江賢亮 徐美清

(安徽省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001)

亞厘米孤立性肺結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指直徑≤10 mm的孤立性肺結節(jié)。近年隨著CT檢查的廣泛使用，越來越多的肺結節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中相當一部分是亞厘米SPN，但CT、PET等影像學方法難以甄別其良惡性。由于病灶小，穿刺活檢困難，準確性低，難以定性診斷。2013年1月～2017年9月，我們采用胸腔鏡肺段切除術治療亞厘米SPN 31例，術中冰凍切片檢查明確性質，取得良好的效果，現(xiàn)回顧性分析評價其近期效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男15例，女16例。年齡29～76歲，(53.3±10.3)歲。咳嗽2例，發(fā)熱1例，胸悶2例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)亞厘米SPN 26例。體格檢查均無明顯異常改變。術前均行CT薄層掃描，右側14例，左側17例，其中純磨玻璃樣結節(jié)(ground glass opacity，GGO)12例(38.7%)，部分實性磨玻璃樣結節(jié)15例(48.4%)，完全實性結節(jié)4例(12.9%)。均為周圍型，直徑5～10 mm，(7.8±1.3)mm。術前均無病理診斷。合并高血壓5例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺病(COPD)3例。均行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、心電圖、心臟超聲、肺功能檢查。術前一秒用力呼氣容積(FEV1)(2.58±0.48)L。

病例選擇標準：孤立性肺結節(jié)直徑5～10 mm，完全胸腔鏡肺段切除術或聯(lián)合肺段切除術，最大切口≤5 cm，可使用軟質切口保護套。

排除標準：嚴重心肺功能損害或其他臟器功能損害不能耐受肺段切除術，CT發(fā)現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結腫大。

1.2 方法

1.2.1 術前定位 對于靠近胸膜的實性結節(jié)，預計術中能用器械探查到結節(jié)位置的病例不采用術前定位。結節(jié)距離胸膜>1 cm，鄰近其他肺段，或非實性結節(jié)，預計術中器械難以探查到結節(jié)位置者采用CT引導下彈簧圈定位或注射硬化劑(聚桂醇注射液)定位。

1.2.2 手術方法 雙腔氣管插管，靜吸復合麻醉，健側臥位，單肺通氣。

根據術者習慣選擇切口：①單孔法，通常選擇腋前線第5肋間；②雙孔法，觀察孔通常選擇在腋中線第7或第8肋間，操作孔通常選擇腋前線第5肋間；③三孔法，雙孔法基礎上增加輔助操作孔，位于腋后線第7肋間。

靶段選擇：術前依據CT三維重建判斷結節(jié)所在位置，切除結節(jié)所在的肺段；如果結節(jié)處于2個肺段交界處，則行相鄰2個肺段聯(lián)合肺段切除。

均行解剖性肺段切除：在監(jiān)視器下經操作孔使用電鉤或超聲刀進行肺門及靶段血管支氣管的解剖，由淺入深，靶段動脈及靜脈絲線結扎后超聲刀切斷，靶段支氣管使用內鏡直線切割縫合器切斷或絲線結扎后超聲刀切斷?！芭蚍畏ā被颉芭蚍?萎陷法”確定段平面，使用內鏡直線切割縫合器切斷段平面的肺組織。同時清掃第12、11、10組淋巴結。肺段及淋巴結標本取出后立即送快速冰凍切片檢查明確病理性質。如為肺癌伴淋巴結陽性(本組沒有)，則改為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃。良性結節(jié)或惡性結節(jié)但淋巴結陰性則結束手術。留置胸腔引流管1根。

術后1個月門診隨訪，復查肺功能、胸部CT，評估疾病復發(fā)及生存情況。

2 結果

2.1 手術結果

15例術前定位(右側9例，左側6例)，其中彈簧圈定位8例，硬化劑定位7例，無過敏及嚴重血氣胸發(fā)生，定位滿意。全組手術均順利完成，無更改肺葉切除病例。胸腔鏡單一肺段切除21例，聯(lián)合肺段切除10例；單孔7例，雙孔13例，三孔11例。無圍手術期二次手術及死亡。全組手術時間60～300 min，(147.1±60.9)min；術中出血量10～400 ml，(77.4±47.8)ml。其中21例單一肺段切除手術時間60～220 min，(128.6±37.2)min；術中出血量10～260 ml，(66.3±35.4)ml。10例聯(lián)合肺段切除手術時間90～300 min，(162.9±42.7)min；術中出血量130～400 ml，(197.1±41.2)ml。全組術后住院時間3～13 d，(6.1±2.4)d。術后3例持續(xù)Ⅰ～Ⅱ度漏氣>7天，未予特殊處理，分別于術后第11、11、12天拔除胸腔引流管。

