陽建軍， 徐華軍， 陳文顯， 韓運生， 沈 吉， 方 偉

甲狀腺結節(jié)是臨床常見的疾病，不同性質的結節(jié)臨床處理方法完全不同，由于大部分甲狀腺結節(jié)臨床癥狀不明顯，如何準確評估甲狀腺結節(jié)的良惡性對于臨床診治至關重要［1］。甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）是臨床評估甲狀腺結節(jié)性質最常用的一種檢查方法，然而如何提高甲狀腺結節(jié)細針穿刺取材成功率、減少并發(fā)癥一直是FNAC的重點與難點。

甲狀腺結節(jié)細針穿刺有負壓穿刺抽吸與無負壓穿刺抽吸兩種，既往文獻關于甲狀腺結節(jié)細針穿刺報道較多，紅細胞污染、取材成功率不高一直是困擾臨床的難題［2］。能量多普勒超聲（power doppler ultrasound，PDUS）是以多普勒能量積分為基礎的超聲成像技術，對低速微血流具有較高的靈敏度，并可根據(jù)結節(jié)內血流分布模式進行半定量分級［3］。既往文獻對于PDUS的報道都集中于其診斷價值的探討，而將PDUS進行分級并應用于介入穿刺引導鮮有報道。本文為提高甲狀腺結節(jié)細針穿刺效能，將能量多普勒半定量分級應用于甲狀腺細針穿刺中，并探討其在甲狀腺FNAC中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2014年1月至2016年12月于湖州市中心醫(yī)院就診的甲狀腺結節(jié)患者337例，男92 例，女 245 例，平均年齡（45.6±12.2）歲，根據(jù)隨機數(shù)字列表，隨機分配入研究組（n＝172）和對照組（n＝165）。研究組依據(jù)結節(jié)內PDUS血流分布情況選擇不同的穿刺抽吸方式，對照組則均無負壓穿刺抽吸，穿刺所得標本涂片后95%乙醇固定，送病理科診斷。本研究得到我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

患者納入標準［4-5］：①甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分級4a級以上的結節(jié)；②結節(jié)最大徑≥5 mm；③實性結節(jié)或囊實性結節(jié)（實性成份≥10%）。排除標準：①甲狀腺囊性結節(jié)（囊性成份＞90%）；②凝血功能異常；③術前2周接受抗凝劑治療（如阿司匹林、華法林或肝素等）。

1.1.2 儀器 Esaote Mylab 90、PHILIPS IU 22彩超診斷儀，電子線陣探頭，探頭頻率9～12 MHz、5～12 MHz，日本八光公司生產(chǎn)的PTC（percutaneous transluminal coronary，PTC）穿刺針，規(guī)格：23 G×50 mm。

1.2 方法

1.2.1 穿刺分組 研究組：結節(jié)穿刺前均行PDUS檢查，對于結節(jié)內能量多普勒血流分布呈Ⅰ級、Ⅱ級者，進針后在PTC針上連接5 mL注射器，保持負壓狀態(tài)下來回反復提插穿刺抽吸；對于結節(jié)內PDUS血流分布呈Ⅲ級、Ⅳ級者采用無負壓狀態(tài)下穿刺抽吸，進針后PTC針直接來回反復提插穿刺。穿刺結束后退針，連接帶空氣的注射器，將取得標本推出涂片95%乙醇固定，送病理科進行HE染色、閱片。對照組：超聲引導下將PTC針穿刺入結節(jié)中央，直接提插PTC針，采用無負壓穿刺抽吸，穿刺結束后退針，將取得標本涂片95%乙醇固定，送病理科進行HE染色、讀片。

1.2.2 穿刺方法 2名主治以上且具備超聲介入操作3年以上經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作。患者取仰臥位，頭后仰，肩部枕頭墊高2 cm，完全暴露頸部，常規(guī)彩超確認穿刺部位及路徑后，5%聚維酮碘消毒，鋪洞巾，超聲引導下將針尖穿刺入結節(jié)中央，拔出針芯，依據(jù)不同分組選擇不同方法進行操作，每個結節(jié)按不同方向穿刺抽吸3次確保獲取足夠量的細胞學標本。穿刺結束敷貼包扎創(chuàng)口，囑患者用手壓迫半小時，留觀1 h后超聲復查穿刺部位，無明顯出血跡象者方可離院。

