朱春麗，李香娥，張婷

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護理部，江蘇 蘇州 215101)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床所需護士的數(shù)量不斷增加。護齡不足3年的護士，由于其工作年限短、臨床經(jīng)驗少，被稱為低年資護士[1]。有報道[2-3]指出，低年資護士存在業(yè)務(wù)能力不強、無法建立良好的人際關(guān)系、對知識死記硬背、遇到臨床實際問題時不知如何解決、發(fā)生不良事件的頻率高、護理質(zhì)量不理想等問題。因此，如何提高低年資護士的業(yè)務(wù)能力，一直是護理管理者亟待解決的熱點問題。實境培訓(xùn)考核，即以問題為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實際病例進行分析討論、跟班考核，考核時與臨床實際工作緊密結(jié)合，注重解決臨床工作中實際面臨的問題，是一種以學(xué)生為主體、老師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)模式，實境培訓(xùn)考核法的應(yīng)用有利于促進低年資護士嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行各項操作規(guī)程，落實核心制度，提高整體和評判性思維的能力[4]。2016年7月至2017年7月，蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用實境橫斷面培訓(xùn)考核法對低年資護士進行了臨床工作培訓(xùn)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2016年7月至2017年7月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的60名新入職護士為研究對象，其中男5名、女55名，年齡22～28歲,平均(25.90±0.76)歲；學(xué)歷：大專54名，本科6名。按隨機數(shù)字表法將60名護士分為觀察組和對照組各30名，兩組護士的性別、年齡、學(xué)歷等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有護士對本研究均知情同意。

1.2 方法 對照組采用護理程序培訓(xùn)考核法，觀察組采用實境橫斷面培訓(xùn)考核法。

1.2.1 對照組

1.2.1.1 組建培訓(xùn)、考核小組 護理部主任為組長，4名護士長(入選蘇州市護士臨床綜合能力考官庫)擔(dān)任臨床培訓(xùn)考核考官，8名工作10年以上的省級?？谱o士為培訓(xùn)老師，護理部對考官、培訓(xùn)老師進行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.1.2 培訓(xùn)課程設(shè)置 采用注冊護士核心能力量表(competency inventory for registered nurse,CIRN)[5-6]進行護士自評，針對測評均分<2.27分(所有條目測評后的平均分)的條目制訂培訓(xùn)課程。課程應(yīng)用模塊式設(shè)計，課程模塊為：各?？谱o理理論、護士臨床工作能力考核缺陷分析、急救技能、患者病情觀察、風(fēng)險防范、危重患者護理、臨床常用護理技能、護患溝通技巧、基礎(chǔ)操作技能、個案護理。

1.2.1.3 培訓(xùn)課程實施 護士脫產(chǎn)培訓(xùn)1 d/月，培訓(xùn)時間為12個月。培訓(xùn)前先進行理論摸底考核，再上理論課；基礎(chǔ)操作由老師先進行示范、再分步驟講解，護士練習(xí)，逐個考核通過；臨床實訓(xùn)選取本院病例，護士至病房現(xiàn)場運用護理程序的方法對患者進行護理，其他組員現(xiàn)場觀摩，而后展開小組交流，并由老師現(xiàn)場點評。

1.2.1.4 床邊考核標(biāo)準(zhǔn) 采用護理程序考核評分表，考核內(nèi)容包括個人準(zhǔn)備和物品準(zhǔn)備5分、匯報病史25分、護理體檢25分、護理問題10分、護理措施及效果評價10分、?？浦R提問5分、護理記錄書寫10分、總體工作能力10分。

1.2.1.5 床邊考核模式 考核小組由2名考官組成，確定考核時間后提前1周通知考核護士，護士提前2 d提交臨床護理個案給考核小組，要求患者是入院3 d內(nèi)，一級護理，使用心電監(jiān)護儀，至少有1根管路。考核流程：護士在辦公室匯報患者病史、床邊評估患者、陳述患者的主要護理診斷及護理措施、專科知識提問、考核老師點評。床邊考核1次/2月。

1.2.1.6 考核總結(jié) 每輪考核結(jié)束后，由考核小組負(fù)責(zé)匯總考核中存在的共性問題，在下一月的培訓(xùn)模塊中加入針對共性問題的解析并制訂相應(yīng)的提升課程。

1.2.2 觀察組 組建培訓(xùn)、考核小組及培訓(xùn)課程設(shè)置同對照組。

1.2.2.1 培訓(xùn)課程實施 理論培訓(xùn)同對照組，臨床實訓(xùn)選取本院患者，患者難度要求同對照組；護士至病房根據(jù)患者病情實施護理措施、健康教育和康復(fù)鍛煉，其他組員現(xiàn)場觀摩，進行小組討論，并由老師現(xiàn)場點評。

