常曉盼 湯紹濤 曹國慶 普佳睿 陽 歷 張 茜 李 帥 楊德華 周 瑩 李 康

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，均為男性，3～9月齡，平均4.7月，體重5.8～8.7 kg，平均7.1 kg。出生后即診斷先天性肛門閉鎖，并行近端乙狀結(jié)腸(5例)或橫結(jié)腸(4例)造口(外院手術(shù)4例)。均行瘺管造影及直腸MRI平掃檢查，按Krichenbeck分類[7]，診斷直腸膀胱頸瘺2例，直腸前列腺部尿道瘺2例，直腸尿道球部瘺5例。按Wingspread分類法[8]，中位肛門閉鎖5例，高位肛門閉鎖4例。

病例選擇標準：出生后診斷先天性肛門閉鎖，并行近端乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口術(shù)，按Krichenbeck分類歸于直腸尿道球部瘺、直腸前列腺部尿道瘺或直腸膀胱頸瘺，分別對應(yīng)Wingspread分類法的中位和高位肛門閉鎖。

1.2 手術(shù)步驟

氣管插管，全麻，仰臥位。患兒位于手術(shù)臺尾側(cè)，身體墊高，腹部、臀部、會陰部及雙下肢消毒，無菌巾包裹下肢。采用三孔法，經(jīng)臍放置12 mm trocar和30°腹腔鏡，CO2氣腹壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氣體流量2.5～4.5 L/min。左、右側(cè)上腹旁開臍孔約5.5 cm處分別置入2個5 mm da Vinci trocar(圖1)。4號針頭左下腹穿入腹腔作為排煙孔。將da Vinci機器人從患兒腳側(cè)完成對接(圖2)。術(shù)者左手持Maryland抓鉗，右手持單極電凝。用電鉤切開直腸兩葉腹膜層，靠腸壁向遠端游離，切開反折腹膜后，前壁和側(cè)壁在直腸固有筋膜下游離(圖3A)，后壁緊貼直腸壁游離(圖3B)，向遠端分離到瘺管逐漸變細，在末端靠近膀胱壁或尿道壁處切斷瘺管(圖3C)，用5-0可吸收線8字縫合修補瘺口(圖3D)。對于直腸尿道瘺，需要將膀胱頸部懸吊暴露盆底，便于在盆底深部游離和縫合。鏡頭保持直視盆底的狀態(tài)，分開脂肪組織，顯示兩側(cè)的骶骨尾骨肌腹，同時開始會陰部操作。在電刺激儀引導(dǎo)下找準肛門外括約肌收縮的中心，刺激肌肉的同時，在腹腔視野中清晰辨認肌肉收縮的中心。會陰部收縮中心縱行切開皮膚1.2 cm，用止血鉗向盆底方向游離，鏡頭監(jiān)視下從肛門括約肌和肛提肌中心進入腹腔(圖3E)。擴張盆底隧道至14號擴肛器可順利通過，將直腸從該隧道中拖出，檢查明確腸管血運良好及腸管無張力。將左、右側(cè)腸壁漿肌層與骶前筋膜各縫合一針固定。撤除機械臂、trocar，解除氣腹，縫合trocar孔。肛門成形采用5-0可吸收線完成直腸與會陰皮膚的無張力吻合(圖4)。

2 結(jié)果

9例均在機器人輔助下順利完成肛門成形術(shù)。前6例在肛門成形術(shù)后2～4個月再行Ⅲ期結(jié)腸造口閉合術(shù)，后3例術(shù)中同時關(guān)閉造瘺口。肛門成形術(shù)時間平均116 min(105～130 min)，其中人機對接時間(docking time，即開始置入trocar到完成調(diào)試的時間)平均42 min(35～50 min)，操作臺手術(shù)時間(time at console，即術(shù)者開始使用機器人系統(tǒng)操作到完成腔鏡部分的時間)平均31.4 min(26～38 min)。術(shù)中直腸、瘺管分離層次清晰，視野干凈，幾乎無出血，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后第2～3天開始進食，術(shù)后平均5.4 d(4～7 d)拔除尿管，10.2 d(7～14 d)出院。

