彭義盛， 樓文勝， 顧建平， 何 旭， 陳國平， 陳 亮， 蘇浩波， 宋進華，施萬印， 汪 濤

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）介入治療主要包括導管接觸溶栓（CDT）、手動抽吸血栓清除（MAT）和經(jīng)皮機械性血栓清除（PMT）等，均可達到早期開通血管、恢復血流、緩解癥狀并降低血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率的目的［1］。MAT和PMT能快速減少血栓負荷、減少溶栓劑用量，臨床應用增多［2］，但PMT普遍應用受限于費用相對較高。通過改良傳統(tǒng)MAT同樣可取得較好療效。本研究回顧性對比分析改良MAT、同期AngioJet血栓抽吸及單純CDT治療急性髂股靜脈血栓形成的臨床效果及隨訪資料，現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年2月至12月經(jīng)下肢靜脈彩色超聲或造影證實的60例急性髂股靜脈血栓形成患者臨床資料。其中男23例，女37例，平均年齡（53±15）歲（22～78 歲）；發(fā)病時間＜14 d，因下肢腫脹、疼痛等LEDVT癥狀就診；誘發(fā)因素包括剖宮產(chǎn)術后（6 例）、外科術后（6 例）、下肢創(chuàng)傷（4 例）、腫瘤（6例）、高凝狀態(tài)（4 例）、May-Thurner綜合征（20 例）、既往深靜脈血栓形成（DVT）病史（8例）、不明原因（6例）；入院時肺栓塞（PE）10例，其中有臨床癥狀4例。根據(jù)治療方案不同，將患者分為三組：A組為改良MAT輔助CDT組，共18例；B組為AngioJet血栓抽吸輔助CDT組，共12例；C組為單純CDT組，共30例。三組患者一般資料、臨床特點及誘發(fā)因素見表1。

表1 三組患者一般資料、臨床特點及誘發(fā)因素

1.2 治療過程

所有患者排除近期有出血史等相對溶栓治療禁忌證［3］，先經(jīng)健側股靜脈植入下腔靜脈濾器（IVCF），預防致死性 PE［4］；既往因 DVT植入 IVCF未取出4例患者未再植入。術前靜脈注射普通肝素5 000 U行全身肝素化。

改良MAT治療——患側腘靜脈或股靜脈穿刺置入8 F鞘管，單彎導管配合泥鰍導絲通過血栓段，送入8.0 mm直徑球囊導管行髂總靜脈至股總靜脈球囊擴張，部分打開流出道；根據(jù)造影提示血栓范圍置入合適長度Fountain溶栓導管（美國Merit醫(yī)療系統(tǒng)公司），使有效溶栓段置于血栓段內(nèi)，將25萬U尿激酶（UK，25萬U/支，中國麗珠制藥廠）稀釋于200 mL 0.9%氯化鈉溶液，通過Squirt給藥系統(tǒng)以1.0 mL/次速率每間隔1 s快速注射UK稀釋液，6～7 min注射完畢撤出溶栓導管并靜置10 min；8 F單彎導引導管尾端接50 mL注射器，由血栓遠心端向近心端逐段反復抽吸（每次抽吸前經(jīng)鞘管注入少量稀釋的對比劑，以顯示殘余血栓充盈缺損影，隨時調(diào)整導管抽吸位置和方向），每段抽吸長度約5.0 cm，一段抽吸完全后再向近心端推進并進行下一段抽吸；血栓抽吸完全或連續(xù)2～3次抽吸后殘余血栓無明顯變化后復查造影，根據(jù)殘余血栓量及是否伴有髂靜脈狹窄或閉塞決定是否進行CDT治療（若血栓完全清除，血流恢復通暢，拔除導管及鞘管，橋接抗凝治療；髂股靜脈殘余部分血栓，血流基本恢復，保留溶栓導管進行CDT治療；股靜脈血栓完全清除，血流恢復通暢，髂靜脈殘余部分血栓或狹窄閉塞，再行髂靜脈球囊擴張并植入支架）。

