岳秋穎，萬(wàn)曉文(江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，南昌市 330000)

2015 年9 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，提出到2020年，分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度的目標(biāo)[1]。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，是深化醫(yī)改的迫切需要，也是深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要舉措，更是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的必由之路[2]。一旦形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式體系，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位將重構(gòu)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源也會(huì)得到有效整合和充分利用，從而為居民提供高效、有序、連續(xù)、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)合理的就醫(yī)秩序。

1 分級(jí)診療的概念

分級(jí)診療是指將疾病按照輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，急慢分治，要求不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級(jí)的疾病治療，明確分工，實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)[3]。分級(jí)診療制度的實(shí)施涉及衛(wèi)生行政、醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)部門(mén)，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多部門(mén)協(xié)調(diào)合作。

2 分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀

目前，全國(guó)共28 個(gè)省份的1 043 個(gè)縣( 市、區(qū)) 開(kāi)展了分級(jí)診療試點(diǎn)，30 個(gè)省份的1 415 個(gè)縣( 市、區(qū)) 開(kāi)展了基層首診責(zé)任制試點(diǎn)[4]。試點(diǎn)地市約占全國(guó)城市總數(shù)的88.1%。各地因地制宜，借鑒國(guó)際和國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了各具特色的分級(jí)診療總體思路和措施。通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，各地在試點(diǎn)實(shí)施中，均將提高基層醫(yī)療服務(wù)能力、組建醫(yī)聯(lián)體、完善醫(yī)保支付政策和開(kāi)展信息化建設(shè)作為工作重點(diǎn)。研究選擇了北京、上海、廈門(mén)、浙江和安徽等具有代表性的試點(diǎn)省市作為研究對(duì)象(見(jiàn)表1)。

由表1可以看出，從供給側(cè)改革的角度來(lái)看，形成了兩種模式：一是主動(dòng)引導(dǎo)式(如廈門(mén)市、上海市)，通過(guò)改變服務(wù)供給方式，柔性引導(dǎo)患者需求的改變，形成健康管理、預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)的一體化長(zhǎng)期健康服務(wù)。二是被動(dòng)式(如北京市、浙江省、安徽省)，通過(guò)建立聯(lián)合體，橫向和縱向整合醫(yī)療資源，患者可根據(jù)需求選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。

2.1 落實(shí)基層首診

基層首診是分級(jí)診療體系的“網(wǎng)底”，也是分級(jí)診療制度能否成功實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各地均針對(duì)落實(shí)基層首診，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力采取了一些有效的措施(見(jiàn)表2)。

基層首診有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是群眾自愿。以上海為代表的家庭醫(yī)生簽約制就是引導(dǎo)群眾自愿的有效途徑，上海自2011年開(kāi)始構(gòu)建家庭醫(yī)生制度，目前家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)試點(diǎn)已覆蓋所有社區(qū)[5]，以就診方便、低費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度好等優(yōu)勢(shì)獲得居民認(rèn)可；二是基層建設(shè)。包括人才培養(yǎng)和平臺(tái)建設(shè)。在基層醫(yī)務(wù)人員能力提升方面堅(jiān)持“輸血”與“造血”并重原則。安徽省將基層人才培養(yǎng)的重點(diǎn)放在全科醫(yī)生的培養(yǎng)上，并建立在執(zhí)業(yè)和職稱(chēng)上“一專(zhuān)一全”制度，對(duì)城市醫(yī)院中高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，以此來(lái)引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從事全科醫(yī)療服務(wù)；上海市提出要加強(qiáng)建設(shè)基層臨床藥師隊(duì)伍，保證基層用藥。北京市則在全市區(qū)域內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白村建設(shè)，確保醫(yī)療服務(wù)的可及性?；鶎尤瞬沤ㄔO(shè)核心在于吸引及留住人才，績(jī)效考核制度改革是關(guān)鍵。對(duì)此，各試點(diǎn)城市在加大政府投入、提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇、擴(kuò)充編制、鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)等方面采取了有效措施，效果顯著。

