劉 丹， 耿左軍， 朱青峰， 周立霞， 趙 松

近年來肺部疾病發(fā)生率呈逐年上升趨勢，由于病因復雜，病變在影像學上呈多樣性而缺乏特異性。安全準確地獲得肺部病灶病理學結(jié)果，對于疾病的診治起到關(guān)鍵性作用。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，成為肺部病變定性診斷的常用方法，但是對于肺部不同類型病灶，如團塊影、多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)、片狀肺實變影等診斷準確性及操作安全性，尚缺乏對比評價。遂對我院在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的204例患者進行回顧性分析，為探討此技術(shù)對于肺部疾病的診斷應(yīng)用價值及操作的安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 為我院2013年6月至2016年10月在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢204例患者，其中男135例，女69例，年齡8～79歲。病變依據(jù)影像學表現(xiàn)，分為團塊組、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)組、完全肺實變組和類似磨玻璃樣密度病灶組。團塊組患者病灶直徑＞3 cm，結(jié)節(jié)狀病灶直徑1.5～3 cm，完全肺實變組和類似磨玻璃樣密度病灶組病灶≥2×2 cm；本研究團塊組病灶平均直徑（5.90±2.35）cm，結(jié)節(jié)狀病灶平均直徑為（2.40±0.44）cm。

1.1.2 器材 儀器設(shè)備為美國GE Light speed VCT 64排螺CT機，自動彈簧裝載切割活檢穿刺針18 Ga×9 cm（Argon Medical Devices USA＆Canada）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前與患者或法定代理人談話，說明穿刺活檢術(shù)的目的、可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，簽署知情同意書。訓練患者平靜呼吸，配合術(shù)者進行平靜呼吸后屏氣。了解患者基本身體狀況，核查患者出凝血時間、心電圖等檢查；患者如有長期服用抗凝藥物史，需停藥5 d后方可進行穿刺活檢。根據(jù)胸部CT，必要時補充增強檢查，查看病變直徑大小、形態(tài)、病灶強化程度、病變內(nèi)部是否伴有壞死、空洞等繼發(fā)改變，病變與周圍器官情況等。

1.2.2 操作方法 依據(jù)病變部位，采取仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位等最佳體位，在CT激光定位線加體表標記定位法，選擇合理穿刺點，盡量避免腋窩、乳腺等；進針角度盡可能與胸壁切線垂直與肺紋理相互平行，進針途徑避開葉間裂、肋骨及大血管、肺大泡等；確定穿刺進針角度，測量進針點距離胸膜、病變邊緣距離，測量腫塊直徑大小進而調(diào)試穿刺針芯長度1～2 cm。完成體表標記后，常規(guī)局部皮膚消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉后進行穿刺操作；囑咐患者平靜呼吸且保持幅度一致，按預設(shè)路徑活檢針穿刺至皮下組織，在患者屏氣狀態(tài)下，迅速穿過胸膜進針到達病變邊緣推出針芯，此時告知患者恢復平靜呼吸，CT檢查確定針芯在病變內(nèi)部后，扣動扳機切割取材，可重復多角度取材，一般活檢2、3次，將病變組織條浸入4%甲醛溶液中，送病理檢查。穿刺完成，CT檢查有無氣胸、沿針道出血等并發(fā)癥。操作過程中，嚴密觀察患者，有無咯血、胸痛等癥狀并及時處理。

1.2.3 穿刺結(jié)果判定標準 ①穿刺活檢病理結(jié)果僅提示正常肺泡組織、膈肌等為取材失??；②穿刺活檢病理結(jié)果可見壞死組織、肉芽組織、異形細胞及血塊等為取材成功，但不能作出明確病理診斷；③穿刺活檢尚可以進行病理診斷，但是由于病理組織塊太小，尚不能完全反應(yīng)病灶整體情況，為病理局部診斷；④穿刺活檢診斷結(jié)果明確的，為病理明確診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析