AngioJet血栓抽吸治療——健側股靜脈翻山或患側腘靜脈順行引入Xpeedior血栓噴射抽吸導管（美國Medrad公司）至血栓段，AngioJet噴射模式行血栓內(nèi)溶栓（UK 25萬U+0.9%氯化鈉溶液100 mL）；15 min后改為抽吸模式（0.9%氯化鈉溶液500 mL＋普通肝素5 000 U），操控Xpeedior導管以約1 mm/s速度緩慢通過血栓段2～3次（盡量控制單次AngioJet血栓清除裝置工作時間＜4 min，減少紅細胞溶解及心動過緩等不良反應），達到清除血栓目的；血栓抽吸完全后或連續(xù)2～3次抽吸后殘余血栓無明顯變化時復查造影，根據(jù)殘余血栓量及是否伴有髂靜脈狹窄或閉塞決定是否進行CDT治療（評價標準及操作同改良MAT術后）。

單純CDT治療——健側股靜脈翻山或患側腘靜脈順行置管，根據(jù)血栓范圍選擇Unifuse溶栓導管（美國AngioDynamics公司）/Cook溶栓導管（美國Cook公司）/Fountain溶栓導管（美國Merit醫(yī)療系統(tǒng)公司）并送入血栓段內(nèi)，予以UK 50萬～75萬U/d持續(xù)灌注溶栓［5］。

所有患者后續(xù)治療期間接受低分子量肝素（LMWH）皮下注射抗凝治療（12 h/次），每日監(jiān)測凝血指標及血常規(guī)，以調(diào)整溶栓劑用量。CDT治療中出現(xiàn)小出血事件，則暫?；驕p慢溶栓速率，24 h后根據(jù)出血嚴重程度決定是否繼續(xù)溶栓。造影復查一般間隔24～48 h。出現(xiàn)以下情況時終止治療：①造影提示血栓完全或大部分溶解；②連續(xù)2次以上復查血栓完全未溶解或無變化；③出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。復查造影提示股靜脈血栓完全清除，血流恢復通暢，髂靜脈殘余部分血栓或狹窄閉塞，行髂靜脈球囊擴張并植入支架。術后穿刺點手工壓迫止血15 min，加壓包扎。

1.3 療效評價及隨訪

療效評價包括血栓清除率、血栓清除過程失血量、CDT時間、UK用量、患肢消腫程度、住院時間及相關并發(fā)癥。血栓清除率標準［6］：＞95%為Ⅲ級，50%～95%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級。臨床成功：血栓清除達到Ⅲ級或Ⅱ級。24 h患肢消腫程度：治療24 h后患側大腿（膝上15 cm）及小腿（膝下15 cm）周徑較治療前縮小的值。

所有患者出院后口服抗凝治療至少6～12個月，同時建議穿戴醫(yī)用彈力襪；隨訪6～14個月，平均（10±3）個月。根據(jù)隨訪6個月時下肢靜脈造影及臨床癥狀評估患者有無PTS，Villalta評分評估PTS程度（正常0～4分、輕度5～9分、中度10～14分、重度＞15 分）［7］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，A、B 組間血栓清除過程失血量用獨立樣本t檢驗，三組間計量資料用單因素方差分析，組間兩兩比較用最小顯著性差異（LSD）驗檢，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

56例患者均成功植入IVCF，4例既往植入未取出；56例中53例術后取出IVCF，3例惡性腫瘤患者未取出。手術結束前下肢靜脈造影顯示A、B、C組中分別有 3例（16.7%）、2 例（16.7%）、6 例（20.0%）血栓復發(fā)，再次介入治療后除C組有2例未能清除復發(fā)血栓，其他患者均成功清除血栓，恢復血流。A組1例治療過程影像見圖1。

圖1 改良MAT輔助CDT治療急性髂股靜脈血栓形成影像

三組患者手術效果對比見表2。A組18例MAT術后即刻血栓清除效果為Ⅲ級3例，Ⅱ級12例，Ⅰ級2例；B組12例PMT術后即刻血栓清除效果為Ⅲ級 2例，Ⅱ級8例，Ⅰ級1例；三組共55例繼續(xù)CDT治療。A、B組血栓抽吸中失血量分別為（99.8±11.4） mL、（117.6±12.3） mL（P＝0.001）。治療結束時A、B、C 組分別有 17 例（94.4%）、11 例（91.7%）、26例（87.7%）獲臨床成功，三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

