蔣博民， 陳為軍， 白志超， 許 洋

隨著多層螺旋CT掃描技術(shù)發(fā)展及其在臨床中的廣泛應(yīng)用，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)（≤2.0 cm）的檢出率明顯增加，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)51%［1］，然而小結(jié)節(jié)往往缺乏特征性表現(xiàn)，定性診斷很困難［2］，而肺小結(jié)節(jié)的定性診斷對臨床治療起決定作用。近年來臨床診斷與鑒別診斷肺部結(jié)節(jié)的重要方式是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)，具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［3］。＞2.0 cm的肺部結(jié)節(jié)穿刺較易成功，但對≤2.0 cm的結(jié)節(jié)有一定的難度［4］，如何提高其穿刺的成功率，減少并發(fā)癥，已受廣泛關(guān)注。穿刺方法和操作熟練程度都是成功的關(guān)鍵。本文探討65例直徑≤2.0 cm的肺結(jié)節(jié)先用腰椎穿刺針定好方向，再引導(dǎo)活檢針穿刺，取得較高的一針穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時減少X線下暴露時間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)連續(xù)性收集本院2013年5月—2015年12月由CT引導(dǎo)下穿刺活檢肺內(nèi)小結(jié)節(jié)患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)肺窗測定結(jié)節(jié)≤2.0 cm者，結(jié)節(jié)距胸膜距離＞2.0 cm，適合CT引導(dǎo)下穿刺活檢的患者，按就診順序隨機(jī)分為A、B兩組。A組33例采用雙針法CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，其中男20例，女13例；年齡26～78歲，中位年齡56歲，結(jié)節(jié)距胸膜最大距離約7.2 cm。B組32例行常規(guī)CT定位下穿刺活檢，其中男18例，女14例；年齡32～71歲，中位年齡58歲，結(jié)節(jié)距胸膜最大距離6.6 cm。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 器材 采用飛利浦公司MX8000雙層螺旋CT，Cook公司的18 G Super-CoreTM半自動活檢針、上海普益醫(yī)療器械股份有限公司的20 G腰椎穿刺針（以下簡稱穿刺針）。自制柵條網(wǎng)（5段10．0 cm等長的活檢針套筒，平行排列在膠布上，間距為1.0 cm）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、快速血傳、胸部CT平掃及增強(qiáng)，必要時測血?dú)夂头喂δ堋Ｏ蚧颊咴敿?xì)說明手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，消除患者的不良心理作用，簽署CT引導(dǎo)下穿刺活檢知情同意書。

1.2.2 操作方法 掃描前閱讀原有CT片，根據(jù)結(jié)節(jié)的位置選擇相對舒適的體位（仰臥、俯臥、側(cè)臥位），在患者相應(yīng)的皮膚表面縱向固定柵條網(wǎng)，然后進(jìn)行CT掃描，掃描參數(shù)為120 kV，30 mAs，5 mm層厚，5 mm間距，螺距2.5。根據(jù)CT掃描后結(jié)節(jié)的情況，以垂直最近的原則避開穿刺路徑上的大血管及骨質(zhì)確定最佳穿刺點(diǎn)。測量穿刺點(diǎn)距病灶的距離、胸壁的厚度、穿刺的方向及穿刺針與體表的角度。根據(jù)所選穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪孔巾后用2%利多卡因5 mL行從皮膚至胸膜的逐層麻醉。A組采用雙針法穿刺活檢，B組采用常規(guī)法穿刺活檢，于取材后迅速退針，將組織固定于4%甲醛溶液內(nèi)送病理檢查。若取材情況欠佳，患者無明顯不適，可重復(fù)穿刺2～3次。穿刺完成后10 min復(fù)查胸部CT，仔細(xì)觀察有無氣胸及病灶周圍有無出血等并發(fā)癥。

雙針法CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)即用20 G穿刺針輔助定位后，再用活檢針參照穿刺針的方向進(jìn)行肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢取材。具體穿刺方法為：肺門水平以上結(jié)節(jié)，按預(yù)定方向完成局部麻醉后，留置穿刺針尖距胸膜0.5 cm處，調(diào)整尾翼支架并固定，進(jìn)行CT靶面掃描，調(diào)整穿刺針至合適方向，將Super-CoreTM半自動活檢針參照穿刺針方向，囑患者平靜呼吸，然后按預(yù)設(shè)進(jìn)針深度、角度快速進(jìn)針，進(jìn)行CT靶面掃描，證實(shí)針尖進(jìn)到病灶后即可放槍切割取樣；肺門水平以下結(jié)節(jié)，局部麻醉完成后將穿刺針穿刺入肺結(jié)節(jié)內(nèi)或周圍，固定尾翼支架，并囑患者平靜呼吸，防止穿刺針方向過大移動，進(jìn)行CT靶面掃描，參照穿刺針與病灶的關(guān)系確定Super-CoreTM半自動活檢針進(jìn)針方向與深度，然后快速進(jìn)針，進(jìn)行CT靶面掃描，證實(shí)針尖進(jìn)到病灶后即可放槍切割取樣。

CT掃描確認(rèn)穿刺活檢針已順利進(jìn)入病灶內(nèi)即判定為穿刺成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，A、B兩組不同穿刺方法一針穿刺成功率的比較以及并發(fā)癥的比較，均使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組穿刺33例患者，一針穿刺成功30例（90.91%），二針穿刺成功3例，其中有8例結(jié)節(jié)一針取材較少，行再次取材，出現(xiàn)氣胸3例，肺部出血3例，均取材滿意，穿刺病理活檢確診為29例，B組32例患者中，一針穿刺成功16例（50.0%），二針穿刺成功8例，三次穿刺成功2例，3例穿刺失敗，2例因肺部出血掩蓋結(jié)節(jié)未能取材，1例因大量氣胸終止穿刺，出現(xiàn)氣胸9例，肺部出血10例，穿刺病理活檢確診為26例。采用卡方檢驗(yàn)對A、B兩組的一針穿刺成功率及并發(fā)癥分別比較如表1、2所示。