PDUS半定量分級：利用PDUS血流多角度觀察結節(jié)內血供特征、血流分布情況，對結節(jié)內血流分布模式進行半定量分級［6］：Ⅰ級，結節(jié)內無血流分布；Ⅱ級，結節(jié)血流分布以周邊環(huán)繞為主；Ⅲ級，結節(jié)內血流分布以內部血流為主；Ⅳ級，混合型，結節(jié)周邊及內部均存在血流分布。（圖1）

1.2.3 細胞病理學分類標準 甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)診斷分類［7］：①標本無法判斷或不滿意；②良性濾泡性結節(jié)；③意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變（atypia/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS）；④濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（follicular neoplasm/suspicion for a follicular neoplasm，F(xiàn)N）；⑤可疑惡性腫瘤（suspicious for malignancy，SUSP）；⑥惡性腫瘤。其中①～④診斷為非惡性，⑤⑥診斷為惡性。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 21統(tǒng)計軟件進行處理，定量資料符合正態(tài)分布的以（x±s）表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（M）和四分位間距（Q）表示，定性資料以率及構成比表示；組間差異對比采用t檢驗和χ2檢驗，組間靈敏度、特異度及準確率的差異比較采用McNemar檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 PDUS半定量分級甲狀腺圖像

2 結果

2.1 一般臨床資料

兩組結節(jié)在年齡、性別分布、大小、邊緣、PDUS血流分級分布、縱橫比例、結節(jié)數(shù)量、結節(jié)內成份、鈣化及內部回聲。兩組結節(jié)在年齡、性別分布、大小、邊緣、縱橫比例、結節(jié)數(shù)量、結節(jié)內成份、鈣化、內部回聲及PDUS血流分布均無明顯差別，差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表 1）。

2.2 兩組細胞學診斷結果

研究組172例結節(jié)細針穿刺成功率95.4%，對照組165例結節(jié)細針穿刺成功率86.7%，研究組穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.8，P＝0.005）。不能診斷的細胞學診斷結果研究組8例（4.6%）低于對照組22例（13.3%），無明確意義的細胞學診斷結果研究組47例（27.3%）低于對照組58例（35.2%），有確定意義的細胞學診斷結果實驗組117例（68.0%）高于對照組85例（51.5%），研究組細胞學診斷效能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝12.6，P＝0.002）。 （見表 2）。

2.3 兩組間靈敏度、特異度及準確率的比較

本研究337個甲狀腺結節(jié)中30個不能得到細胞學診斷結果，61個未能進行手術；246個結節(jié)行手術并被手術病理證實，其中良性139個，惡性107個，研究組在靈敏度、特異度及準確率上高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 （見表3）。

3 討論

甲狀腺結節(jié)是臨床常見病，2015年美國甲狀腺組織協(xié)會發(fā)布《甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌診治指南》指出，甲狀腺細針穿刺細胞學檢查是初步診斷甲狀腺結節(jié)性質最可靠的方法［8］。

負壓穿刺抽吸和無負壓穿刺抽吸兩種甲狀腺結節(jié)穿刺方法各有優(yōu)缺點。影響甲狀腺結節(jié)穿刺細胞學診斷結果的因素主要與穿刺標本中細胞量的多少及涂片制作時紅細胞污染程度等密切相關［1］。負壓穿刺抽吸雖然取材時可取得更多診斷所需的細胞，但是由于甲狀腺組織血供相對豐富，負壓吸引容易引起毛細血管破裂，使得與細胞學診斷不相關的紅細胞吸入所取得標本中，導致標本紅細胞污染率升高，同時較多的血液也影響標本的固定，細胞容易在固定的過程中從玻片上脫落造成病理診斷困難；無負壓穿刺抽吸雖能避免一部分紅細胞污染標本，但是僅僅依靠細針針尖的切割及針管內毛細管的虹吸作用常導致標本細胞量不足，特別是質硬結節(jié)，穿刺時進入針內的細胞數(shù)量太少而影響細胞學診斷效能。吳啟敏等［9］報道應用負壓抽吸細針穿刺靈敏度87.2%，特異度90.9%，準確率89.7%，周樂等［10］報道應用無負壓抽吸FNAC靈敏度88%，特異度79%，上述報道均沒有針對影響細胞診斷效能的兩個重要因素，即紅細胞污染和診斷所需細胞量進行深入研究。

