谷涌泉， 郭建明， 崔世軍， 郭連瑞， 齊一俠， 劉一人

臨床資料

患者男，60歲。主因間歇性頭暈1個月入院，其間右下肢曾有一過性肌力減弱。外院頸部動脈超聲和CTA均提示左頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄。患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動，既往無明確腦梗死病史，無吸煙史。頭顱MR檢查提示陳舊腔隙性腦梗死，未見新發(fā)梗死灶。于2017年12月13日接受左頸動脈定向斑塊切除聯(lián)合藥物涂層球囊（DCB）治療。術(shù)中造影確認(rèn)左頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄（圖1①②），采用8 F 90 cm長鞘，沿0.014英寸導(dǎo)絲置入SpiderFX保護(hù)傘（美國ev3公司），于狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈顱外平滑段釋放；沿導(dǎo)絲送入SilverHawk定向斑塊切除系統(tǒng)（LS-M，美國Medtronic公司），于頸內(nèi)動脈狹窄病變處多角度由近至遠(yuǎn)進(jìn)行切除（圖1③），切除后造影見頸內(nèi)動脈起始部形態(tài)明顯改善（圖1④）；病變斑塊切除部位用Orchid 5～40 mm DCB（北京先瑞達(dá)醫(yī)療科技公司）貼附成形（圖1⑤）；回撤保護(hù)傘，傘網(wǎng)內(nèi)未見攔截，造影見左頸內(nèi)動脈血流狹窄消失，病變部位無明顯動脈夾層，遠(yuǎn)端血流通暢（圖1⑥⑦）。術(shù)后患者頭暈癥狀消失，術(shù)后1 d出現(xiàn)輕度腦梗死，CT提示左大腦半球散在點狀梗死病灶（圖1⑧），給予依達(dá)拉奉靜脈輸注和丁苯酞口服治療，康復(fù)恢復(fù)良好，神志肌力正常，順利出院；術(shù)后2周復(fù)查頸動脈超聲顯示血流通暢，收縮期頻譜恢復(fù)正常（圖1⑨⑩）。

圖1 定向斑塊切除聯(lián)合DCB治療頸動脈重度狹窄影像

討論

缺血性腦卒中是目前世界范圍內(nèi)致殘、致死的重要原因，我國每年新發(fā)腦卒中超過200萬例［1］，其中約3/4缺血性腦卒中是由頸動脈系統(tǒng)病變導(dǎo)致［2］。隨著近年多項高質(zhì)量臨床研究結(jié)果公布，支架成形術(shù)治療頸動脈重度狹窄的安全性和有效性得到證實［3-4］，但支架對血管壁持續(xù)刺激會增加支架再狹窄或閉塞風(fēng)險，增加遠(yuǎn)期腦卒中事件發(fā)生，成為支架成形術(shù)后難以規(guī)避的問題。Eckstein等［5］隨機(jī)對照試驗研究支架成形術(shù)與內(nèi)膜剝脫術(shù)，支架成形組613例患者術(shù)后2年支架內(nèi)再狹窄率為11%。與之相近，Arquizan等報道［6］頸動脈支架成形術(shù)后3年支架內(nèi)再狹窄率為12.5%。因此，找到一種治療效果確切，又能避免支架植入的治療手段，是需要解決的臨床實際問題。定向斑塊切除治療下肢動脈硬化閉塞的安全性和有效性已得到了證實［7-10］。 谷涌泉等［11］首次成功應(yīng)用斑塊切除系統(tǒng)治療1例椎動脈重度狹窄病變，初步證實該系統(tǒng)治療弓上動脈狹窄病變的可行性。同時，DCB是目前治療動脈硬化閉塞、狹窄性疾病的最新技術(shù)，已有大量研究證明其可通過表面附著的紫杉醇類藥物與病變動脈內(nèi)膜緊密貼合，降低治療后靶血管再狹窄，明顯提高血管通暢率［12-13］。尤其是通過減容手術(shù)附加DCB，通暢率更高［14-15］。本研究認(rèn)為減容手術(shù)聯(lián)合DCB是目前和今后一段時間最佳選擇方法之一?；谏鲜鲈?，本中心決定對本例患者采用定向斑塊切除聯(lián)合DCB治療?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)腦梗死，結(jié)合CT影像所示散在新發(fā)腦梗死病灶特點和術(shù)后血壓波動情況，考慮為術(shù)后一過性低血壓導(dǎo)致，給予積極控制維持血壓，改善腦血流減輕腦水腫藥物后，腦梗死未出現(xiàn)明顯后遺癥。

定向斑塊切除聯(lián)合DCB治療應(yīng)用于頸動脈區(qū)域需要注意幾點：①目前臨床上應(yīng)用的定向斑塊切除系統(tǒng)最大目標(biāo)血管直徑為7 mm，若目標(biāo)病變所在頸動脈直徑大于7 mm，因本身結(jié)構(gòu)限制，存在切割區(qū)域不能緊密貼合目標(biāo)病變的風(fēng)險；②術(shù)后要注意充分抗凝，避免繼發(fā)血栓形成，建議術(shù)后在常規(guī)阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）基礎(chǔ)上，加用低分子肝素1周，隨后上述2種抗血小板藥物至少口服1年；③對狹窄程度重的病變，尤其是線性狹窄，甚至亞閉塞病變，若導(dǎo)絲不能確定始終為真腔內(nèi)通過，考慮有動脈破裂出血風(fēng)險，不建議采用定向斑塊切除治療；④建議常規(guī)應(yīng)用保護(hù)傘，SpiderFX保護(hù)傘是一種鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀過濾器，質(zhì)地輕軟，該例手術(shù)中將其完全釋放并置于頸內(nèi)動脈顱外段遠(yuǎn)端，始終未見動脈痙攣；⑤術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT影像明確病變特點，包括是否存在鈣化，術(shù)中注意切割速度，避免同一區(qū)域反復(fù)切割；⑥對側(cè)頸動脈閉塞患者，病變側(cè)頸動脈阻斷要求時間短，否則會導(dǎo)致DCB貼附傳遞效果。

本例患者治療嘗試成功表明，斑塊切除聯(lián)合DCB治療頸動脈硬化閉塞病變可行，尚需后繼病例和中遠(yuǎn)期效果隨訪觀察。

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