經(jīng)皮肺活檢病理診斷率=獲得病理診斷例數(shù)（病理局部診斷+病理明確診斷）/穿刺例次；穿刺活檢準確率=獲得病理診斷例數(shù)/穿刺取材成功例數(shù)；穿刺活檢對腫瘤性疾病診斷靈敏度＝真陽性/（真陽性+假陰性）；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）；組間率差異的比較應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷率

204例患者共進行212例次穿刺，其中8例患者重復穿刺2次。在212例次穿刺活檢中，取材失敗的19例，穿刺成功193例，成功率為91.0%（193/212）。經(jīng)皮穿刺活檢可以獲得病理診斷的有177例，診斷率為91.7%（177/193）；雖然獲得病理診斷，但是組織塊小，僅僅可以病理局部診斷者10例，占5.6%（10/177）；病理明確診斷 167例，占 94.4%（167/177）；穿刺成功但是病理無法診斷16例，占8.3%（16/193）。

本組179例患者經(jīng)過手術(shù)或保守治療復查等手段獲得最終臨床診斷，包括14例穿刺失敗患者；肺活檢病理診斷與臨床最終確診結(jié)果一致153例，符合率92.7%（153/165）；其中52例為手術(shù)治療患者，肺活檢取得病理結(jié)果與手術(shù)病理診斷一致46例，肺活檢符合率88.5%（46/52），3例為術(shù)前未明確診斷，3例與術(shù)后診斷不一致。肺穿刺活檢對于腫瘤性疾病診斷靈敏度為 90.5%（114/126），特異度100%（39/39）（25 例患者未成功隨訪）。

本研究19例取材失敗患者中，8例患者行第2次穿刺；結(jié)節(jié)樣病變組2例患者進行重復穿刺，分別診斷為肺轉(zhuǎn)移癌及肺結(jié)核性病變；團塊組重復穿刺患者中，2例診斷為鱗狀細胞癌，1例為肺腺癌，仍有2例未獲得病理診斷；完全肺實變組1例患者診斷為機化性肺炎。

2.2 經(jīng)皮肺活檢病理結(jié)果

在121例惡性腫瘤病變中，鱗狀細胞癌42例，肺腺癌55例，小細胞癌12例，轉(zhuǎn)移癌4例，肺泡細胞癌5例、胸膜間皮瘤3例；本文56例良性病變中，肺結(jié)核15例、肺非特異性炎癥19例、機化性肺炎8例、肺真菌病2例、炎性假瘤、肺結(jié)節(jié)病、肺隱球菌各1例、肺間質(zhì)性病變7例、肺韋格肉芽腫2例。

2.3 不同影像學征象經(jīng)皮肺活檢病理診斷率

本組204例肺部病變患者以CT表現(xiàn)分為團塊狀，單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)性狀，完全肺實變影及磨玻璃樣密度病變等，不同影像特征經(jīng)皮肺活檢病理診斷率（含2次穿刺活檢病例獲得的病理診斷）見表1。

表1 不同胸部CT征象經(jīng)皮肺穿刺活檢陽性率 n（%）

2.4 經(jīng)皮肺穿刺活檢不良反應(yīng)發(fā)生率

212例次經(jīng)皮肺穿刺活檢，累計發(fā)生氣胸26例次，發(fā)生率為12.3%（26/212），17例為少量氣胸，壓縮肺組織10%～15%，未行特殊處理，復查X線胸片氣胸均自行吸收；9例次壓縮肺組織30%～40%，患者平臥吸氧，臨床密切觀察，其中3例老年患者由于胸悶、低血氧，行胸腔閉式引流，均治愈；無大量氣胸患者。在15例伴有肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫、肺大泡患者中，發(fā)生氣胸8例（圖1）；由于病灶直徑偏小，反復多次穿過胸膜取材而導致氣胸者13例。