A、B 組 CDT 時間分別為（2.9±1.5） d、（2.8±1.6） d（P＝0.922），較 C 組（7.1±1.4） d 降低 59.2%（P＜0.001）；UK 用量分別為（166.7±93.9）萬 U、（121.7±115.2）萬 U（P＝0.918），較 C 組（325.8±106.8）萬 U減少48.8%（P＜0.001）；24 h患肢消腫程度均優(yōu)于C組（P＜0.02）；住院時間較C組縮短44.5%（P＜0.001）。A、B、C 組分別有 5 例（27.8%）、4 例（33.3%）、12例（43.3%）植入髂靜脈支架，三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

MAT、PMT術中患者均未出現(xiàn)心律失常等操作相關并發(fā)癥，術后所有患者均未出現(xiàn)穿刺點滲血、血腫及新發(fā)PE。術后出血事件發(fā)生在A組有2例（11.1%，牙齦出血、痰中帶血絲各1例），B組2例（16.7%，痰中帶血、肉眼血尿各1例），C組6例（20.0%，鞘管周圍滲血2例，鼻腔血絲2例，牙齦出血2例），三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。肉眼血尿經(jīng)水化、堿化尿液后好轉，鞘管周圍滲血經(jīng)更換輔料重新壓迫后未再滲血，其它輕微出血未予特殊處理。

表2 三組患者臨床療效及并發(fā)癥對比

隨訪6個月時三組間PTS發(fā)生率及嚴重度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 隨訪6個月時三組PTS發(fā)生率及嚴重度對比

3 討論

目前DVT首選及標準治療方案仍是抗凝治療［8］，但致死性PE發(fā)生風險高，PTS發(fā)生率也較高。早期血栓清除主要目的是盡快開通閉塞血管、恢復血流、減輕患者癥狀及避免血栓對靜脈瓣膜的損傷，從而減少血栓后靜脈功能不全［1］。目前臨床上介入導管清除血栓技術有CDT、MAT、PMT等。相關研究表明CDT較單純抗凝治療可更快地溶解血栓并減少溶栓時間及溶栓劑用量［9］，顯著降低PTS發(fā)生率［10］。但CDT仍存在較為明顯的局限性，主要體現(xiàn)為較長溶栓時間及其所致潛在出血并發(fā)癥風險［2］。MAT是利用大腔導管在腔內(nèi)手動負壓抽吸血栓的一種最簡單血栓清除方式，目前相關文獻報道對急性或亞急性LEDVT有較好的臨床療效及安全性，可提高血栓清除效率、縮短治療周期、降低出血事件發(fā)生［11-13］。PMT為機械性血栓清除方式，目前國內(nèi)常用AngioJet血栓清除系統(tǒng)，其利用伯努利原理通過高速噴射的液體流產(chǎn)生局部低壓區(qū)，從而達到血栓浸漬和碎解目的［2］。但AngioJet PMT術臨床費用相對較高，臨床上普遍應用受限。

目前臨床上MAT術式各異，大腔導管型號不一，基本以較大管徑導管直接負壓抽吸，血栓抽吸順序主要根據(jù)臨床醫(yī)師習慣而定。本研究采用改良MAT技術，即通過患側入路先以Fountain溶栓導管行血栓內(nèi)脈沖式機械溶栓，類似于AngioJet血栓清除系統(tǒng)原理。改良MAT技術優(yōu)點［14］：①血栓內(nèi)穿透注射將血栓“浸軟”，增加它與溶栓劑接觸面積；②采用高濃度溶栓劑，提高溶栓速度；③溶栓劑局限于血栓內(nèi)，可最大程度降低稀釋效應、全身效應和血漿內(nèi)纖溶酶抑制物作用；④同時治療整體血栓，提高溶栓速度；⑤降低成本及應用溶栓劑導致的出血可能。Yamada等［14］報道認為脈沖式機械溶栓治療近端DVT有良好療效及安全性。大腔抽吸的8 F導引導管頭端為彎頭設計，負壓抽吸過程中導管可實現(xiàn)在血管腔內(nèi)同一位置360°旋轉，從而對新鮮血栓多角度抽吸，提高血栓清除率；由血栓遠心端向近心端逐級抽吸，這樣沿靜脈血回流方向抽吸，有助于閉塞血管流入道開通，達到血流恢復目的；負壓抽吸時有明確阻力才可帶負壓，防止抽吸過程中不必要的失血量過多。