圖1 trocar分布示意圖 圖2 機器人安裝調(diào)試場景 圖3 機器人腹腔內(nèi)操作：A.在直腸固有筋膜下游離直腸前壁和側(cè)壁；B.緊貼直腸游離后壁；C.懸吊膀胱，向遠端分離到瘺管逐漸變細，在末端靠近膀胱壁、尿道壁處離斷；D.用5-0可吸收線8字縫合修補瘺口；E.用止血鉗向盆底方向游離，在鏡頭監(jiān)視下從肛門括約肌和肛提肌中心入腹 圖4 用5-0可吸收線完成直腸與會陰皮膚的無張力吻合

術(shù)后2～3周開始間斷擴肛，時間3～6個月。術(shù)后平均隨訪10個月(6～15個月)，采用李正等[9]肛門功能評分標準對排便功能進行評估，優(yōu)6例(總分5～6分)，良3例(總分3～4分，2例直腸膀胱瘺，1例直腸尿道瘺，這3例術(shù)前評估盆底肌群發(fā)育較差，隨訪至6個月肛管靜息壓均低于10 mm Hg，未見直腸肛門抑制反射，繼續(xù)隨訪半年后污便逐漸好轉(zhuǎn)，自主控便能力增強，污便頻率控制在每周1～2次)。2例輕度肛門狹窄，自主排便困難，持續(xù)擴肛及藥物調(diào)理3個月自主排便功能恢復(fù)正常(1～3次/天)。3例輕度黏膜脫垂，不影響排便。余4例未出現(xiàn)尿道瘺、肛門失禁、切口感染或黏膜脫垂等術(shù)后并發(fā)癥，自主排便功能良好，會陰部對稱，肛門位于肛門陷窩中心。

3 討論

直腸尿道瘺是男性先天性肛門直腸畸形(anorectal malformations,ARM)最常見的肛門閉鎖類型。按照Wingspread分類法[8]，直腸膀胱瘺和前列腺部尿道瘺對應(yīng)高位肛門閉鎖，直腸尿道球部瘺對應(yīng)中位肛門閉鎖，是本組所選的病例類型。直腸膀胱瘺是唯一必須經(jīng)腹腔入路才能完成修補的類型，而關(guān)于直腸前列腺尿道瘺和直腸尿道球部瘺的最佳術(shù)式，目前存在爭議[10,11]。后矢狀入路肛門成形術(shù)(posterior sagittal anorectoplasty,PSARP)是目前廣泛應(yīng)用于中、高位ARM的傳統(tǒng)標準術(shù)式，該方法為了解決術(shù)后大便失禁的問題，從后矢狀入路充分暴露直腸肌環(huán)和橫紋肌復(fù)合體，保證直腸在直視下從肌環(huán)正中通過[1]。但對高位置的瘺口不易完成修補，廣泛的組織創(chuàng)傷造成感染率較高，縫合重建后的肌肉瘢痕性愈合，造成的狹窄使得術(shù)后便秘發(fā)生率升高，切口瘢痕大。2000年Georgeson等[2]首次報道腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)(laparoscopically assisted anorectal pull-through，LAARP)，此后腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療ARM的重要手術(shù)方式，隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，國內(nèi)已有一期完成LAARP的報道[12]。該術(shù)式在直視下游離直腸盲端，從盆底橫紋肌復(fù)合體中心拖出至肛門窩，對腸管及括約肌損傷小，兼具治療周期短、手術(shù)創(chuàng)傷小、處理高位瘺管(直腸膀胱瘺)方便、術(shù)后便秘少等優(yōu)點，術(shù)后排便功能等同或優(yōu)于Pea手術(shù)[3,13～15]，但在肛門閉鎖合并直腸前列腺部尿道瘺和直腸尿道球部瘺的治療方面存在技術(shù)難題。由于嬰幼兒盆腔狹小，瘺管位置越低，意味著解剖部位越深，操作越困難。由于直腸盲端與尿道的特殊解剖關(guān)系，游離過少會導(dǎo)致尿道憩室形成，游離過度則擔心尿道、神經(jīng)等重要組織損傷；瘺口位置隱蔽，縫合不牢擔心尿瘺。腔鏡操作技術(shù)特別嫻熟的醫(yī)生，建議游離直腸末端時采用剝離黏膜的方式完成瘺管分離，然后翻轉(zhuǎn)鏡頭方向完成瘺管縫合[14,16,17]，但仍然不能完全避免并發(fā)癥，且醫(yī)生的人體工程學(xué)舒適度不佳。