2.2 病理結果

術中冰凍結果與術后病理結果基本一致。良性結節(jié)6例，其中炎性2例，結核1例，肺泡細胞瘤1例，血管瘤1例，肺內淋巴結增生1例；惡性結節(jié)25例，其中非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)5例[依據2015版WHO肺癌組織學分類[1]屬于腺癌(侵襲前病變)]，肺原位腺癌19例(均為T1aN0M0，Ⅰa1期)，轉移瘤1例(無腫瘤病史，病理提示原發(fā)灶來源于卵巢)。25例惡性結節(jié)淋巴結清掃數(shù)目2～16枚，(6.5±4.2)枚；切緣距離21～40 mm，(29.0±5.2)mm。所有切除的淋巴結術中冰凍檢查及術后常規(guī)病理檢查均未發(fā)現(xiàn)有轉移淋巴結。不同影像學特征的結節(jié)術后病理結果詳見表1。

表1 不同影像學特征的結節(jié)術后病理結果

GGO：純磨玻璃樣結節(jié)(ground glass opacity)；AAH：非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia)

2.3 隨訪結果

術后1個月均門診隨訪，復查肺功能及胸部CT。無疾病復發(fā)及死亡，無胸腔積液、肺不張、肺部感染。FEV1(2.35±0.43)L，較術前下降5.2%～13.3%，(8.9±2.1)%。

3 討論

對于SPN尤其是亞厘米SPN，目前尚無很好的良惡性鑒別方法和預測模型[2]。CT引導下穿刺活檢對于小的SPN準確性較差[3,4]。PET檢查對于亞厘米SPN，尤其是GGO，價值不高[5～7]。最可靠的方法是手術完全切除病理檢查。

對于亞厘米SPN，胸腔鏡肺段切除較楔形切除和肺葉切除具有一定的優(yōu)勢。肺楔形切除只適合肺野外帶、鄰近胸膜的肺結節(jié)，對于位置較深的結節(jié)難以保證足夠的切緣距離，并且無法切除第12組淋巴結。多個研究[8～10]顯示切緣距離與早期肺癌局部復發(fā)率之間有顯著相關性。肺葉切除可以保證完全切除且具有足夠的切緣距離，但會損失較多的肺功能[11]。肺段切除兼具兩者的優(yōu)點，既可以保證足夠的切緣距離[8]和可切除第12組及更多的淋巴結，又可以更大程度地保留肺功能。本研究胸腔鏡肺段切除術后1個月FEV1較術前僅下降(8.9±2.1)%，而Koike等[12]報道胸腔鏡肺葉切除術后1個月FEV1較術前下降18.1%。美國杜克大學Speicher等[13]的研究表明，對于T1a期非小細胞肺癌，亞肺葉切除淋巴結采樣患者的遠期生存率優(yōu)于沒有采樣者。因此，肺段切除+淋巴結清掃/采樣不降低亞厘米肺癌的生存期，同時保留更多肺功能，是亞厘米肺結節(jié)適宜的手術方式。

對于亞厘米SPN，國內外采用的隨訪及治療策略不盡相同，對于高危病例采用胸腔鏡手術是可選方案之一。各醫(yī)療中心報道的亞厘米SPN手術結果惡性比例有所差別，國內報道為59%～87%[14,15]。本組惡性結節(jié)占80.6%(25/31)，比例較高，可能系我們對高危結節(jié)的判斷較為準確。結節(jié)大小與惡性率明顯相關[16]。我們的經驗是對于5 mm以下的結節(jié)予以隨訪觀察，而對于5 mm以上的結節(jié)，尤其是直徑8 mm以上結節(jié)、磨玻璃樣結節(jié)和伴有實性成分的磨玻璃樣結節(jié)，其病理通常是AAH、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)或微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，應積極采用胸腔鏡手術治療。

CT引導下兩種定位方式各有優(yōu)缺點。彈簧圈定位后術中觀察判斷簡便，但對操作熟練度要求高，置入過深看不見彈簧圈，過淺易脫落入胸腔。硬化劑定位對操作者要求相對低，硬化劑價格便宜，但術中觀察判斷沒有彈簧圈清晰，需要目視觀察結合使用器械間接觸診判斷。兩種方式均可用于肺結節(jié)的定位。

總之，亞厘米SPN采用胸腔鏡肺段切除術，可以保證足夠的切除范圍及適當?shù)牧馨徒Y清掃，保留更多的肺功能，近期效果良好，遠期效果有待進一步觀察。

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