徐麗玲，魏文佳，李芳，張瑩，顧永鋼，鄭濤，馬駿(上海市同仁醫(yī)院，上海市200336)

隨著經(jīng)濟(jì)生活水平提高，我國(guó)居民保健意識(shí)的增強(qiáng)，綜合醫(yī)院門(mén)診常常人滿為患，尤其是早高峰和午高峰。早在1952年,Lindley[1]就使用G/G/1排隊(duì)模型討論了門(mén)診患者的等待時(shí)間問(wèn)題,其研究結(jié)果表明:如果患者在規(guī)定的預(yù)約時(shí)間到達(dá),將有效地降低其排隊(duì)等待服務(wù)的時(shí)間。我國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院先后頒布《衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(jiàn)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]95號(hào))[2]、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào))[3]，公立醫(yī)院從三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始都逐步開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。2016年上海市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于加強(qiáng)本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約診療服務(wù)管理工作的通知》(滬衛(wèi)計(jì)醫(yī)[2016]010號(hào))[4]，將上海各公立醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)管理進(jìn)一步深化。

推進(jìn)門(mén)診預(yù)約服務(wù)的過(guò)程中，如何權(quán)衡患者與診斷資源之間的關(guān)系，既能給患者提供良好有序的就醫(yī)環(huán)境，又能充分利用資源提高診斷資源利用效率，是預(yù)約就診過(guò)程中管理部門(mén)遇到的不可避免的難題。多年來(lái)，門(mén)診預(yù)約容量和預(yù)約調(diào)度問(wèn)題受到許多中外學(xué)者的重視，在應(yīng)對(duì)不確定因素如預(yù)約爽約、遲到，協(xié)調(diào)醫(yī)生診斷資源，引入全預(yù)約理念等方面進(jìn)行了大量的研究[5-9]，但大多數(shù)集中在實(shí)驗(yàn)室建模和仿真評(píng)估。筆者以口腔科為例，借鑒上述研究成果，引入“全預(yù)約”理念，利用醫(yī)院門(mén)診信息系統(tǒng)積累的診療數(shù)據(jù)和診斷資源拍賣(mài)品模型重新調(diào)整口腔門(mén)診初診、復(fù)診的預(yù)約容量、比例和預(yù)約方式，優(yōu)化口腔科門(mén)診預(yù)約資源分配，實(shí)際運(yùn)行3個(gè)月，取得了良好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 優(yōu)化前情況分析

優(yōu)化前口腔科預(yù)約以復(fù)診患者預(yù)約為主，初診患者預(yù)約率低，等候時(shí)間長(zhǎng)。如表1所示，2016年第三季度初診患者預(yù)約率僅為11.16%，絕大部分初診患者為現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)就診，往往一早就來(lái)排隊(duì)掛號(hào)后現(xiàn)場(chǎng)等候。該季度上午掛號(hào)的初診患者8 343人次，其中1 727人次(20.70%)等到下午才看診。

口腔科復(fù)診需要根據(jù)患者病情進(jìn)行不同的治療和處治，耗時(shí)跨度比較大，從幾分鐘到三四個(gè)小時(shí)不等。干預(yù)前復(fù)診患者僅占普通門(mén)診的12.13%(如表2所示)，有一大部分復(fù)診患者穿插在初診隊(duì)列中，導(dǎo)致初診排隊(duì)隊(duì)列的看診速度不均勻，大量初診患者集中在候診區(qū)等候，焦慮情緒明顯。

普通初診雖然有5個(gè)醫(yī)生看診，但加班明顯，一個(gè)季度加班754診次(如表3所示)。因此，口腔科采取提前結(jié)束掛號(hào)(上午11點(diǎn)、下午16點(diǎn))的限流措施。

