王薇，李力楨，任毅(中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院院長辦公室，廣州市510120)

近年來，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長，我國醫(yī)療服務(wù)供給體系面臨嚴峻挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，建立分級診療制度的重要性在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)已經(jīng)達成廣泛共識，成為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的最關(guān)鍵舉措，基層首診的有效落實則是分級診療政策的重要基礎(chǔ)。然而，基層首診制度目前仍未得到全面落實。筆者以廣州作為研究陣地，以史密斯政策執(zhí)行模型為理論框架，研究基層首診制度實施中的影響因素，分析政策執(zhí)行面臨的困境和原因，提出相應(yīng)對策建議。

1 史密斯政策執(zhí)行過程模型內(nèi)涵

美國的T.B.史密斯(T.B.Smith)是最早對政策執(zhí)行影響因素進行系統(tǒng)分析的學(xué)者，他在1973年發(fā)表的《政策執(zhí)行過程》中首次構(gòu)建政策執(zhí)行過程模型，認為政策執(zhí)行主要受四個變量影響：(1)理想化的政策，即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、類型、淵源、范圍和社會對政策的認識；(2)執(zhí)行機構(gòu)，指具體負責(zé)政策落實執(zhí)行的機構(gòu)，包括執(zhí)行機構(gòu)權(quán)力結(jié)構(gòu)、人事配備和執(zhí)行人員情況等；(3)目標(biāo)群體，即政策對象，指因政策實施而采取相應(yīng)行動的個人或群體；(4)環(huán)境因素，即與政策實施相關(guān)的政治、經(jīng)濟、文化和歷史環(huán)境。

史密斯模型包含政策制定和政策執(zhí)行兩個相互作用的過程，在政策執(zhí)行過程中，理想化政策、執(zhí)行機構(gòu)、目標(biāo)群體和環(huán)境因素四方面相互作用，形成緊張—處理—協(xié)調(diào)的狀態(tài)，這個過程的結(jié)果反饋到政策制定過程中，如圖1。

圖1 史密斯政策執(zhí)行過程模型

2 資料與方法

(1)本研究中廣州市診療服務(wù)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源于廣州統(tǒng)計年鑒。

(2)2016年9—12月，隨機向廣州市居民發(fā)出720份問卷，收回有效問卷694份，有效回收率為96.4%。運用EpiData軟件對收集的問卷結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。

3 基于史密斯政策執(zhí)行過程模型的基層首診制度分析

下文基于史密斯政策執(zhí)行模型，對基層首診政策執(zhí)行過程中的四個要素對政策形成反饋的情況進行分析。

3.1 理想化政策分析

政策方案是否合理可行是其能否得以成功執(zhí)行并取得預(yù)期效果的關(guān)鍵。

(1)從政策的合理性方面看，實施基層首診制度是世界各國醫(yī)療體制改革的普遍做法。近年來，我國多個地方開展了實施基層首診制度的探索實踐，取得了良好的效果?；鶎邮自\制度旨在通過夯實基層醫(yī)療力量，完善醫(yī)保等支撐性制度，以重點人群為切入點，為社區(qū)居民提供連續(xù)性健康服務(wù)，強化健康守門人的作用，有助于改變我國醫(yī)療服務(wù)供給體系的“倒金字塔”格局，使居民群眾“看病難、看病貴”現(xiàn)象得到改善。

(2)政策可行性方面，廣州市于2014年12月針對市內(nèi)職工在不同級別醫(yī)療機構(gòu)首診的就醫(yī)行為發(fā)布了新的醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，但報銷比例的區(qū)別較小，對基層首診、雙向轉(zhuǎn)診暫未設(shè)定嚴格限制。此外，廣州市尚未正式制定統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準，未建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督機制和獎懲措施。有研究顯示，醫(yī)療報銷制度對患者就醫(yī)行為影響不大、缺乏統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準影響了基層首診政策的執(zhí)行[1]；隨著基層首診的實施，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的工作積極性可能會降低，并出現(xiàn)推諉行為[2]，亟需加強監(jiān)管。另一方面，轉(zhuǎn)診制度中的醫(yī)療責(zé)任也有待明確，各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品報銷目錄也有待統(tǒng)一。

3.2 政策環(huán)境分析

基層首診制度的政策環(huán)境主要體現(xiàn)在政策支持力度及理念宣傳方面。

(1)各級政府對基層首診制度支持力度較大。我國早在1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出要積極發(fā)展社區(qū)服務(wù)，2009年提出要建立分級診療制度。2015年9月，國務(wù)院辦公廳正式發(fā)文提出要形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。2016年以來，國家部署分級診療的工作會議、政策文件增多，政策推進力度顯著加大。作為第一批分級診療試點城市之一，廣州在2014年6月發(fā)布《關(guān)于進一步加強和改進基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》“1+3”政策文件，在2016年12月印發(fā)《廣州市加快推進分級診療制度建設(shè)實施方案》，制定了到2017年底基層醫(yī)療機構(gòu)診療量占比達65%以上等目標(biāo)，通過加大財政投入、優(yōu)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、建立醫(yī)聯(lián)體、調(diào)整醫(yī)保報銷制度、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、加強人才培養(yǎng)等措施推進政策實施?？梢姼骷壵畬τ趯嵤┗鶎邮自\制度的支持力度較大，政策執(zhí)行有著良好環(huán)境基礎(chǔ)。

