陳艷慧，胡龍華，鐘橋石，杭亞平，俞鳳，張黎明，張楠，胡曉彥

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西醫(yī)學(xué)檢驗重點實驗室，江西 南昌 330006)

隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株的不斷增多，尤其是多重耐藥菌、廣泛耐藥菌以及耐碳青霉烯類菌的不斷增加給臨床抗感染治療帶來了極大的挑戰(zhàn)，能否有效地控制感染仍是當今社會面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。肺炎克雷伯菌是臨床常見分離菌，也是醫(yī)院感染的重點監(jiān)控菌，易引起基礎(chǔ)疾病重、免疫力低下、接受侵入性操作患者感染。過往碳青霉烯類抗菌藥物是治療其感染最有效的抗菌藥物，然而近幾年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(Carbapenem－resistant Klebsiella pneumonia，CRKP)增長尤為顯著，臨床醫(yī)生對其引起感染的治療常感到非常棘手，是目前國內(nèi)外學(xué)習(xí)會議上的重要議題[1]。因此，加強肺炎克雷伯菌耐藥性監(jiān)測及掌握本地區(qū)該菌分布特征及耐藥性變遷，對指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物及制訂合理有效的防治策略具有十分重要的意義。為此，我們對2013年－2016年我院分離肺炎克雷伯菌的分布構(gòu)成及耐藥性變化進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2013年1月1日至2016年12月31日南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院各類標本 （痰液、血液、尿液、傷口分泌物、無菌體液等)培養(yǎng)中分離獲得的肺炎克雷伯菌，排除同一患者相同部位重復(fù)菌株。

1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗用Mueller－Hinton（M－H）瓊脂，所有抗菌藥物紙片和MH瓊脂均為英國OXOID公司產(chǎn)品。替加環(huán)素E－test條為法國Bio－Merieux公司產(chǎn)品。

1.3 菌株鑒定和藥敏試驗 所有菌株均采用法國Bio－Merieux 公司 Vitek－2compact全自動微生物分析儀或API鑒定系統(tǒng)。采用自動化儀器法進行藥敏試驗，判讀標準參照當年CLSI文件。E－test檢測肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素的MIC，判斷標準參照美國FDA文件[2]。質(zhì)控菌：大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 統(tǒng)計分析 試驗結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌的檢出情況、標本來源及科室分布 2013年－2016年我院共分離到肺炎克雷伯菌1919株，其檢出率分別占當年腸桿菌科細菌的26.2%(405/1548)、31.0%(512/1651)、29.2%(450/1541)和34.7%(552/1591)。兒童患者檢出率均＜1.5%，絕大多數(shù)分離自成人患者。

菌株主要分離自痰液 45.6%（875/1919），血液14.6%(280/1919)、尿 液 14.2%(272/1919)和 傷 口 分泌物標本13.1%(251/1919)，少部分來源于其他無菌體液和膽汁等標本。4年間血液中分離的肺炎克雷伯菌數(shù)量分別為53株、63株、79株和85株。

4年間我院檢出的肺炎克雷伯菌門急診僅占3.0%左右，絕大多數(shù)分離自住院患者，排名前4的科室依次為 ICU(15.4%)、神經(jīng)外科(13.9%)、肝膽外科(8.9%)、呼吸內(nèi)科(8.0%)。 ICU 近 4 年所占比率分別為 11.6%、12.7%、17.4%和 17.2%。

2.2 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥性 肺炎克雷伯菌對甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）和碳青霉烯類（亞胺培南）耐藥率最低，其次為哌拉西林－他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨基糖苷類均小于30.0%。對第一至四代頭孢菌素類抗生素的耐藥率波動在 17.0%－54.3%。其中近 4年耐藥率上升幅度大于10.0%的抗菌藥物有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑，見表1。

表1 2013年-2016年我院肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥率(%)

2.3 肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率、藥敏以及ICU和非ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率 2013年－2016年產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的檢出率依次為27.4%(111/405)，25.6%(131/512)、30.9%(139/450)和24.3%(134/552)。 產(chǎn) ESBLs株對酶抑制劑（除外哌拉西林－他唑巴坦）、頭霉素類（頭孢替坦）、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物和甲氧芐啶－磺胺甲噁唑的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs株。ICU分離肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率明顯高于非ICU，且多數(shù)大于 30.0%，見表 2。

2.4 MDR－KP、耐亞胺培南肺炎克雷伯菌(Imipenem－resistant K.pneumonia IR－KP)的檢出百分率以及亞胺培南年平均MIC值 近4年多重耐藥肺炎克雷伯菌檢出率分別為 43.00%(174/405)、43.80%(224/512)、45.10%(203/450)和 47.60%(263/552)。 耐亞胺培南肺炎克雷伯菌 （IR－KP）檢出率分別為10.5%、13.6%、13.8%和 22.5%。 4 年間亞胺培南年平均 MIC 值都在其折點(S＜=1，R＞=4）之間，分別為1.320μg/ml、1.477μg/ml、1.461μg/ml 和 1.860μg/ml。 見圖 1。

表2 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌以及ICU和非ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率(%)

圖1 2013年-2016年我院MDR-KP、IR-KP的檢出百分率 (%)以及亞胺培南年平均MIC值(μg/ml)