目前關(guān)于機器人輔助肛門成形術(shù)的病例報道有2篇。2011年沙特阿拉伯Albassam等[18]首次報道5例應(yīng)用da Vinci機器人輔助治療中、高位ARM(2例尿道球部瘺，3例前列腺部尿道瘺)，治療原則與LAARP一致，平均手術(shù)時間3.56 h，無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6～36個月，并發(fā)癥包括1例尿道憩室、1例污便和1例直腸黏膜脫垂，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，無感染、肛門狹窄等并發(fā)癥，肛門外觀及位置良好。2016年西班牙Ruiz等[19]報道1例直腸尿道瘺的機器人手術(shù)。2位作者均提到機器人輔助手術(shù)具有優(yōu)越的手眼協(xié)調(diào)性、精準性和靈巧性，減少在狹小空間內(nèi)操作的困難，在ARM的手術(shù)操作中能夠發(fā)揮重要優(yōu)勢。本文是中國第一篇關(guān)于機器人輔助肛門成形術(shù)的報道。

本中心從2015年底應(yīng)用da Vinci機器人手術(shù)治療小兒消化道畸形疾病[20]，積累50例以上手術(shù)經(jīng)驗后開始應(yīng)用于更小患兒(新生兒、嬰幼兒)。本組9例平均4.7月齡，前6例分3期完成手術(shù)，后3例行機器人肛門成形術(shù)的同時完成還瘺手術(shù)，手術(shù)同樣順利、有效，治療總療程縮短。本組機器人輔助肛門成形術(shù)的手術(shù)時間平均116 min(105～130 min)，操作臺手術(shù)時間平均31.4 min(26～38 min)。張金山等[21]報道LAARP治療30例ARM手術(shù)時間(151±40) min、侯文英等[22]報道LAARP治療11例ARM的中位腔鏡操作時間32.8 min(25～78 min)，從手術(shù)時間來看，與常規(guī)腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒患者并沒有表現(xiàn)出操作更繁瑣。

da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)提供三維立體、高清、放大(最高15倍)影像，術(shù)者手眼配合更協(xié)調(diào)，能夠獲得更為清晰和放大的視野，有利于對直腸及周圍膜結(jié)構(gòu)[23,24]解剖(Denonvilliers筋膜前層、Denonvilliers筋膜后層即直腸固有筋膜、骶前筋膜)進行更深入的認識和更清楚的辨認，為微創(chuàng)手術(shù)提供清晰的解剖平面，減少出血和并發(fā)癥，從而獲得更好的手術(shù)效果。為了完成分離瘺管，我們應(yīng)用5 mm單極電鉤游離直腸盲端及瘺管，前壁和側(cè)壁在直腸固有筋膜(Denonvilliers筋膜后層)和直腸縱肌間游離，后壁緊貼直腸在直腸固有筋膜和骶前筋膜間分離，直到瘺管變細進入尿道部位。這樣分離直腸和瘺管前壁時，遠離位于Denonvilliers筋膜前層外圍的血管以及排尿和性神經(jīng)，最大限度保留排便、排尿或成年后的性功能[25,26]。后壁保留直腸固有筋膜，抗牽拉能力強，牽拉時不易破裂，有利于瘺管完整切除。同時，通過膀胱頸的懸吊和鏡頭的深入，在清晰放大的視野下輕松完成瘺口縫合。整個過程解剖層次分明，無可見出血。本組術(shù)后隨訪3例輕度污便、2例便秘及3例黏膜脫垂均為ARM術(shù)后常見并發(fā)癥，與個體發(fā)育程度及疾病特點有關(guān)，隨訪中觀察和保守治療后可得到改善，近期手術(shù)效果滿意。

目前不足的是，機器人手術(shù)費用較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)增加約13%[20]，本組應(yīng)用的Si型da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)的設(shè)計基于成人[27]，部分操作器械應(yīng)用于嬰幼兒太大。隨著機器人和手術(shù)器械的不斷改進，目前5 mm機器人trocar和器械已經(jīng)在臨床使用，未來為小兒量身設(shè)計的Xi型da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)[28]可能使新生兒、嬰幼兒手術(shù)成為常規(guī)。

總之，da Vinci機器人輔助肛門成形術(shù)治療先天性肛門閉鎖安全、可行，近期隨訪效果滿意，尤其在瘺管分離、瘺口縫合和肌肉中心辨認方面優(yōu)勢明顯。直腸固有筋膜下游離瘺管精細、清晰，外括約肌和神經(jīng)得以保留完整。后期需要更大樣本和術(shù)后功能長期隨訪結(jié)果驗證。

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