(2)基層首診政策理念宣傳力度不足。調(diào)查顯示，廣州居民對基層首診的知曉率較低，僅10.5%的受訪居民非常了解基層首診制度，只有14.0%的受訪居民表示其所居住的社區(qū)有進行關(guān)于分級診療的宣傳，46.5%的居民表示完全不知道基層醫(yī)療機構(gòu)有提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。有研究顯示，醫(yī)護人員在診療過程中并未積極承擔(dān)向居民宣傳分級診療、基層首診的責(zé)任[3]。

3.3 執(zhí)行機構(gòu)分析

政策執(zhí)行機構(gòu)是實現(xiàn)公共政策預(yù)期目標(biāo)的橋梁，是公共政策能否得以成功執(zhí)行的重要因素。

(1)政府衛(wèi)生行政部門和社保管理部門為基層首診制度的重要執(zhí)行機構(gòu)。衛(wèi)生行政部門在推進基層首診中發(fā)揮主導(dǎo)作用，可充分行使資源配置權(quán)力，直接制定基層首診相關(guān)政策，促進居民有序就醫(yī)。社保管理部門則管控著醫(yī)保基金，可通過制度改變付費方式影響居民的就醫(yī)行為。

(2)目前廣州“三醫(yī)聯(lián)動”的改革進程還未得到全面推進。公立醫(yī)院綜合改革尚在起始階段、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)未真正切實執(zhí)行、醫(yī)保付費方式改革推進較慢以及各級機構(gòu)醫(yī)保藥品目錄不統(tǒng)一等問題，都影響了基層首診的推行。上述工作范圍牽涉發(fā)改、衛(wèi)生、社保等多個政府部門，各部門執(zhí)行權(quán)力有限，資源較難整合[4]，制度執(zhí)行成本較高，也難以到位。

3.4 目標(biāo)群體分析

公共政策的目的是使目標(biāo)群體按照政策要求采取相應(yīng)的行動，目標(biāo)群體對于政策的態(tài)度和行為將影響其執(zhí)行效果。本研究的目標(biāo)群體主要包括居民、公立醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)。

(1)居民就醫(yī)看重醫(yī)療技術(shù)水平，對基層醫(yī)療機構(gòu)存在不信任心理?；鶎邮自\旨在提升基層醫(yī)療水平、提高居民就醫(yī)便捷程度、降低醫(yī)療費用負擔(dān)，因此居民是制度的最大獲益者。近年，廣州市要求居民醫(yī)保先定點基層醫(yī)療機構(gòu)，利用不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)保報銷制度將患者引導(dǎo)到基層首診，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，廣州居民暫未形成基層首診效應(yīng)，基層醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)量占比較低。2012—2015年，廣州市內(nèi)醫(yī)院總診療人次占全市比例保持65%以上，基層醫(yī)療機構(gòu)占比則一直低于30%，如表1所示。表明居民對基層醫(yī)療的技術(shù)水平認同感較低，基層首診制度實施成效不理想。

表1 2012—2015年廣州市醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)量情況

資料來源：廣州統(tǒng)計年鑒。

本研究對廣州居民就醫(yī)行為開展調(diào)研，結(jié)果顯示，居民習(xí)慣到大型醫(yī)院首診。67.6%的受訪居民就醫(yī)會先選擇大型醫(yī)院，僅15.6%會選擇到基層首診；有34.9%的受訪者從未在基層就診，僅18.9%對基層醫(yī)療機構(gòu)感到滿意。居民就醫(yī)最關(guān)注醫(yī)護人員技術(shù)水平，50.6%的受訪居民認為基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員水平及設(shè)備有限，不能滿足診治需要?？梢?，廣州居民依賴大型醫(yī)院就醫(yī)的觀念較為固定，就醫(yī)行為未因醫(yī)保政策等行政干預(yù)改變。