3 討論

近年來，由于廣譜抗生素的大量使用，導(dǎo)致多重耐藥、廣泛耐藥、碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的不斷產(chǎn)生，甚至出現(xiàn)高黏液表型的高毒力肺炎克雷伯菌 （high－virulence k.Pneumoniae hvKP）感染，可介導(dǎo)菌體逃逸或抵抗宿主的免疫殺傷作用，從而引起嚴重的侵襲性感染和高致死率[3]。

2013年－2016年4年間我院共分離非重復(fù)肺炎克雷伯菌1919株，分離率總體呈增長趨勢，分別占當年腸桿菌的 26.2%、31.0%、29.2%和 34.7%，前3年均小于CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[4－6](32.0%、31.3%和 32.7%)。 肺炎克雷伯菌作為臨床分離率排第2位的細菌，是腸桿菌科中對人致病性較強的重要條件致病菌和醫(yī)源性感染菌，極易導(dǎo)致年老、抵抗力低下、住院時間長、基礎(chǔ)疾病重、接受侵入性操作的患者感染，可引起嚴重的肺部感染、腹腔感染、泌尿道感染、血流感染等，且在院內(nèi)感染的敗血癥中，其致死率較高[7]。

我院肺炎克雷伯菌分離來源4年間變化不大，以痰液標本為主，占45.6%，表明肺炎克雷伯菌是引起呼吸道感染的主要病原菌。血液中分離肺炎克雷伯菌的數(shù)量逐年增多(53株、63株、79株和85株)，可能與我院逐步加強了血培養(yǎng)的送檢力度，堅持雙側(cè)雙瓶送檢原則有關(guān)。近年來，肺炎克雷伯菌血流感染已成為醫(yī)院感染的重要問題，患者常死于中毒性休克或呼吸衰竭，病情兇險[8]。科室分布絕大多數(shù)分離自住院患者，以內(nèi)科病房為主，且ICU逐年增多位居第一(15.4%)，與該科室的患者基礎(chǔ)疾病重，接受侵入性操作以及長期、大量使用廣譜抗菌藥物以及醫(yī)患間頻繁接觸增加了院內(nèi)交叉感染的危險性[9]。因此我院醫(yī)護人員應(yīng)做好ICU病房環(huán)境、侵入性操作器械以及預(yù)防性使用抗菌藥物的管理。

近4年來我院肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率均有增長趨勢，對一代頭孢耐藥率最高達50.0%，對頭孢曲松的耐藥率逐年升高(39.1%、40.6%、46.7%和 46.6%)，與江西地區(qū)平均水平相比略低，但高于全國細菌耐藥監(jiān)測報告水平[10，11]，這可能與我院對頭孢曲松的使用頻度較高有關(guān)。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥率相差較大，他唑巴坦酶抑制劑作用效果優(yōu)于舒巴坦酶抑制劑。自我院引入替加環(huán)素以來，其耐藥率迅速上升，高達6.1%，與2011年全球調(diào)查報告[12]碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素耐藥率（2.0%）相比差異較大。

4年中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率依次為 27.4% 、25.6% 、30.9% 和 24.3% ， 前 3 年 與CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[4－6]（31.8%、29.9%和27.4%）相比變化不大。產(chǎn)ESBLs株對大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶－磺胺甲噁唑的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs株。各地區(qū)因抗菌藥物使用頻度不同，ESBLs的亞型呈現(xiàn)出顯著的地域性分布，我國以CTX－M型最常見，研究我院產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌基因提示主要以CTX-M-14和SHV-12基因為主[13]。

圖1顯示我院多重耐藥肺炎克雷伯菌上升緩慢，年平均升高為1.5%。碳青霉烯類抗生素曾作為治療MDR-KP感染最有效的藥物，但CRKP在世界各地已出現(xiàn)小范圍流行，以KPC-2基因檢出率最高，自攜帶blaNDM-1基因的肺炎克雷伯菌首次在印度報告以來[14]，我國各個地方陸續(xù)出現(xiàn)報道。我院肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率大幅上升(10.5%、13.6%、13.8%、22.5%)，令人可怕的是，2016年耐藥率增長明顯，且高于CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)[4-6]，同樣高于全國細菌耐藥監(jiān)測報告水平和江西地區(qū)平均水平[10，11]。更令人驚訝的是，肺炎克雷伯菌對亞胺培南年平均MIC值總體呈右移趨勢，與亞胺培南耐藥率統(tǒng)計相比，更能反應(yīng)我院分離的肺炎克雷伯菌對該抗生素耐藥性增強，耐藥趨勢未得到很好控制。肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率變化與亞胺培南消耗量呈正相關(guān)[15]，故這可能與我院亞胺培南的消耗量相對更高有關(guān)，對此臨床應(yīng)限制亞胺培南用量，以達到臨床療效的同時減緩耐藥菌的形成速度。

綜上所述，2013年-2016年我院肺炎克雷伯菌分離率逐年增多，感染部位分布較廣，下呼吸道和血流是其主要感染部位，感染科室分布變化不大。對常見抗菌藥耐藥性嚴重，特別是對亞胺培南耐藥率增長明顯，且有繼續(xù)上升傾向。因此，感染控制部門應(yīng)繼續(xù)加強耐藥性監(jiān)測，掌握肺炎克雷伯菌耐藥性變遷規(guī)律，進行流行病學(xué)調(diào)查，了解其傳播規(guī)律，合理選擇抗生素，避免其耐藥性的進一步蔓延。

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