圖1 穿刺并發(fā)氣胸

發(fā)生出血（痰中帶血、沿針道出血、咯血等）共31例次，發(fā)生率約14.6%（31/212）；24例患者穿刺過程中出現(xiàn)劇烈咳嗽、痰中帶血；本文沿針道出血患者6例（圖2）；病灶深達5～9 cm的55例患者中，咯血者占13例，其中7例患者咯血量達15～30 mL，經(jīng)藥物治療后止血。未發(fā)現(xiàn)大咯血及血胸等嚴重并發(fā)癥。

所有穿刺患者中，無空氣栓塞病例，無對利多卡因過敏患者。

3 討論

由于肺部病變種類復雜，導致CT征象多種多；樣，有些病例僅通過影像學表現(xiàn)，只能了解病變基本特征，很難明確其性質(zhì)，不能及時采取有效的治療方案，而延誤了患者病情。Haaga等［1］于1976年首次將CT引導下肺穿刺活檢應(yīng)用于臨床中。經(jīng)皮肺活檢技術(shù)憑借操作簡單、安全及診斷病理診斷率高等優(yōu)勢已經(jīng)成為臨床診斷肺部疾病十分關(guān)鍵的檢查方法［2］。肺內(nèi)性質(zhì)不明的孤立性結(jié)節(jié)或不適于手術(shù)切除的肺內(nèi)病灶均為經(jīng)皮肺活檢的主要應(yīng)用范圍，但對于片狀肺實變、肺炎性病變等少數(shù)情況也同樣適用［3］。

目前有較多文獻關(guān)于肺穿刺活檢對不同種類肺部病變診斷準確性的描述。Lee等［4］在C臂CT機引導下對1 108例肺結(jié)節(jié)患者穿刺切割活檢，共進行1 153例次，其中1 148（99.6%）例次穿刺成功，766（66.4%）例惡性病變，323（28.0%）例良性病變，59（5.1%）例未明確診斷，靈敏度 95.7%（733/766），特異度 100%（323/323）；Yang 等［5］進行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢，311例患者最終全部得到手術(shù)或臨床隨訪證實，217（72.3%）例診斷為惡性病變，78（25.1%）例診斷為良性病變，8（2.6%）例未確診，經(jīng)皮肺穿刺活檢準確度、靈敏度和特異度分別為92.9%、95.3%和95.7%，氣胸和出血發(fā)生率分別為17.1%和11.6%；Yamagami等［6］統(tǒng)計 85例磨玻璃樣病變資料，全部病例由自動切割穿刺針并且獲得臨床最終證實，穿刺成功獲得診斷約92.9%（79/85），文章中77（90.6%）例患者獲得準確診斷，假陰性8例，病灶直徑≤10 mm準確率約87.1%（27/31），靈敏度及特異度分別為80%、100%；直徑10～20 mm病灶準確率為90%（36/40），靈敏度和特異度分別為82%和100%；病變直徑＞20 mm準確率100%（14/14），靈敏度、特異度分別為100%及100%，而三組之間無統(tǒng)計學差異。上述文獻分別對結(jié)節(jié)性病變及磨玻璃樣病灶進行統(tǒng)計描述，穿刺活檢病理診斷率高，對疾病診斷均有較高的準確性、靈敏度及特異度。

圖2 穿刺合并少量出血

本組共進行212例次穿刺操作，成功取材193例，獲得病理診斷177例，穿刺成功率及準確率分別為91.0%、91.7%；有179例患者通過臨床證實，獲得經(jīng)皮肺活檢對腫瘤性疾病診斷靈敏度及特異度分別為90.5%、100%，本研究與文獻描述結(jié)論相似［4-6］。本組共有假陰性患者12例，可能由于活檢取材量少、穿刺到靶病灶周圍或壞死區(qū)，導致病理未找到惡性細胞。