2 門(mén)診預(yù)約優(yōu)化

為了改變口腔科的門(mén)診上述情況，本研究對(duì)口腔門(mén)診的預(yù)約容量和調(diào)度方式進(jìn)行了優(yōu)化研究。

2.1 改變預(yù)約方式，引入“全預(yù)約”模式

經(jīng)分析，口腔門(mén)診有兩種看診模式：多醫(yī)生聯(lián)合看診模式和單個(gè)醫(yī)生看診模式。口腔初診為多醫(yī)生聯(lián)合看診模式；復(fù)診、專病、專家門(mén)診為單個(gè)醫(yī)生看診模式。根據(jù)不同的看診模式，引入不同的“全預(yù)約”方式，采用混合制全預(yù)約：(1)單個(gè)醫(yī)生看診模式采用全時(shí)段預(yù)約。如口腔復(fù)診，醫(yī)生對(duì)于每個(gè)復(fù)診患者，根據(jù)下次診治可能需要的耗時(shí)，預(yù)約患者下次就診時(shí)間，可20 min也可以2 h。(2)多醫(yī)生聯(lián)合看診模式采用全人次預(yù)約，無(wú)論是否提前預(yù)約，患者都被分配到預(yù)先設(shè)定的時(shí)間段，占用人次資源，一直到資源使用完為止。即，口腔初診，除傳統(tǒng)的提前預(yù)約外，對(duì)于當(dāng)天想就診未提前預(yù)約的患者或遲到的違約患者，在分診護(hù)士吧臺(tái)或通過(guò)自助機(jī)、微信公眾號(hào)等自助平臺(tái)，選擇當(dāng)天就診時(shí)段，預(yù)約分配就診時(shí)間?！叭A(yù)約”，不僅候診患者知道了等待時(shí)間，做到心中有數(shù)，減輕了患者的焦慮；對(duì)于醫(yī)生，知道對(duì)外號(hào)源數(shù)量，也能做到心中有數(shù)，能合理安排看診速度。

掛號(hào)和叫號(hào)規(guī)則配合調(diào)整：(1)原為當(dāng)天上午掛上午號(hào)，下午掛下午號(hào)。全預(yù)模式開(kāi)展后，預(yù)約患者可提前掛號(hào)，如上午可以掛下午號(hào)，但遲到不給予掛原預(yù)約號(hào)源。(2)原叫號(hào)按照掛號(hào)時(shí)間的先后順序生成號(hào)序，以此順序叫號(hào)。調(diào)整為：叫號(hào)根據(jù)預(yù)約時(shí)間段啟動(dòng)，未到預(yù)約時(shí)間段，除非沒(méi)有患者在隊(duì)列中，否則不予叫號(hào)，引導(dǎo)患者按預(yù)約時(shí)間段來(lái)院就診。

2.2 調(diào)整科別設(shè)置，分配預(yù)約資源

根據(jù)看診特點(diǎn)重新設(shè)置掛號(hào)科別，并分配預(yù)約資源。

單個(gè)醫(yī)生看診采用全時(shí)段預(yù)約的資源分配方式。即，將看診的全時(shí)間段分割為每十分鐘一個(gè)單元，由醫(yī)生根據(jù)患者的病情，預(yù)約患者所需時(shí)間，直到時(shí)間單元占滿為止。專家門(mén)診預(yù)約也采用全時(shí)段預(yù)約，但需兼顧專家門(mén)診部分初診患者，對(duì)初診患者根據(jù)既往的平均看診速度估定，按照普通專家門(mén)診20分鐘/人次，特需門(mén)診30分鐘/人次預(yù)約。

