楊 嬌， 管 生， 郭新賓， 范 鋒， 徐遠杰

大腦前交通動脈（ACA）位于大腦前動脈A1、A2段交界處，是動脈瘤較常發(fā)生部位，發(fā)病率約占顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生總數(shù)的25%［1-2］。大量文獻報道大腦前動脈A1發(fā)育不均衡與前交通動脈瘤呈正相關，并提出“A1優(yōu)勢征”［3］。文獻中對前交通動脈瘤與大腦前動脈形態(tài)學、前交通動脈瘤與A1～2段角度、血流動力學及對介入治療的影響已有詳實研究［4-10］，但對前交通動脈瘤與腦動脈整體形態(tài)，尤其是與雙側(cè)頸內(nèi)動脈（ICA）關系，以及前交通動脈瘤血流學研究較少。三維時間飛躍法（three dimensional timeof-flight，3D-TOF）MRA作為一種無創(chuàng)檢查方法已廣泛應用于臨床診斷和評價顱內(nèi)動脈瘤，還可整體觀察顱內(nèi)動脈病變及解剖學變異［11］。本研究的目的是在MRA上評價前交通動脈瘤與腦動脈整體形態(tài)，DSA上觀察前交通動脈瘤血供情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2017年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治、有完整資料的183例前交通動脈瘤患者臨床及MRA、DSA檢查數(shù)據(jù)。183例中男101 例，年齡 30～87 歲，平均（57±13）歲；女 82 例，年齡 31～79歲，平均（56±12）歲；前交通動脈瘤破裂137枚，未破裂46枚；動脈瘤瘤徑1.3～9.7 mm，平均瘤徑（4.09±1.83）mm。本研究獲鄭州大學第一附屬醫(yī)院論理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情并簽署書面同意書。

1.2 MRA檢查

采用Philips Achieva X 3.0 T MR機和8通道頭顱線圈接收成像［11］，掃描用三維T1加權圖像快速場回波（3D-T1-FFE）序列（參數(shù)：TR 35 ms，TE 7 ms， 反轉(zhuǎn)角 20°，F(xiàn)OV 250 mm×190 mm×108 mm；層數(shù)180層，層厚0.8 mm，矩陣 732×1 024，采集時間8 min 56 s），將原始圖像傳至Philips EWS工作站進行三維重建（矩陣1 024×1 024，通過專業(yè)軟件包處理），均經(jīng)最大密度投影（MIP）和容積重建（VR）后處理，獲得最終圖像信息。參照重建圖像，以工作站上自帶工具測量雙側(cè)A1段和雙側(cè)C1段或C3段管徑；每段取3個點測量，取平均值為該側(cè)ICA管徑。2名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師在未知臨床病史基礎上分別測量A1和ICA管徑，最后取平均值。

MRA評價A1段和ICA標準：①A1對稱——雙側(cè)A1段基本對稱，或?qū)?cè)A1段管徑大于優(yōu)勢側(cè)1/2；②A1不對稱——A1段一側(cè)明顯增粗，對側(cè)未顯影或管徑小于優(yōu)勢側(cè)1/2；③ICA對稱——雙側(cè)ICA基本對稱，雙側(cè)ICA管徑差在0.5 mm以內(nèi)（以C1段測量值為準）；④ICA不對稱——一側(cè)ICA變細，雙側(cè)管徑差在0.5 mm以上。據(jù)此將ICA形態(tài)分為4種類型：雙側(cè)A1段、ICA對稱為Ⅰ型，雙側(cè)A1段對稱、ICA不對稱為Ⅱ型，雙側(cè)A1段不對稱、ICA對稱為Ⅲ型，雙側(cè)A1段、ICA不對稱為Ⅳ型。

1.3 DSA檢查

采用常規(guī) 2D-DSA，矩陣 1 024×1 024，F(xiàn)OV 17 cm×17 cm～20 cm×20 cm，回旋 DSA 耗時 8 s，旋轉(zhuǎn)角200°，注入碘普羅胺（370 mg I/mL）3～4 mL/s，最終獲得 200 幅圖像； 矩陣 128×128×128～512×512×512，從2～4個投照角度檢查患者患側(cè)和健側(cè)血管。2名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師分別回顧性分析瘤體供血病況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件分析所有數(shù)據(jù)。計數(shù)數(shù)據(jù)用 χ2檢驗或確切概率法，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，二分類及多分類數(shù)據(jù)用百分數(shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 前交通動脈瘤與腦動脈形態(tài)