表1 兩組患者的一般情況及結節(jié)的超聲特征比較

PDUS技術能顯示病灶內微小血流信號，對于低速血流也能靈敏地顯示出來［11-12］，能有效引導甲狀腺細針穿刺。甲狀腺結節(jié)PDUS血流分級Ⅰ級和Ⅱ級者為乏血供結節(jié)，穿刺出血概率低，紅細胞污染風險較小，利用負壓可以盡可能多地提取細胞學診斷所需的細胞。PDUS血流分級Ⅲ級和Ⅳ級者說明結節(jié)內血供相對豐富，負壓穿刺抽吸出血概率大，易造成紅細胞污染而導致細胞學檢查無法診斷。本研究利用能量多普勒技術對微血流顯示的靈敏性，穿刺前根據(jù)結節(jié)內能量多普勒血流分級選擇不同穿刺方法，既可以避免富血供結節(jié)紅細胞污染，又可彌補乏血供結節(jié)無負壓穿刺標本取材細胞量的不足，可有效提高細胞學診斷效能。研究組應用該方法后，標本取材滿意度得到明顯提高，細胞學診斷效能得到有效提升。

穿刺不滿意是甲狀腺結節(jié)FNAC的主要局限性之一［13］，而研究組應用新的穿刺方法后，穿刺不滿意明顯減少，分析其原因可能是研究組對于富血供結節(jié)采用無負壓穿刺抽吸，有效降低了紅細胞污染，減少血液對標本固定的影響，對于乏血供結節(jié)則采用帶負壓穿刺抽吸獲取更多細胞，滿足細胞病理學診斷的基本要求。甲狀腺結節(jié)FNAC診斷效能與諸多因素相關：①結節(jié)本身特征，如結節(jié)位置、大小、硬度，結節(jié)內有無鈣化、纖維化、囊性變、結節(jié)富血供等；②穿刺術者的經(jīng)驗和技術：取材所得細胞沒有完全涂抹在載玻片上，細胞發(fā)生丟失；涂片制作時玻片推移不均勻、厚薄不均、乙醇固定不恰當?shù)纫矊⒂绊懺\斷結果；③病理科醫(yī)師細胞學診斷經(jīng)驗亦與診斷結果密切相關［14］。

為了提高甲狀腺結節(jié)FNAC的診斷效能，穿刺時應依據(jù)結節(jié)所在位置，制定最佳的穿刺路徑，進針時在超聲引導下適當調整進針角度，避開大血管及重要神經(jīng)，對于質韌結節(jié)，針尖進入結節(jié)內時要小幅度迅速插入，伴鈣化灶者設法避開鈣化區(qū)域取材；對富血供結節(jié)，特別是位于包膜下者，超聲引導下經(jīng)峽部進針可避免穿刺出血等并發(fā)癥，提插穿刺時應選擇在能量多普勒血流信號較少處選擇無負壓取材，涂片制作要保持厚薄均勻，及時乙醇固定。細胞學診斷效能的提升不僅需要穿刺醫(yī)師穿刺技術的不斷提高，還需要具有豐富細胞學診斷經(jīng)驗的病理科診斷醫(yī)師的配合。對于穿刺不滿意或者無明確細胞學診斷意義的結節(jié)，重復穿刺可能是明確診斷的方法之一，如重復穿刺仍無法診斷，可依據(jù)聲像圖特征選擇隨訪或者手術干預［15-16］。

綜上所述，PDUS半定量分級能提高甲狀腺結節(jié)細針穿刺取材成功率，降低紅細胞污染率，提高細胞學診斷效能。

表2 兩組患者的細胞學診斷結果比較 n（%）

表3 兩組方法在鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的靈敏度、特異度及準確率比較 （n=246）

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