表1 分級(jí)診療實(shí)施具體措施

表2 落實(shí)基層首診措施

在平臺(tái)建設(shè)方面。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療信息共享平臺(tái)、分級(jí)診療轉(zhuǎn)診平臺(tái)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)等，如浙江杭州的智慧醫(yī)療模式。

2.2 以醫(yī)聯(lián)體為路徑開(kāi)展分級(jí)診療

醫(yī)療聯(lián)合體是由區(qū)域醫(yī)療中心或者三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)的一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的聯(lián)合體，又稱(chēng)為醫(yī)聯(lián)體[6]。醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建對(duì)于整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源、完善區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系具有重要作用，也是當(dāng)前我國(guó)實(shí)施分級(jí)診療的重點(diǎn)方向[7]。

各試點(diǎn)城市根據(jù)自身情況，初步形成了三種典型的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式：

(1)松散型包括醫(yī)院或科室托管模式、專(zhuān)科聯(lián)盟，如上海瑞金醫(yī)院與崇明分院、上海新華醫(yī)院兒科醫(yī)聯(lián)體；

(2)緊密型一般指醫(yī)療集團(tuán)，如鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)；

(3)混合型是結(jié)合緊密型和松散型的模式，既有醫(yī)療聯(lián)合體又建立專(zhuān)科聯(lián)盟，如浙江省正在打造的基于浙江大學(xué)的醫(yī)療聯(lián)合體和專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體。

經(jīng)過(guò)近些年的建設(shè)和發(fā)展，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)已有了一定的認(rèn)知，醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建模式應(yīng)該是多元化的，各地應(yīng)根據(jù)自身醫(yī)療資源特性，因地制宜，探索城市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)聯(lián)體和綜合醫(yī)聯(lián)體等多種形式的有效結(jié)合，如安徽省形成了城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)聯(lián)體并存的格局，有效盤(pán)活了省、市、縣乃至村的醫(yī)療資源。

2.3 醫(yī)保政策支撐

分級(jí)診療是一項(xiàng)復(fù)雜的長(zhǎng)期性工程，需要充分發(fā)揮醫(yī)保支付價(jià)格杠桿作用，引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為，為分級(jí)診療的順利推行提供保障。各地在醫(yī)保政策改革上的做法基本一致，大多通過(guò)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化報(bào)銷(xiāo)、提高轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)比例、總額指標(biāo)向社區(qū)傾斜、階梯式起付標(biāo)準(zhǔn)等方式來(lái)吸引群眾留在基層。上海市在逐步探索按人頭、病種付費(fèi)等混合付費(fèi)方式，醫(yī)保費(fèi)用按社區(qū)服務(wù)人數(shù)和簽約人數(shù)支付，適當(dāng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保額度。廈門(mén)市實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的政策，來(lái)吸引患者在基層就醫(yī)。

3 分級(jí)診療制度實(shí)施中存在的問(wèn)題

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的2016年全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況顯示，2016年1月到11月基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次同比降低0.6%，三級(jí)醫(yī)院同比增長(zhǎng)7.9%；2016年11月僅僅同比提高3.9%，三級(jí)醫(yī)院同比增長(zhǎng)13.0%?？梢?jiàn)，雖然近幾年來(lái)我國(guó)在大力推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建也在一定程度上提升了基層醫(yī)療服務(wù)水平，但是基層服務(wù)能力薄弱問(wèn)題仍然顯著存在。

(1)基層衛(wèi)生技術(shù)人才存量有限、增量不明顯。全國(guó)范圍內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足。以北京為例，全科醫(yī)生的數(shù)量和水平遠(yuǎn)低于國(guó)際水平，其數(shù)量占職業(yè)醫(yī)師的比例僅為8.9%[8]。雖然各地都在加強(qiáng)基層衛(wèi)生技術(shù)人才的培養(yǎng)，但是總體上數(shù)量少、培養(yǎng)周期長(zhǎng)。