1.2.2.2 床邊考核標(biāo)準(zhǔn) 按照江蘇省臨床護士工作能力考核方案要求，結(jié)合本院實境橫斷面考核章程及內(nèi)容，制訂考核內(nèi)容：臨床思維能力20分、溝通能力10分、專業(yè)知識點20分、規(guī)范動手能力20分、人文關(guān)懷10分、應(yīng)變能力20分。所有考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則均需考核小組集體討論后確認(rèn)，保證考核標(biāo)準(zhǔn)的客觀公正。

1.2.2.3 床邊考核模式 考核流程為考核小組先了解護士當(dāng)天的工作情況，選擇1名患者，要求同對照組；收集患者資料，然后隨護士到病房，現(xiàn)場觀察護士的橫斷面工作情況，將考核標(biāo)準(zhǔn)中7個方面的核心能力融于考核過程中，并就專科內(nèi)容向護士提問，根據(jù)考核評價標(biāo)準(zhǔn)進行打分，并現(xiàn)場點評和指導(dǎo)。床邊考核1次/2月。

1.2.2.4 床邊考核總結(jié) 同對照組。

1.3 評價方法 (1)理論與床邊考核 理論考核按照護理部制訂的考核計劃進行，考核內(nèi)容為《實用臨床‘三基’應(yīng)知應(yīng)會》[7]、《護士崗位技能訓(xùn)練50項考評指導(dǎo)》[8]、《實用臨床護理三基》[9]等組成的題庫，由電腦隨機生成試卷，在我院考試機房統(tǒng)一進行現(xiàn)場考核，由培訓(xùn)考核小組老師監(jiān)考，電腦自動閱卷。床邊考核方法見1.2.1.5及1.2.2.3。培訓(xùn)前及培訓(xùn)后12個月對兩組患者進行理論考核。(2)護理質(zhì)量 在培訓(xùn)前期及培訓(xùn)后6、12個月分別采用我院護理部制訂的臨床護理質(zhì)量檢查評分表評價護士的護理質(zhì)量，評價內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量(20分)、專科護理質(zhì)量(50分)、患者安全(30分)，其中基礎(chǔ)護理質(zhì)量包括飲食護理、臥位護理、皮膚護理、床單元整潔；?？谱o理質(zhì)量包括患者準(zhǔn)確用藥、飲食、康復(fù)、運動宣教、患者掌握情況、專科儀器使用、管路護理及特殊檢查等；患者安全包括對患者進行各項安全評估(如跌倒、墜床、窒息等)，根據(jù)評估結(jié)果落實護理措施，及時觀察患者病情變化，進行應(yīng)急處置等。該評分表滿分為100分，每次檢查每位護士護理的3例患者。(3)護士核心能力 由培訓(xùn)考核小組老師在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后12個月采用CIRN量表對兩組護士進行測評。CIRN量表包括領(lǐng)導(dǎo)能力(leadership，LD)(9個條目)、批判性思維、科研(critial thinking/research aptitude，CR)(8個條目)、人際關(guān)系(interpersonal relationship，IR)(8個條目)、臨床護理(clinical care，CC)(10個條目)、法律及專業(yè)發(fā)展(professional development，PD)(6個條目)、倫理實踐(legal/ethical practice，LE)(8個條目)等6個維度共58個條目，采用0～4級評分法，0分表示完全沒有能力，1分表示能力較差，2分表示能力一般，3分表示能力較強，4分表示很有能力，得分范圍為0～232分。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組護士理論考核成績的比較 結(jié)果顯示，培訓(xùn)前，兩組護士理論考核成績的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后12個月，兩組護士的理論考核成績均有所提高，而觀察組護士的理論考核成績高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組護士理論考核成績的比較分)

2.2 培訓(xùn)前后兩組護士床邊考核成績的比較 結(jié)果顯示，培訓(xùn)后6個月，觀察組護士的床邊考核成績高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；培訓(xùn)后12個月，兩組護士的考核成績均高于培訓(xùn)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。因為兩組采用不同的考核方法，所以組間差異未做比較，見表2。

表2 兩組護士床邊考核成績的比較分)

a：表示和培訓(xùn)前比，P<0.05

2.3 培訓(xùn)前后兩組護士護理質(zhì)量評分的比較 結(jié)果顯示，培訓(xùn)前，兩組護士的護理質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)12個月后與培訓(xùn)前、培訓(xùn)6個月相比，兩組護理質(zhì)量考核得分均得到明顯提升，觀察組護理質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 培訓(xùn)前后兩組護士護理質(zhì)量評分的比較分)

a:培訓(xùn)12個月后與培訓(xùn)前比較，P<0.05；b：培訓(xùn)12個月后與培訓(xùn)6個月比較，P<0.05

2.4 培訓(xùn)前后兩組護士CIRN量表評分的比較 結(jié)果顯示，對于CIRN量表評分，兩組培訓(xùn)前在CR、CC、LD、IR、LE、PD及總分上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；培訓(xùn)后，觀察組在CR、CC、LD、IR、PD維度上得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組在LE維度上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)前后對比，兩組培訓(xùn)后在CR、CC、LD、IR、LE、PD維度上的得分均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)， 見表4。

