樓蓉，應爭先，金楊君，徐星娥(東陽市人民醫(yī)院/溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院，浙江省東陽市 322100)

品管圈(QCC)是采取發(fā)動員工自愿主動組合的方法開展質(zhì)量促進活動的一種質(zhì)量管理方式[1]。在醫(yī)療制度改革和藥品監(jiān)管模式變革的大環(huán)境下，想要突出優(yōu)勢，就要在提高醫(yī)院藥學服務質(zhì)量、提高患者滿意度、轉(zhuǎn)換藥房管理模式上做出努力[2]。針劑臨時醫(yī)囑單劑量是醫(yī)生根據(jù)住院患者的病情變化開具的一次性治療用藥或搶救用藥的醫(yī)囑，是在24小時以內(nèi)僅執(zhí)行一次的醫(yī)囑，因此病區(qū)藥房針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放的及時性對住院患者至關重要。我院創(chuàng)建病區(qū)針劑單劑量發(fā)藥模式，按照每位住院患者所需的針劑單獨包裝發(fā)放，可以避免傳統(tǒng)針劑發(fā)藥模式中因散裝的針劑藥品全部混放在一起，而造成的藥品錯拿、藥品二次調(diào)配錯誤的風險。為保證住院患者及時用藥，我院利用品管圈手法，針對住院患者提高針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放及時性，在較高程度上提高了用藥安全有效性及改善醫(yī)療服務品質(zhì)的效果。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計2016年3月(改善前)和2016年6月(改善后)病區(qū)針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放60 min內(nèi)完成的比率，急的臨時醫(yī)囑30 min內(nèi)完成發(fā)放的比率，以及超過60 min和急的臨時醫(yī)囑發(fā)放超過30 min的醫(yī)囑時間分布，通過數(shù)據(jù)對比，分析品管圈應用前和應用后的差異。

1.2 主題選定

病區(qū)針劑單劑量發(fā)藥模式下，臨時醫(yī)囑由護士執(zhí)行后在病區(qū)藥房信息系統(tǒng)自動打印，由藥劑人員調(diào)配發(fā)放，在執(zhí)行過程中病區(qū)護士反饋針劑臨時醫(yī)囑單劑量不能及時送達，為了解決這一問題，通過前期醫(yī)院內(nèi)部討論，選定品管圈改善主題為“提高針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放的及時性”。

1.3 現(xiàn)況把握

根據(jù)信息系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年3月普通臨時醫(yī)囑發(fā)放60 min內(nèi)完成的比率為79.22%，急的臨時醫(yī)囑30 min內(nèi)完成發(fā)放的比率為54.36%。通過柏拉圖分析法，對發(fā)放不及時的醫(yī)囑，即超過60 min和急的臨時醫(yī)囑發(fā)放超過30 min的醫(yī)囑時間分布進行分析，發(fā)現(xiàn)普通臨時醫(yī)囑發(fā)放不及時主要集中在8∶00—12∶00和15∶00—16∶00；急的臨時醫(yī)囑發(fā)放不及時時間集中在8∶00—14∶00和15∶00—16∶00。根據(jù)“二八法則”，確定本次活動改善重點為上述發(fā)放不及時的幾個時間段。

1.4 原因分析

利用“魚骨圖”分析法，從人員、設備、流程、其他4個方面進行原因分析，得出導致差錯的主要原因：(1)護士拿到藥不在第一時間掃描，病區(qū)拿藥慢；(2)臨時醫(yī)囑頻率高，不集中臨時醫(yī)囑，標簽上無備藥時間；(3)病區(qū)催得急電話多，耽誤醫(yī)囑發(fā)放，病區(qū)濫用“急”醫(yī)囑；(4)藥梯速度慢，藥梯到達時提示音太輕。急的臨時醫(yī)囑發(fā)放不及時的原因與普通臨時醫(yī)囑發(fā)放不及時的原因相似，因此解析時合并為一條。

1.5 目標設定

依據(jù)目標值計算公式：普通臨時醫(yī)囑目標值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈員能力=79.22%+(1-79.22%)×82.89%×60%=89.55%≈90%；急臨時醫(yī)囑目標值=54.36%+(1-54.36%)×83.2%×60%=77.14%≈80%。目標設定普通臨時醫(yī)囑在60 min內(nèi)發(fā)放完成占90%，急臨時醫(yī)囑在30 min內(nèi)發(fā)放完成占80%。

1.6 對策擬定

根據(jù)“魚骨圖”得出的要因，小組會議制定相應對策方案[3]，將相似的要因放在一起進行分析，擬定對策。全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等指標進行各項對策的評價：優(yōu)9分、一般5分、差1分。9人分別進行評分，每項總分為216分，按二八原則172分以上選為執(zhí)行對策。根據(jù)評分結(jié)果共選中7條對策，根據(jù)選中7條對策的內(nèi)容最終合并為兩條：標簽上注明備藥時間；制定臨時醫(yī)囑發(fā)放規(guī)范。

1.6.1 標簽上注明備藥時間。改善前臨時醫(yī)囑標簽上無備藥時間，工作人員無法按照時間先后送藥至病區(qū)，導致有的醫(yī)囑等待時間較長。因此，提出了實施對策一，“在臨時醫(yī)囑標簽上注明備藥時間”后，讓工作人員選擇病區(qū)時有依據(jù)，按照標簽上時間先后順序送藥至病區(qū)。