(2)內(nèi)在動(dòng)力不足。按照分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)，基層將承擔(dān)更多的常見(jiàn)病、多發(fā)病患者，工作壓力增大，以當(dāng)前的績(jī)效工資無(wú)法做到有效激勵(lì)?！盎鶎邮自\”是分級(jí)診療體系的網(wǎng)底，“基層接不住”將嚴(yán)重制約分級(jí)診療的實(shí)施。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配機(jī)制不明確

在醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須明確自身功能定位，在保證患者權(quán)益的基礎(chǔ)上，建立激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，厘清各機(jī)構(gòu)間的利益關(guān)系，切實(shí)保證上下轉(zhuǎn)診的通暢，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的高效運(yùn)作。

我國(guó)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)來(lái)源和行政隸屬關(guān)系不同，組成醫(yī)聯(lián)體后各醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益也必然受到影響，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雖然保留了獨(dú)立法人地位，獨(dú)立管理，但在各自的利益分配上卻沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。缺乏合理的利益分配機(jī)制做為支撐，聯(lián)合體極有可能流于形式，形同虛設(shè)。

3.3 醫(yī)保政策調(diào)控力度不強(qiáng)

一方面，作為分級(jí)診療制度實(shí)施的重要保障，醫(yī)保政策的調(diào)控力不強(qiáng)。通過(guò)醫(yī)保支付政策來(lái)引導(dǎo)患者的就診行為，本身就只能作為輔助，強(qiáng)制性不足?，F(xiàn)行醫(yī)保政策在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷(xiāo)比例差別不明顯，目前只能通過(guò)控制調(diào)整報(bào)銷(xiāo)范圍、比例來(lái)分流患者，卻無(wú)法約束患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。另一方面，雙向轉(zhuǎn)診制度不健全，在轉(zhuǎn)診病種、診斷、檢查等方面未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)制度和醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)督辦法難以制定[9]。

3.4 認(rèn)知度低

居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知程度直接關(guān)系到就醫(yī)意愿，而居民對(duì)分級(jí)診療的概念和意義認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。研究顯示，被調(diào)查居民中有55.1%的居民不了解分級(jí)診療，61.2%的居民不接受分級(jí)診療，42.9%的居民更傾向于自由擇醫(yī)[10]。

4 對(duì)策建議

4.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

目前我國(guó)推行分級(jí)診療制度主要以醫(yī)聯(lián)體為抓手，因此首先要解決的是“大醫(yī)院能不能分下去”和“基層能不能接得住”這兩大問(wèn)題，對(duì)于實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，需要靠清晰的頂層設(shè)計(jì)來(lái)引導(dǎo)分級(jí)診療的順利實(shí)施。一是要加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配機(jī)制的建立，改革醫(yī)保支付方式，制定轉(zhuǎn)診指南，明確付費(fèi)機(jī)制，讓上級(jí)醫(yī)院“舍得放”。二是要改革全科醫(yī)生人事和培養(yǎng)制度，可以借鑒公務(wù)員待遇，提供相應(yīng)的津貼、養(yǎng)老、繼續(xù)教育等權(quán)益保障，吸引全科醫(yī)生留在基層；在全科醫(yī)生的培養(yǎng)上，可以采用定向培養(yǎng)模式，調(diào)整原來(lái)的“5+3”培養(yǎng)模式，探索適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。

4.2 進(jìn)一步強(qiáng)化基層服務(wù)能力建設(shè)

基層整體服務(wù)水平的提高要從外在和內(nèi)在兩方面入手：

(1)外在條件上。①政府應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，以保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多患者的基礎(chǔ)條件；②由政府出面，通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)償?shù)姆绞剑D(zhuǎn)移二、三級(jí)醫(yī)院中常見(jiàn)病、慢性病的部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源到社區(qū)；③醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院應(yīng)擔(dān)負(fù)起下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)的重任，可通過(guò)全科醫(yī)師培養(yǎng)、進(jìn)修等方式，從存量和增量?jī)煞矫婕訌?qiáng)基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員儲(chǔ)備；④加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，尤其要加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，為分級(jí)診療的實(shí)施提供平臺(tái)保障。