多個(gè)醫(yī)生聯(lián)合看診的普通口腔初診，則采用全人次預(yù)約。即每天看診時(shí)間被分割為以小時(shí)為單位的單元，每個(gè)單元分配固定的看診人次資源。無(wú)論是聯(lián)合看診模式還是單個(gè)醫(yī)生看診模式，實(shí)際都存在急診患者不定、預(yù)約患者爽約等不確定因素，因此資源分配和調(diào)度比較復(fù)雜。借鑒王磊等[9]的診斷資源拍賣(mài)模型：醫(yī)院門(mén)診在同一時(shí)段需要為多個(gè)患者提供診療服務(wù)，這些患者共享門(mén)診資源。可以將有限時(shí)段劃分為時(shí)間間隔相等的等份，每個(gè)門(mén)診資源在任意時(shí)段的使用權(quán)可以視為一項(xiàng)獨(dú)立的拍賣(mài)品。將診斷資源抽象為市場(chǎng)機(jī)制中的拍賣(mài)品，通過(guò)動(dòng)態(tài)的競(jìng)爭(zhēng)方式迭代地判斷每個(gè)時(shí)段的患者就診需求與診斷資源相對(duì)稀缺程度，建立基于患者初診就診預(yù)約與復(fù)診患者協(xié)同分配機(jī)制，利用基于競(jìng)爭(zhēng)判優(yōu)與協(xié)調(diào)分配的方式實(shí)現(xiàn)任務(wù)起始時(shí)間不確定環(huán)境下的醫(yī)生診療資源的合理分配。本研究中，口腔初診為多醫(yī)生聯(lián)合看診模式，且初診患者相對(duì)就診時(shí)間短，診斷成本最小，未指定醫(yī)生，當(dāng)復(fù)診醫(yī)生如果出現(xiàn)預(yù)約患者爽約時(shí)，可以協(xié)助看診初診患者。因此，采用普通初診門(mén)診固定常規(guī)初診看診醫(yī)生數(shù)量，復(fù)診、專家門(mén)診固定常規(guī)初診看診時(shí)間，且當(dāng)復(fù)診患者違約時(shí)，復(fù)診醫(yī)生協(xié)助看診的聯(lián)合調(diào)度模式。

根據(jù)以上原則，利用門(mén)診醫(yī)生工作站積累的數(shù)據(jù)，采用置信區(qū)間法，測(cè)算初診資源及醫(yī)生需求量。2016年我院口腔科普通門(mén)診人數(shù)平均156人/天，考慮因提早結(jié)束掛號(hào)時(shí)間限流流失患者平均10人次，拓展了微信公眾號(hào)預(yù)約渠道，預(yù)計(jì)增加患者比例5%，因此平均每天口腔初診普通門(mén)診人數(shù)174人次。根據(jù)每醫(yī)生平均每半天看診18～20個(gè)的情況，復(fù)診患者違約率14.82%，復(fù)診醫(yī)生空閑時(shí)可協(xié)助看初診，因此，排初診醫(yī)生看診醫(yī)生4.5人次?？紤]普通門(mén)診初診違約率14.10%，因此預(yù)約資源排210號(hào)，常規(guī)預(yù)約190號(hào)，其中20號(hào)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度。

3 優(yōu)化后效果評(píng)估

上述優(yōu)化策略于2017年4月開(kāi)始試點(diǎn)運(yùn)行，到6月份排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)完成配套的升級(jí)改造，整體運(yùn)行穩(wěn)定。本文以2017年第三季度數(shù)據(jù)與2016年第三季度同期進(jìn)行比較，評(píng)估干預(yù)效果。從數(shù)據(jù)來(lái)看，調(diào)整后，口腔科門(mén)診的就診人數(shù)增加，預(yù)約率提升，就診秩序得到改善，醫(yī)生加班時(shí)間減少，取得了良好的效果。

3.1 預(yù)約率提升，就診秩序改善

由于引入“全預(yù)約”理念，信息系統(tǒng)對(duì)應(yīng)做了改造，非預(yù)約或加號(hào)(護(hù)士吧臺(tái)調(diào)度使用的少量號(hào)源)患者無(wú)法掛號(hào)，因此如表1所示，2017年第三季度與2016年同期相比，門(mén)診預(yù)約率從24.65%提升至93.88%，χ2=5 228.66,P<0.01。

3.2 就診人數(shù)增加，患者流失比例降低

如表2所示，2017年第三季度與2016年同期相比，門(mén)診看診人次從19 144到22 997人次，增加3 858人次(20.13%)。口腔初診因?yàn)樵瓉?lái)有部分復(fù)診患者掛初診號(hào)，調(diào)整預(yù)約資源分配策略后，由于初診患者有看診時(shí)間的承諾，復(fù)診患者很少再掛初診號(hào)，所以初診看診人次減少，復(fù)診看診人次增加。

表1 2016年和2017年第三季度口腔門(mén)診看診量[人次(%)]

表2 2016年和2017年第三季度口腔門(mén)診就診人次比較

注：“其他”含急診和簡(jiǎn)易門(mén)診。

當(dāng)天到護(hù)士吧臺(tái)因?yàn)榈群驎r(shí)間長(zhǎng)而未掛號(hào)，也未當(dāng)場(chǎng)預(yù)約的患者101人，同比減少409人次(75.31%)。