1.6.2 制定臨時醫(yī)囑發(fā)放規(guī)范。改善前病區(qū)臨時醫(yī)囑放入藥梯隨機性較強，工作人員比較隨意，有時為了與長期醫(yī)囑匯總等原因?qū)е屡R時醫(yī)囑一直延后。因此提出了實施對策二，“制定針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放規(guī)范”，具體操作規(guī)范如下：

(1)每日固定崗位的藥師先調(diào)配當天早上8點的臨時醫(yī)囑，結(jié)束后再調(diào)配急診藥房未發(fā)的醫(yī)囑。

(2)將已發(fā)貨的藥籃按時間先后放到指定藥架，同一病區(qū)按時間先后疊放，剛調(diào)配的藥籃放在先前調(diào)配的籃子下面。藥架標示急的臨時醫(yī)囑和普通臨時醫(yī)囑放置區(qū)域。

(3)一般情況下按照臨時醫(yī)囑標簽上備藥時間的順序把藥放至藥梯，“急”醫(yī)囑或病區(qū)催的醫(yī)囑優(yōu)先上藥梯。臨時醫(yī)囑放入藥梯時，如果該病區(qū)長期醫(yī)囑已發(fā)好，則可以一起送，不要由于等長期醫(yī)囑而延遲臨時醫(yī)囑的發(fā)放。

(4)藥籃放入藥梯后由藥師馬上電話通知病區(qū)護士及時拿藥，并及時將藥梯返回藥房。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

改善后普通針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放及時性比率達87.96%，較改善前(79.22%)有顯著提升；而急針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放及時性雖然從改善前的54.56%提升至改善后的69.16%，仍與目標值有一定的差距，可能需要通過病區(qū)備用藥等其他措施實施來實現(xiàn)。

2.2 無形成果

由圈員分別對臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放人員積極性、溝通配合、凝聚力、解決問題能力、品管手法、榮譽感等六個方面進行對比分析(見表1)，結(jié)果表明圈員在六個方面能力均有所提升。

表1 QCC無形成果調(diào)查表

注：評分方法，每項每人最高5分，最低1分，總分為35分，↑表示正向。

3 討論

3.1 品管圈活動的價值

對患者而言，提高臨時醫(yī)囑特別是急臨時醫(yī)囑的及時發(fā)放性，可以保證患者特別是危重患者針劑及時使用，減少患者痛苦，提高患者療效。住院藥房的工作質(zhì)量關鍵在于對工作細節(jié)的嚴格把握[4]。通過開展品管圈，創(chuàng)建針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放作業(yè)指導書，有利于病區(qū)藥房所有工作人員梳理工作流程，按照標準作業(yè)書步驟操作，對于工作流程中關鍵環(huán)節(jié)的細節(jié)把握牢固，有利于病區(qū)藥房工作整體水平提高。開展品管圈活動使圈員發(fā)揮自己的潛能，更好地培養(yǎng)了圈員的思維模式，以及遇到問題時解決問題的能力。為提高工作質(zhì)量開展頭腦風暴，增加了工作人員之間的溝通與協(xié)作，加強了團隊精神。品管圈活動可以提高參與藥師的溝通協(xié)調(diào)能力、榮譽感、團隊精神、工作責任心和解決問題的能力[5]，品管圈活動形成標準作業(yè)書為以后的工作制定明確的標準制度。

3.2 后續(xù)改進建議

通過品管圈活動，對于針劑臨時醫(yī)囑單劑量發(fā)放及時性有一定程度地提高，尤其是對于普通遺囑單劑量發(fā)放及時性改善效果明顯，但與預期目標還是有一定差距。

分析原因存在多種因素，主要是因為病區(qū)藥房藥梯只有一臺，病區(qū)藥房送臨時醫(yī)囑通過藥梯發(fā)放，當藥梯負荷量與運轉(zhuǎn)速度達到一定程度后，逐漸趨向飽和，故普通臨時針劑醫(yī)囑單劑量發(fā)放及時性上升到85%左右就停止不前。急的臨時醫(yī)囑發(fā)放要求在半小時內(nèi)完成，但本次品管圈改善后與目標值相差甚遠，因病區(qū)藥房實施針劑單劑量發(fā)藥，與傳統(tǒng)針劑醫(yī)囑匯總發(fā)放模式相比，對于藥房而言調(diào)配醫(yī)囑條數(shù)大大增加，再加上環(huán)境因素如藥梯運行狀態(tài)飽和等情況，在實際工作中要達到確實存在困難。目前在病區(qū)推動備用藥流程，希望借助備用藥來減少急的臨時醫(yī)囑的數(shù)量，從而提高急的臨時醫(yī)囑發(fā)放及時性，滿足患者需求，提高患者用藥安全。因此，醫(yī)院后續(xù)還需根據(jù)上述問題進一步改進。

[1] 梁銘會，劉庭芳，董四平.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中的應用研究[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(2)：37-39.

[2] 陳旭青，冷靜，陶瑛瑛，等.品管圈在病區(qū)藥房的應用[J].中國藥業(yè)，2013，22(2)：71-72.

[3] 徐英能，顧佳蓓，范絨麗，等.“品管圈”活動在降低用藥核對錯誤中的應用[J].中國醫(yī)院，2015，19(11)：38-39.

[4] 李真.住院藥房管理與藥學服務實踐[J].實用醫(yī)藥雜志，2009，26(3)：77-78.

[5] 徐萍，李立，謝艷萍.利用品管圈的PDCA模式降低門診退藥次數(shù)的實踐[J].中國醫(yī)院，2014，18(7)：64-66.