tài)的臨床療效探究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘(電子版),2016,16(92):81-82.

[2] 胡秀麗.針刺結合現(xiàn)代康復技術治療中風偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究[J].中西醫(yī)結合心血管病雜志(電子版),2016,4(15):145-146.

[3] 郭澤新,汪潤生,唐巍,等.電針緩解中風偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2003,18(5):299-301.

[4] 俞國橋.調督通陽針法治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(10):577-578.

[5] 紀哲,申鵬飛.芒針針刺夾脊穴與督脈穴治療中風后痙攣性癱瘓[J].黑龍江中醫(yī)藥,2014,43(2):61.

[6] 劉大平.督脈穴及夾脊穴為主治療中風 108例療效觀察[J].針灸臨床雜志,2006,22(9):40-41.

[7] 盧君艷,屠文展,張丹迎,等.不同穴位針刺結合康復訓練對偏癱患者肌痙攣的影響[J].中國針灸,2010,30(7):542-546.

[8] 郭克勤,李常法.針刺拮抗肌運動點治療中風偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究[J].河北中醫(yī)藥學報,2014,29(4):33-34.

[9] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[10] 中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議組.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,26(6):379.

[11] 王玉龍.康復評定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:290-292,181-187,292-293.

[12] 卓大宏.中國康復醫(yī)學[M].第2版,北京:華夏出版社,2003:667-675.

[13] 溫月賢,黃源鵬.電針夾脊穴治療中風偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究[J].光明中醫(yī),2010,25(10):1858-1859.

[14] 劉丹,朱永志,韓雪燕,等.陰陽經(jīng)配穴法治療中風偏癱痙攣狀態(tài)臨床研究[J].中醫(yī)藥學報,2014,42(2):61-62.

[15] 門志濤,張宏.推拿治療中風偏癱痙攣狀態(tài)研究進展[J].按摩與導引,2008,24(2):45-47.

[16] Ropper AH, Samuels MA, Klein J.Adams and Victor’s Principles of Neurology[M]. 10th Ed, New York:McGraw-Hill Education, 2014:59.

[17] 蕭婷,黃凡,楊海濤,等.電針夾脊穴治療中風軟癱期運動功能障礙療效觀察[J].上海針灸雜志,2015,34(3):194-196.

[18] 李永堂,周志華.中風軟癱期的綜合康復療效觀察[J].實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2002,9(3):36-37.

[19] 劉向力,羅彩花,溫春娣,等.中藥熨聯(lián)合康復訓練對中風軟癱期患者運動功能的影響[J].護理實踐與研究,2017, 14(2):146-147.

[20] 齊小玲,高尚社.以“獨取陽明”法則為主針刺治療78例中風偏癱的臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,1996,4(5):47-48.

[21] 孫英霞,張悅.中風偏癱采用體針治療方法集粹[J].中醫(yī)藥學刊,2001,18(1):35,37.

[22] 趙丹丹,張明波.陰陽經(jīng)合刺治療中風后痙攣性偏癱淺識[J].實用中醫(yī)內科雜志,2010,(11):48-49.

[23] 付穎.補陽還五湯加減配合陽明經(jīng)針法治療中風后偏癱臨床觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2018,34(1):11-12.

[24] 蔣贊娟.陽明經(jīng)針法結合作業(yè)治療對偏癱患者上肢功能活動的影響[J].同濟大學學報(醫(yī)學版),2016,37(1):97-99,104.

[25] 王凌毅,葛瑞東,文琦,等.點按手陽明經(jīng)經(jīng)穴緩解偏癱上肢屈肘肌痙攣的療效觀察[J].中日友好醫(yī)院學報,2015,29(5):277-280.

[26] 劉伍立,歐陽建軍,岳增輝,等.針刺治療腦卒中后痙攣癱瘓的思路與方法[J].中國針灸,2003,23(6):361-362.

[27] 鐘長明,林洪茂,劉慶芳,等.針刺與肌張力平衡促通法對中風偏癱患者早期康復的作用[J].中國康復醫(yī)學雜志,2001,16(3):180-182.

[28] 張穎穎.針刺手厥陰經(jīng)穴對腦卒中手軟癱期手功能恢復的影響[J].上海針灸雜志,2013,32(12):1008-1009.

[29] 祈營洲,傅立新,熊俊,等.針刺治療中風后痙攣性癱瘓的系統(tǒng)評價[J].中國針灸,2009,29(8):683-688.

[30] 曹云燕,蔡圣朝,袁衛(wèi)華,等.督脈伏灸治未病的理論探討及臨床應用[J].上海針灸雜志,2012,31(10):771-772.

[31] 卞鏑,隋月皎.“陽氣者柔則養(yǎng)筋”與中風偏癱考釋[J].實用中醫(yī)內科雜志,2009,23(12):3-5.

[32] 于曉曦,韓蕾,尹忠輝.以督脈穴為主治療中風50例療效觀察[J].針灸臨床雜志,1999,15(3):11.

[33] 劉白云,韓為.針刺督脈為主治療中風的研究進展[J].甘肅中醫(yī)學院學報,2012,29(6):83-85.

[34] 楊雪利,王康社.針刺督脈經(jīng)穴為主治療中風病 50例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2009,29(5):77-78.

[35] 羅文舒,饒曉丹,曾超高.針刺督脈治療缺血性中風的理論研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(3):14,19.

[36] 張志強,譚吉林,楊楠.夾脊穴淺談[J].江西中醫(yī)藥,2008,39(3):61-63.

[37] 劉美榮,劉伍立.針刺夾脊穴治療腦卒中痙攣狀態(tài)的臨床研究[J].實用心腦肺血管雜志,2006,14(6):450-452.