3.3 醫(yī)生加班看診患者比例減少，看診效率提高

如表1所示，口腔門(mén)診預(yù)約資源分配方案執(zhí)行后，醫(yī)生看診效率得到了提高，加班看診減少323人次(38.68%)，加班看診比例從4.47%減少到2.33%，χ2=134.65,P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

本次研究結(jié)果顯示，在門(mén)診預(yù)約容量估算和調(diào)度的過(guò)程中，引入全預(yù)約理念和診斷資源拍賣(mài)模型有利于改善門(mén)診就診秩序，提高就診效率，減少醫(yī)生加班成本。

4.1 引入全預(yù)約理念，改善門(mén)診就診秩序，規(guī)范醫(yī)生出診行為

與其他很多研究相似[10-11]，本研究結(jié)果顯示，引入“全預(yù)約”的理念，有利于讓前來(lái)就診者盡量多地能享受預(yù)約服務(wù)，候診患者知道了等待時(shí)間，做到心中有數(shù)，減輕患者的焦慮，改善門(mén)診就診秩序。同時(shí)可規(guī)范醫(yī)生出診行為，停診時(shí)主動(dòng)提前告知，使患者心中有數(shù)。當(dāng)出現(xiàn)超出預(yù)估的患者數(shù)時(shí)，科內(nèi)可提前啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，減少醫(yī)生加班次數(shù)，尤其是多醫(yī)生聯(lián)合看診的普通口腔初診加班次數(shù)減少。對(duì)于復(fù)診和專家門(mén)診采用“全時(shí)段預(yù)約”的全預(yù)約模式，方便醫(yī)生更精細(xì)化地掌握自己的預(yù)約情況，提前合理安排時(shí)間。

4.2 引入診斷資源拍賣(mài)模型，應(yīng)對(duì)不確定因素，提高診斷資源利用率

診斷資源拍賣(mài)模型利用基于競(jìng)爭(zhēng)判優(yōu)與協(xié)調(diào)分配的方式實(shí)現(xiàn)任務(wù)起始時(shí)間不確定環(huán)境下的醫(yī)生診療資源的合理分配。這個(gè)模型對(duì)于門(mén)診資源的容量分配和調(diào)度上具有很重要的指導(dǎo)意義，尤其對(duì)于當(dāng)前同時(shí)存在未預(yù)約就診和預(yù)約取消的病人就診時(shí)間不確定等門(mén)診資源分配時(shí)，根據(jù)這個(gè)模型，測(cè)算的容量更符合實(shí)際。本次測(cè)算中，將復(fù)診患者違約時(shí)，護(hù)士吧臺(tái)可分配初診患者給復(fù)診醫(yī)生情況，納入模型，提高了有限的診斷資源的利用率?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)度時(shí)，護(hù)士吧臺(tái)也會(huì)根據(jù)實(shí)際患者的違約情況，及時(shí)協(xié)調(diào)分配患者給空閑醫(yī)生，減少醫(yī)生空閑時(shí)間，提高看診能力。

4.3 可考慮周期性波動(dòng)因素，進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)約資源分配

本研究根據(jù)歷史情況，引入均值置信區(qū)間，考慮患者爽約、新增患者等因素排口腔初診資源，大部分時(shí)間預(yù)排資源與實(shí)際相符，但存在一定局限性?；颊叩木驮\與季節(jié)、節(jié)假日、周幾等密切相關(guān)，開(kāi)展全預(yù)約以來(lái)，觀察每次節(jié)日假期中的加診、節(jié)日后的第1天往往口腔初診的門(mén)診量比平均值高10%～27%。尤其是開(kāi)展了微信公眾號(hào)預(yù)約后，周六和周日的診提早預(yù)約量明顯高于平時(shí)診。因此，考慮周期性波動(dòng)因素，優(yōu)化門(mén)診容量分配和調(diào)度方案，有利于提高醫(yī)生和患者的配比程度，減少患者等候，減少醫(yī)生加班成本，有待進(jìn)一步研究。

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