表4 培訓(xùn)前后兩組護士CIRN量表評分的比較分)

a：對照組培訓(xùn)前后對比，P<0.05；b：觀察組培訓(xùn)前后對比，P<0.05

3 討論

3.1 實境橫斷面培訓(xùn)考核法有利于提升低年資護士的核心能力 目前，國內(nèi)低年資護士培訓(xùn)主要存在以下兩個方面的問題：(1)培訓(xùn)方式存在局限性，培訓(xùn)方式以技能操作訓(xùn)練和專業(yè)知識考試為主。(2)需要拓展培訓(xùn)內(nèi)容，低年資護士在溝通協(xié)作能力、評判性思維能力、職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和管理能力等方面存在不足，需加強培訓(xùn)[10]。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過12個月的培訓(xùn)考核，觀察組護士的理論及操作考核成績、護士核心能力測評方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。護士自己也認(rèn)為提升了自己的專業(yè)知識體系，建立了良好的臨床整體護理思維模式，一定程度上提高了護士的核心能力。

3.2 實境橫斷面培訓(xùn)考核有助于提高低年資護士的臨床護理質(zhì)量 經(jīng)實境橫斷面培訓(xùn)考核后，低年資護士的護理質(zhì)量均有了明顯的提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實境橫斷面培訓(xùn)考核經(jīng)過床邊工作情況考核，鍛煉了護士的臨床思維、人際交往、人文關(guān)懷的能力，通過考核老師的床邊觀察和即時點評指導(dǎo)，護士能立即知道自己存在的問題，加深了對自身問題的認(rèn)識和理解，有效地提高護士的專科護理能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，能更好地配合醫(yī)生，提升工作效率和護理質(zhì)量。

3.3 實境橫斷面培訓(xùn)考核法有利于提升低年資護士的臨床護理能力 護理程序考核培訓(xùn)過程中護士可以提前準(zhǔn)備，請教其他老師，查閱相關(guān)資料，事先進行模擬訓(xùn)練，在考核過程中護士的心理壓力較輕，但是出現(xiàn)計劃外的問題，護士往往會忽略，或者不知道如何處理。實境橫斷面培訓(xùn)考核是考官和護士約好時間到病房，根據(jù)護士當(dāng)天護理的患者病情，選擇一位入院3 d內(nèi)的、一級護理、使用心電監(jiān)護儀并攜帶至少1根管路的患者，現(xiàn)場觀察護士的橫斷面工作情況，在考核過程中盡量不干擾護士工作，不打亂護士的思路，以觀察為主，病情需要什么考什么，要求護士能夠全面、準(zhǔn)確收集護理資料，快速分析和判斷存在的問題，并及時給予解決，培養(yǎng)了護士的評判性思維能力，能較真實地反映護士的實際工作能力，發(fā)現(xiàn)護士在實際工作中真實存在的問題，給護士的壓力也相對較大，促使護士主動學(xué)習(xí)、獨立思考，提升解決問題的能力。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 朱珠，田瑩瑩.?？漆t(yī)院低年資護士專業(yè)核心能力評估分析及對策[J].中國實用護理雜志，2013,29(34):74-76.

[2] 趙云霞，陳松蘭.低年資護士核心能力評價指標(biāo)體系構(gòu)建與論證[J].齊魯護理雜志，2011,17(30):9-11.

[3] 齊艷，崔文香，金錦華，等.低年資護士護理軟技能培訓(xùn)內(nèi)容體系的研究與構(gòu)建[J].中國實用護理雜志，2013,29(16):8-10.

[4] 匡曉紅，李麗娟，蔣玉華．實境考核培訓(xùn)法提高年輕護士臨床護理能力探討[J].護理學(xué)雜志，2013，28(21)：7-9.

[5] 劉明,殷磊,馬敏燕,等.注冊護士核心能力測評量表結(jié)構(gòu)效度驗證性因子分析[J].中華護理雜志,2008,43(3):204-206.

[6] Liu M,Yin L,Ma E,et al.Competency inventory for registered nurses in Macao:Instrument validation[J].J Adv Nurs,2009,65(4):893-900.

[7] 霍孝蓉.實用臨床護理三基.應(yīng)知應(yīng)會[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：2.

[8] 張春舫，任景坤.護士崗位技能訓(xùn)練50項考評指導(dǎo)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：10.

[9] 霍孝蓉.實用臨床護理三基[M].南京：東南大學(xué)出版社，2014：8.

[10]洪海蘭，王薇.低年資護士在職培訓(xùn)的現(xiàn)狀與對策[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(12):61-62.