表1 A、B兩組不同穿刺方法一針穿刺成功率的統(tǒng)計(jì)

表2 A、B兩組不同穿刺方法并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)

3 討論

McLoud［5］提出將切割針代替針吸式活檢針方案，其目的是提高病灶組織取材量、減少并發(fā)癥的發(fā)生。 雙針法CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)穿刺活檢具有定位精確，取材準(zhǔn)確，獲得組織標(biāo)本的準(zhǔn)確率大大提高。A組的一針穿刺成功率（90.9%）明顯高于B組的一針穿刺成功率（50.0%）。

結(jié)節(jié)的位置及大小是穿刺成功的重要因素［6］。胸廓如呈桶狀，因?yàn)榛顧z針手柄重量較大，固定活檢針留在胸壁外面的部分很困難，松手后掃描時角度變化較大，且隨呼吸運(yùn)動而上下擺動，角度調(diào)整依據(jù)性較差；肺部結(jié)節(jié)隨呼吸運(yùn)動發(fā)生上下移位，相對體表位置而發(fā)生相應(yīng)變化，特別是肺門水平以下的病灶，越靠近膈肌位置變化越明顯，即使讓患者屏氣也不能保證每次屏氣時結(jié)節(jié)的相對位置固定不動，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)較小，輕微的位置變化即可導(dǎo)致穿刺定位不準(zhǔn)；位置變化越明顯，一針穿刺成功的概率越小，而反復(fù)穿刺會增加氣胸和出血的概率［7-8］，氣胸會導(dǎo)致結(jié)節(jié)移位，原先設(shè)定好的距離、方向都會發(fā)生變化，繼續(xù)按原方案操作根本無法穿刺到肺內(nèi)小結(jié)節(jié)；肺內(nèi)出血呈高密度，會導(dǎo)致結(jié)節(jié)與高密度的出血混在一起，不能確定結(jié)節(jié)的具體位置，這樣穿刺活檢也無法進(jìn)行。

雙針法肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺活檢可以很好地解決上述問題。①可以明顯提高一針穿刺成功率。雙針法肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺活檢在小結(jié)節(jié)穿刺成功的諸多因素中起到至關(guān)重要的作用。首先穿刺針針細(xì)，對周圍軟組織損傷小，輔助定位時不管針尖是進(jìn)入肺內(nèi)還是在胸部軟組織內(nèi)，損傷都很??；且后部可調(diào)高度尾翼，可以更加方便、準(zhǔn)確地調(diào)整進(jìn)針角度，并可輔助固定，避免因重力作用導(dǎo)致的進(jìn)針角度的大幅度變化；當(dāng)穿刺針進(jìn)入肺內(nèi)以后穿刺針的位置相對肺內(nèi)結(jié)節(jié)的位置不會隨呼吸運(yùn)動而發(fā)生變化，以便更加精確地參考定位；CT掃描時，能看到穿刺針針尖的位置，當(dāng)定好方向后，可以方便而準(zhǔn)確地測量穿刺針針尖距結(jié)節(jié)上緣、下緣的距離和方向，以保證穿刺活檢針進(jìn)針時有可靠的參考距離和方向。穿刺針只是作為活檢針進(jìn)針的參照物，所以進(jìn)針的精確度要求不高，只需穿刺1次，通過調(diào)整尾翼改變穿刺針的角度，從而達(dá)到為活檢針提供合適且準(zhǔn)確的進(jìn)針角度，另外當(dāng)結(jié)節(jié)位于肺門水平以下時，穿刺針提供準(zhǔn)確的進(jìn)針角度的同時可以起到固定結(jié)節(jié)位置的作用。參照穿刺針的方向?qū)?8 G活檢針按照預(yù)設(shè)的深度快速進(jìn)針，再行靶面CT掃描觀察活檢針的方向及針尖與結(jié)節(jié)的關(guān)系，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)奈恢眉纯煞艠屓〔?，這樣活檢針的一次成功率就大大提高。本研究雙針法一針穿刺成功率為90.9%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下一針穿刺成功率的50.0%。②可以有效降低并發(fā)癥并縮短射線下的暴露時間。如果一開始就用活檢針穿刺，穿刺針沒有進(jìn)到結(jié)節(jié)里面，要退針再進(jìn)，CT掃描時穿刺針會隨呼吸運(yùn)動而搖擺，引起活檢針角度發(fā)生大幅度變化，調(diào)整角度的依據(jù)不可靠，如此只能反復(fù)穿刺才能成功。這樣穿刺的并發(fā)癥及射線的暴露時間都會增加；然而雙針法肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺活檢法大幅提高1次穿刺成功率，避免了反復(fù)穿刺，穿刺次數(shù)減少，氣胸、血胸及肺部出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率隨之減低，且縮短患者X線下的暴露時間，即便有肺部出血，病灶被高密度出血掩蓋后，也可以根據(jù)穿刺針的位置推測取材位置，從而提高穿刺成功率。

雙針法經(jīng)皮肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺活檢有明顯的優(yōu)勢，可以明顯提高一針穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短穿刺時間及X線下的暴露時間。該技術(shù)操作簡單、穿刺成功率高，并可以有效降低并發(fā)癥，值得廣泛推廣。

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