王立斌，王 庚，任大蔚，許 波

兒童肱骨髁間T型骨折較少見，僅占肘部骨折的1%[1]。此類骨折的治療目的為恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面解剖，方法則與關(guān)節(jié)面的移位和粉碎程度有關(guān)。目前臨床常用的治療方法有石膏固定、鷹嘴骨牽引術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定等[2]。由于肱骨髁間T型骨折比較少見，臨床對于采用何種治療方式仍然存在爭議。Lee等[3]認(rèn)為，即使對于移位的兒童髁間骨折，也可以通過閉合復(fù)位和經(jīng)皮克氏針固定取得滿意的功能結(jié)果。也有專家認(rèn)為，理想的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，以便盡早進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防止肘關(guān)節(jié)僵硬[4]。然而切開復(fù)位往往對周圍軟組織造成較多損傷，導(dǎo)致如醫(yī)源性神經(jīng)麻痹、異位骨化、深部感染、骨不連、畸形等術(shù)后并發(fā)癥較多。本研究比較了閉合復(fù)位與切開復(fù)位對兒童肱骨髁間T型骨折的療效，以為臨床抉擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2010年1月～2017年1月醫(yī)院收治的肱骨髁間骨折患兒40例，均為閉合性骨折；并按AO/ASIF進(jìn)行分型，C1型24例，C2型16例，按患兒入院順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為觀察組和對照組，各20例。觀察組采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定。兩組一般資料比較無明顯差異(P＞0.05，表1)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有入組的患兒均由監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n=20）

1.2 治療方法 患兒均于骨折后7 d內(nèi)在局麻或全麻下進(jìn)行手術(shù)。閉合復(fù)位手術(shù)步驟及方法參照石榮玉等[5]方法，在X光機(jī)下行手法復(fù)位，然后用克氏針固定復(fù)位的骨折骨，術(shù)后采用石膏固定肘關(guān)節(jié)；切開復(fù)位手術(shù)步驟及方法參照Bryan等[6]方法，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路后，用內(nèi)置鋼板或鏍釘行內(nèi)固定。術(shù)后3～7 d指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，逐步增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)量和幅度，同時(shí)密切觀察并預(yù)防并發(fā)癥，必要時(shí)給予對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)返院復(fù)查，拍攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片，記錄患者主訴，測量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)以及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪12個(gè)月，按Cassebaum[7]方法評價(jià)患兒肘關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效指標(biāo)比較 觀察組住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間均短于對照組(P＜0.05)，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于對照組(P＜0.05)。見表2。2.2 肘關(guān)節(jié)功能評定比較 術(shù)后12個(gè)月，觀察組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率大于對照組(P＜0.05，表3)。

表2 兩組療效指標(biāo)比較(n=20)

表3 功能評定結(jié)果［n(%)］

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi).兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，表4)。

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

髁間T型骨折在兒童是極為罕見的，理想治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，以便患者早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，防止肘關(guān)節(jié)僵硬。但切開復(fù)位切口大、創(chuàng)傷重，并破壞了肱三頭肌的完整性。通常應(yīng)根據(jù)髁突的位移和粉碎程度、關(guān)節(jié)面的完整性，選擇不同的治療方案。當(dāng)髁突區(qū)無明顯移位或關(guān)節(jié)面相對完整時(shí)，選擇保守治療也可取得良好的效果[8]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后12個(gè)月，觀察組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（85.0%）大于對照組（55.0%）與文獻(xiàn)報(bào)道及Kundel等[9]的研究結(jié)果一致。

此外，本研究中，觀察組的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對照組，提示閉合復(fù)位患兒的骨折愈合更快，可能與切開復(fù)位內(nèi)固定導(dǎo)致骨折部位創(chuàng)傷及血供破壞較大有關(guān)；觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于對照組，可能原因是閉合復(fù)位穩(wěn)定性較差，易導(dǎo)致骨折移位、再脫位，從而導(dǎo)致肘部關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。但閉合復(fù)位內(nèi)固定仍具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）技術(shù)相當(dāng)簡單，可由一般骨科醫(yī)生來完成；（2）對周圍軟組織無醫(yī)源性損傷，無需進(jìn)行再次手術(shù)來移除鋼板或螺釘；（3）術(shù)中不易發(fā)生神經(jīng)血管損傷；（4）手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)中出血量較少。

綜上所述，對于T型肱骨髁間T型骨折患兒，閉合復(fù)位內(nèi)固定顯著好于切開復(fù)位內(nèi)固定，骨折愈合快，閉合復(fù)位內(nèi)固定能夠充分保護(hù)骨折處血運(yùn)，使得有活力的骨塊與主骨相連；且不需行尺鷹嘴截骨或肱三頭肌舌型瓣切開，但對于骨折損傷重、復(fù)位困難的患者，仍宜采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

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