(2)公立醫(yī)院出于生存發(fā)展的考慮，對基層首診存在一定抵觸。廣州公立醫(yī)院是醫(yī)療體系中的重要力量，對衛(wèi)生政策的影響力較強。公立醫(yī)院的運營經(jīng)費主要源于其自身業(yè)務(wù)收入，出于其正常運行及發(fā)展的需要，希望保持甚至擴大診療業(yè)務(wù)量。而政府實施基層首診制度，將對基層醫(yī)療機構(gòu)加大財政投入和政策傾斜力度，基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量將逐步上升，預(yù)期公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入將受影響而下降。隨著取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格的改革逐步落實，如政府不對公立醫(yī)院給予足夠的運營經(jīng)費補償，可能會使其對基層首診制度造成一定阻力。有學(xué)者指出，政府削減對公立醫(yī)院的財政補償導(dǎo)致了分級診療效果不彰[5]，公立醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員是基層首診政策推行的主要阻礙因素[6]。

(3)基層醫(yī)療能力水平不足，影響基層首診的落實。基層醫(yī)療機構(gòu)是基層首診制度重要基石，但其技術(shù)水平和服務(wù)能力與政府的期望存在差距，制約了基層首診制度的推進。而人才緊缺則是基層醫(yī)療機構(gòu)水平受限的最大原因。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)難以吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才應(yīng)聘，導(dǎo)致醫(yī)師學(xué)歷、職稱偏低，臨床知識和經(jīng)驗不足，難以滿足居民的就醫(yī)需求。本研究調(diào)查顯示，最多居民(80.7%)選擇“基層醫(yī)療機構(gòu)人才不足”這一選項作為影響基層首診落實的原因。此外，基層醫(yī)療設(shè)備、檢查檢驗項目和藥物配備不足也影響了居民對首診地點的選擇。

4 對策建議

針對以上提出的廣州市實施基層首診制度過程中各方面與政策實施之間存在的緊張與沖突情況，提出相關(guān)對策建議。

4.1 完善基層首診政策體系

針對目前基層首診政策存在的制度缺失等障礙，需制定一套各方面相輔相成的強有力的制度支持，具體包括制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準、明確劃分轉(zhuǎn)診醫(yī)療責(zé)任、建立統(tǒng)一信息化平臺、實施對各級醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核機制和獎懲措施，防止政策出現(xiàn)真空地帶。結(jié)合我國到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式的目標(biāo)，還需進一步落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策、醫(yī)保報銷額度細分政策、統(tǒng)一各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品報銷目錄等配套政策，避免出現(xiàn)作用方向不一致的政策沖突。

4.2 強化政策宣傳，優(yōu)化政策環(huán)境

強化落實政策宣傳，凝聚共識，在目標(biāo)群體當(dāng)中營造良好的輿論環(huán)境，對于提升其對政策的執(zhí)行力度有重要作用。調(diào)查顯示，有超過70%的受訪者認為通過網(wǎng)絡(luò)、電視、社區(qū)宣傳等渠道可更好地使民眾了解基層首診制度，因此可運用上述宣傳方式對基層首診進行推廣，使居民體會到基層首診的好處。另一方面，政府應(yīng)注重提高公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)務(wù)人員對基層首診政策的認識，促使醫(yī)務(wù)人員主動向患者灌輸基層首診理念，積極開展轉(zhuǎn)診工作。

4.3 政府加強協(xié)作，落實政策主導(dǎo)責(zé)任

實現(xiàn)基層首診制度目標(biāo)的主要責(zé)任在于政府部門，政府要加強協(xié)作、統(tǒng)籌安排政策實施，致力做好以下幾方面工作：保證資源的有效投入，從政策、經(jīng)費、人力等方面對實施基層首診制度的資源投入適度傾斜；加強協(xié)作，推進醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險、藥品供應(yīng)的聯(lián)動改革；平衡各級各類醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系，考慮對部分醫(yī)療機構(gòu)的功能進行轉(zhuǎn)變；鼓勵社會力量舉辦基層醫(yī)療機構(gòu)，豐富醫(yī)療服務(wù)提供形式，加強行業(yè)競爭以促進服務(wù)質(zhì)量和水平的提升，增加居民的就醫(yī)地點選擇。

4.4 促使目標(biāo)群體配合政策執(zhí)行

(1)人才是決定基層醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵。應(yīng)加強轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)，加大全科醫(yī)師人才培養(yǎng)力度，建立適宜薪酬體系及職稱晉升制度，吸引優(yōu)秀人才。此外，還需進一步完善基層醫(yī)療機構(gòu)的診療設(shè)施設(shè)備和藥品配置。

(2)以慢性病、常見病為突破口，以老年人、兒童、孕婦等為重點人群，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為契機，為居民建立健康檔案，促使居民形成基層首診習(xí)慣。

(3)隨著基層首診制度等醫(yī)改措施逐步落實，公立醫(yī)院收入預(yù)期將會有所下降，政府需在合理測算基礎(chǔ)上對公立醫(yī)院給予一定的經(jīng)濟補償。另外，可鼓勵大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，提高基層醫(yī)療水平的同時，保證大型醫(yī)院患者來源。

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