183例前交通動脈瘤患者中A1對稱83例，A1不對稱100例；ICA對稱75例，ICA不對稱108例。前交通動脈瘤與腦動脈形態(tài)學分布見表1、圖1，前交通動脈瘤與腦動脈形態(tài)以Ⅰ型（整體對稱）和Ⅳ型（不對稱）為主，從性別、破裂與否及瘤體大小觀察，也以Ⅰ型和Ⅳ型為主。

表1 前交通動脈瘤與腦動脈形態(tài)學分布 n（%）

2.2 前交通動脈瘤血流學

雙側(cè)ICA造影觀察前交通腦動脈瘤供血情況，結(jié)果顯示無論A1段或ICA對稱與否，所有動脈瘤主要由一側(cè)ACA供血（左ACA供血125例，右ACA供血58例），另一側(cè)ICA多向同側(cè)ACA供血，不向動脈瘤供血。

圖1 前交通動脈瘤ICA分型及DSA顯示

3 討論

本研究從ICA形態(tài)上探索前交通動脈瘤與ICA關系，分別觀察前交通動脈瘤血供特點，結(jié)果顯示前交通動脈瘤患者ICA形態(tài)上以Ⅰ型（雙側(cè)對稱）和Ⅳ型（雙側(cè)不對稱）為主，瘤體多由一側(cè)ACA供血，另一側(cè)ACA一般不參與供血。

以往研究顯示，前交通動脈瘤好發(fā)于兩側(cè)大腦前動脈A1段不對稱情況下，可能與血流動力學有關。一側(cè)A1段發(fā)育不良時另一側(cè)優(yōu)勢A1段有較大血流通過并產(chǎn)生較高的最大壁面切應力，長期血流壓力使得ACA處易形成動脈瘤［12］。研究報道中僅注意前交通動脈瘤與A1段關系，往往忽略前交通動脈瘤與ICA關系。本研究100例A1段不對稱患者中92例（92%）伴同側(cè)ICA不對稱，而108例ICA不對稱患者中同樣有92例（85%）伴同側(cè)A1不對稱，因此A1段不對稱（發(fā)育不良）往往伴隨ICA不對稱。其可能原因：一側(cè)A1段變細或發(fā)育不良導致這一側(cè)供應ACA血流隨之減少，久之ICA血流也減少，管徑也會隨之變細或因?qū)?cè)ICA代償而增粗。由于存在A1段優(yōu)勢，這部分患者前交通動脈瘤往往由優(yōu)勢側(cè)ACA供血。本研究中A1段優(yōu)勢并未達文獻報道的水平（＞70%）［4］，僅為 54.6%，可能與選擇的病例有關。本研究中右側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育不良明顯較左側(cè)多（導致左側(cè)ICA相對較粗），則與文獻報道基本一致，可能與人群中右利手者較普遍有關［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，超過1/3前交通動脈瘤患者并不存在A1段變細或發(fā)育不良，而是雙側(cè)基本對稱（圖1）；瘤體長軸一般均具方向性，往往朝向一側(cè)，基本可由MRA判斷為一側(cè)ACA供血（血流沖擊所致），而均勢的瘤體經(jīng)造影也常顯示由一側(cè)ACA供血（圖1）；壓迫雙側(cè)A1和ICA基本對稱瘤體一側(cè)ICA，造影可顯示這一側(cè)前交通動脈瘤。這說明兩側(cè)ACA血流壓力呈不一致性，才會導致前交通動脈瘤多由一側(cè)ACA供血。

臨床上對雙側(cè)ICA和ACA均對稱的前交通動脈瘤，以瘤體長軸朝向選擇介入治療入路，如瘤體長軸偏向左側(cè)，選擇右側(cè)ICA作為介入治療入路，反之則選擇左側(cè)ICA入路；對雙側(cè)ICA和ACA均不對稱的前交通動脈瘤，多選擇管徑較粗一側(cè)ICA作為介入治療入路。治療前應作壓頸試驗，判斷較細一側(cè)大腦前動脈供血情況。如果較細一側(cè)大腦前動脈供血不良或無供血，則在介入治療過程中保護好ACA，以確保對側(cè)大腦前動脈有足夠血供［10］。

本研究有一定局限性，如僅從形態(tài)學和血供上研究前交通動脈瘤與腦血管關系，并未對前交通動脈瘤與大腦前動脈形態(tài)學、前交通動脈瘤與A1～2段角度及血流動力學進行研究；作為單中心研究，樣本代表性及回顧性研究數(shù)據(jù)采集和納入的固有特點使得結(jié)果可能有一定程度偏倚；僅從DSA角度去研究前交通動脈瘤血供特點，未檢測ICA血流速度及壓力。

總之，前交通動脈瘤患者ICA形態(tài)以Ⅰ型（對稱）和Ⅳ型（不對稱）為主，但無論ACA或ICA對稱與否，瘤體多由一側(cè)ACA供血。

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