本研究中改良MAT技術成功率為100%，與文獻報道MAT技術成功率 96%～100%相符［11-12］；18例中12例（66.7%）即刻造影提示獲Ⅲ級血栓清除，略低于 Oguzkurt等報道［11］139例 LEDVT 患者 148肢中98肢（66.2%）獲Ⅲ級血栓清除，考慮與病例數(shù)較少和血栓位置等有關；A組和B組血栓清除率、CDT時間、UK用量、患肢消腫程度、住院時間等差異均無統(tǒng)計學意義，表明臨床效果類似，但改良MAT不需購置專用設備，簡單易行，便于推廣。AngioJet PMT抽吸過程中不可避免損傷紅細胞，釋放的血紅蛋白通過腎臟排泄導致部分患者出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，嚴格控制操作時間可降低其發(fā)生風險。本研究A組未出現(xiàn)血紅蛋白尿及其它明顯的操作相關并發(fā)癥，安全性值得肯定。A組抽吸過程中失血量為（99.8±11.4） mL，低于 B 組（117.6±12.3） mL（P＝0.001），表明改良MAT可降低術中失血量。A組與C組相比，CDT時間縮短59.2%，UK用量減少48.8%，住院時間縮短44.5%；住院時間（6.1±1.4）d明顯高于 Oguzkurt等報道［11］的 1～4 d，考慮與其溶栓劑為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）及采用低劑量較長時間溶栓有關。A組患肢消腫程度明顯優(yōu)于C組，是術中先以脈沖式機械溶栓起到粉碎和溶解血栓效果，血栓清除率較高的緣故。A組支架植入率27.8%（5/13），明顯低于文獻報道的 67%（99/139）［11］和 81.5%（22/27）［13］，可能與患者誘發(fā)因素或血栓性質(zhì)有關。A組出血并發(fā)癥事件發(fā)生率降低，與文獻報道相符［11-13，15］。 A 組、B 組血栓清除效果雖均優(yōu)于C組，但術后6個月隨訪顯示三組間PTS發(fā)生率和嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義。早期血栓清除的主要目的之一是降低PTS發(fā)生率。部分學者認為PTS發(fā)生與殘余血栓量有關［10］。本研究C組有2例治療期間血栓復發(fā)，再次治療后血栓仍未徹底清除，隨訪結果表明中度PTS，似乎驗證該觀點。本研究PTS發(fā)生率為20%（12/60），明顯低于單純抗凝治療LEDVT后 PTS發(fā)生率（25%～50%），與前瞻性 ATTRACT研究報道的CDT可降低急性髂股靜脈血栓患者PTS 發(fā)生率［2］相符。

本研究提示AngioJet PMT輔助CDT與單純CDT相比，也有快速清除血栓、降低CDT時間及尿激酶用量、加快患肢消腫等優(yōu)點，但不足在于手術費用較昂貴。此時可嘗試選擇改良大腔導管抽吸進一步積極處理急性LEDVT。本研究僅為單中心回顧性分析，病例數(shù)較少、隨訪時間較短，尚需隨機對照研究進一步驗證結果。

總之，改良MAT輔助CDT治療急性髂股靜脈血栓形成原理與AngioJet PMT輔助CDT治療類似，臨床療效相似且安全，可降低手術費用；與單純CDT治療相比，可有效縮短溶栓時間、減少UK用量，減輕患肢腫脹、縮短住院時間，值得推廣。

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