(2)內(nèi)在條件上?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)自身要不斷努力，加強(qiáng)管理，改革現(xiàn)有績(jī)效制度，建立績(jī)效考核指標(biāo)，打破平均主義的壁壘，充分發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)和約束作用。通過(guò)提高自身管理水平、完善職稱(chēng)晉升體系、改善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境等吸引并留住優(yōu)秀人才。

4.3 明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益分配機(jī)制

研究醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益分配機(jī)制，應(yīng)由各地政府牽頭，統(tǒng)一管理，通過(guò)簽訂協(xié)議或者制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的方式，明確職責(zé)和義務(wù)。在保證不損害居民和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的前提下，切實(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)間幫扶動(dòng)力不足的問(wèn)題。建議借鑒浙江省醫(yī)聯(lián)體內(nèi)托管醫(yī)院模式，建立經(jīng)濟(jì)利益統(tǒng)一體，三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行托管，由被托管方地方政府支付一定的托管費(fèi)用，上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生下基層的勞務(wù)費(fèi)由下級(jí)醫(yī)院承擔(dān)[12]。另外，各地政府應(yīng)設(shè)置醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)項(xiàng)資金，鼓勵(lì)支持社會(huì)資本的加入，提高資金的使用效率。

4.4 完善醫(yī)保政策

繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索實(shí)行總額預(yù)付制，“總額預(yù)算、超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”。利用醫(yī)保費(fèi)用的杠桿作用引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，擴(kuò)大基層報(bào)銷(xiāo)范圍，并取消上級(jí)醫(yī)院的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，吸引患者優(yōu)先選擇基層就診。對(duì)于臨床路徑內(nèi)的病種，可制定包括二、三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院兩部分臨床路徑，醫(yī)?；鸶鶕?jù)各自臨床路徑的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)[13]。另外，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)探索建立基層醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督機(jī)制，建立醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)的監(jiān)督小組，對(duì)上下轉(zhuǎn)診進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，評(píng)估結(jié)果提交至衛(wèi)生計(jì)生委，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

4.5 加大宣傳，提高認(rèn)知度

只有充分調(diào)動(dòng)了供需雙方的執(zhí)行意愿，分級(jí)診療制度才能順利實(shí)施。一方面，可通過(guò)學(xué)術(shù)講座、研討會(huì)等方式宣傳分級(jí)診療，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度。另一方面，居民作為分級(jí)診療的主體，可通過(guò)社區(qū)宣傳、新聞媒體等方式對(duì)分級(jí)診療的意義、方式、報(bào)銷(xiāo)政策等進(jìn)行長(zhǎng)期宣傳，提高居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)，從而保證分級(jí)診療的順利推行。

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào))[Z].2015.

[2] 劉國(guó)恩,官海靜.分級(jí)診療與全科診所：中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016(22):2619-2624.

[3] 王虎峰,元瑾.對(duì)建立分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué),2015(1):11-15.

[4] 郭燕紅.推進(jìn)分級(jí)診療,構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017(20):1-5.

[5] 王玲,張?zhí)鞎?易春濤.“上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建”專(zhuān)家主題研討[J].全科醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)論壇,2017(20):80-84.

[6] 何水紅,高長(zhǎng)林,杜彬,等.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式實(shí)踐與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2017,15(1):32-41.

[7] 朱凡,高衛(wèi)益,馬捷,等.新醫(yī)改背景下瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(5):10-12.

[8] 王雪云,姚崢嶸,田侃.基于供給側(cè)視角的我國(guó)分級(jí)診療相關(guān)問(wèn)題思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2017,37(3):21-23.

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