本組病例中團塊組、結(jié)節(jié)組、完全肺實變組及磨玻璃樣病變組活檢病理診斷率分別為91.6%、84.4%、83.4%及63.6%；不同病變類型活檢病理診斷率不同［7］，團塊組病理診斷率較高，其與磨玻璃樣病變組差異有統(tǒng)計學意義，分析可能由于：①影像學對團塊性病變描述準確，靶病灶邊緣清晰、體積大，通過CT值差異有效避開壞死部分，取材過程相對最為簡單，所以團塊組病理診斷病理診斷率最高；②磨玻璃樣病變組主要為滲出性病灶，質(zhì)地松散，穿刺活檢采集病變組織較少，所以該組病理診斷率最低；③磨玻璃樣病變組部分病灶取材后，肉眼觀察部分為液性成分，溶于甲醛溶液后將難以病理學診斷，所以此組取材失敗率較高。

結(jié)節(jié)組患者病理診斷率低于團塊組而高于完全實變組，但這種病理診斷率差異均無統(tǒng)計意義，可能由于結(jié)節(jié)病灶包含組織、細胞等實質(zhì)性成分多，質(zhì)地與團塊性病變相似而高于完全實變組，但由于病灶體積較小的緣故。近期文獻報道利用C臂CT對肺小結(jié)節(jié)病灶（直徑≤3 cm）穿刺活檢，取材成功率達100%，病理結(jié)果病理診斷率為87.3%，兩者均高于本文結(jié)節(jié)組［8］。

本組患者共有16例未明確診斷，取材組織一般為壞死組織、纖維組織、異形細胞及血凝塊，炎性細胞浸潤等；團塊組、結(jié)節(jié)組、完全肺實變組及磨玻璃樣病變組未明確診斷率分別為8.4%、3.1%、9.3%及9.1%，數(shù)據(jù)分析顯示，不同類型病灶各組之間差異無統(tǒng)計學意義。

經(jīng)皮肺穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥的發(fā)生難以完全避免，氣胸、出血（穿刺點出血，沿針道滲血、咯血）等最為常見，同時還包括空氣栓塞、腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移及對利多卡因過敏等嚴重并發(fā)癥。相關(guān)文獻報道［9］經(jīng)皮肺活檢氣胸、出血發(fā)生率分別為24.5%及25.5%，通過Logistic回歸分析顯示穿刺時間、穿刺次數(shù)與慢性肺部病變是氣胸并發(fā)癥獨立危險因素；本組累計氣胸發(fā)生率約12.3%，低于文獻報道；其中8例氣胸主要是由于合并肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫、肺大泡等慢性肺部病變；反復多次穿過胸膜取材而導致氣胸13例，與文獻中提及獨立危險因素相吻合。

鄭靜等［10］通過統(tǒng)計分析，穿刺針道長度、病灶大小、病灶增強程度在出血并發(fā)癥中具有獨立危險因素，文章提及151例患者病灶深度≥5.0 cm，發(fā)生出血占38例（25.2%）；本組55例深病灶（5～9 cm）的患者應(yīng)用大型號穿刺針，出血者占13例（23.6%）與文章報道相近。大咯血、空氣栓塞、腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移及對利多卡因過敏等嚴重并發(fā)癥本文未出現(xiàn)，表明經(jīng)皮肺活檢操作是簡便安全的。

綜上所述，①經(jīng)皮肺活檢對肺內(nèi)病灶的診斷病理診斷率、準確率較高，同時對腫瘤性病變診斷具有較高的靈敏度及特異度。②經(jīng)皮肺活檢對于不同類型病灶，病理診斷病理診斷率不同，其中團塊狀病灶病理診斷率要高于磨玻璃樣病灶；肺結(jié)節(jié)病灶、完全肺實變病灶及磨玻璃病灶也均具有較高病理診斷率。③經(jīng)皮肺活檢并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，為臨床中難以診斷及治療的肺部病變提供了可靠有效、安全便捷的診斷方法。

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