岳 鵬 張 瑜 藺瑞江 劉禮新 胡文滕 薛 紅 岳翰遜 馬敏杰 魏 寧 楊 侃 韓 彪

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，蘭州 730000)

膿胸是胸外科病死率較高的感染性疾病，50%～70%的肺部感染會(huì)出現(xiàn)肺炎旁胸腔積液，其中20%會(huì)形成典型膿胸[1]，未經(jīng)恰當(dāng)治療的膿胸病死率在15%～20%[2]。多繼發(fā)于肺部感染、胸部手術(shù)、胸部外傷等，可發(fā)生在各年齡段，但以兒童和老年人為多。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)將膿胸分成3個(gè)階段：Ⅰ期，滲出期；Ⅱ期，纖維素期；Ⅲ期，慢性組織機(jī)化期[3]。傳統(tǒng)開胸纖維板剝除術(shù)(open decortication，OD)治療膿胸創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)迅速發(fā)展，單孔胸腔鏡(uniportal VATS，UVATS)也已廣泛應(yīng)用[4]，但應(yīng)用UVATS治療膿胸能否完全清除纖維板達(dá)到與開胸手術(shù)同樣的效果，文獻(xiàn)報(bào)道少且具有爭(zhēng)議，使UVATS在膿胸的治療上未得到廣泛開展。本研究回顧性比較2014年1月～2016年12月應(yīng)用UVATS 51例和OD 45例的臨床資料(已排除同期三孔、兩孔胸腔鏡手術(shù))，旨在探討單孔胸腔鏡纖維板剝除術(shù)的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②術(shù)前根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT及診斷性胸腔穿刺診斷為Ⅱ期或Ⅲ期膿胸，其中胸水渾濁，胸水生化提示pH<7.2，乳酸脫氫酶(LDH)>1000 U/L，葡萄糖>2.2 mmol/L，B超提示形成纖維條索的分隔、包裹診斷為Ⅱ期膿胸，CT顯示出明顯增厚的臟壁層胸膜診斷為Ⅲ期膿胸[5]；③患側(cè)胸腔及肺部無其他腫瘤性病變；④常規(guī)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證；⑤患側(cè)肋間隙明顯縮窄、胸廓塌陷者不適宜胸腔鏡。

2015年3月前主要以開胸纖維板剝除術(shù)為主，2015年4月以后單孔手術(shù)逐漸增加。UVATS組51例，OD組45例，2組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

UVATS:單孔胸腔鏡手術(shù)；OD:開胸纖維扳剝脫術(shù)

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)抗生素治療，若有長(zhǎng)期消耗營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等，術(shù)前給予相應(yīng)的支持治療。術(shù)前1天再次行胸部CT以確定手術(shù)切口位置。雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，健側(cè)臥位。

OD組根據(jù)術(shù)前胸部CT選取切口，通常選擇第5或6肋間后外側(cè)切口，經(jīng)肋間隙進(jìn)入膿腔，吸出膿液，將膿腔內(nèi)的纖維壞死組織清除，先剝離臟層胸膜，纖維板表面“井”字切開鈍銳結(jié)合以利剝離[6]，若剝離過程中創(chuàng)面滲血較多，可用燙鹽水紗布填塞。將肺的縱隔面、壁層胸膜面及膈肌面完全分離，膨肺后漏氣處以1號(hào)線間斷縫合修補(bǔ)。上、下各留置1根Fr28引流管。

UVATS組局限性膿胸通常選取膿腔外緣正常胸膜腔進(jìn)胸以便建立操作空間，全膿胸則直接選取膿腔中心位置為觀察孔及操作孔，切口長(zhǎng)約3 cm，放置切口保護(hù)套。進(jìn)胸時(shí)仔細(xì)分辨臟壁層胸膜，避免損傷肺組織。若壁層胸膜明顯增厚，可先用手指鈍性分離推開壁層胸膜(圖1)，擴(kuò)大操作空間，放置切口保護(hù)套。進(jìn)入胸腔鏡后以卵圓鉗鈍性分離逐步擴(kuò)大操作空間，吸出膿液、膿苔(圖2)，分離臟壁層胸膜，增厚的壁層胸膜以電刀直接切除，進(jìn)一步擴(kuò)大操作空間，臟層胸膜可用“花生米”(用紗布?jí)K做成)、組織剪鈍銳結(jié)合分離。囑麻醉師小潮氣量膨患側(cè)肺，便于尋找分離界限，使肺組織完全復(fù)張，同時(shí)以電凝棒及超聲刀邊分離邊止血，適當(dāng)分離葉間裂有助于肺組織復(fù)張。對(duì)于臟壁層胸膜折返處及肋膈角，有時(shí)由于操作角度影響無法完全切除、分離，可適當(dāng)保留；胸膜頂處的纖維板靠近鎖骨下動(dòng)脈及上腔靜脈處需更加仔細(xì)、耐心，必要時(shí)也可部分保留。分離完后溫鹽水沖洗胸腔，膨肺檢查肺組織漏氣情況，較大漏氣以1號(hào)絲線修補(bǔ)，用生物膠粘連加固漏氣處。徹底止血。通常選擇膿腔最低點(diǎn)留置胸腔閉式引流(圖3)，避免通過胸腔鏡操作孔引流。逐層關(guān)胸，纖維板送病檢。

圖1 胸腔鏡下增厚的臟層胸膜(Ⅲ期膿胸) 圖2 卵圓鉗鈍性分離臟壁層胸膜 圖3 單孔胸腔鏡手術(shù)切口和引流管

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從切開皮膚開始至縫合皮膚完畢的時(shí)間；②手術(shù)出血量：吸引量-沖洗量+紗條出血量(按30 ml/條計(jì)算)；③胸管拔除時(shí)間：停止漏氣或胸管引流量<100 ml/24 h后可拔除引流管；④術(shù)后住院時(shí)間：出院標(biāo)準(zhǔn)為患者正常進(jìn)食，自主下床活動(dòng)，復(fù)查胸片及胸部B超提示肺復(fù)張良好，無明顯包裹性胸腔積液，切口愈合；⑤疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales,VAS)：術(shù)后第4天(自控靜脈鎮(zhèn)痛在術(shù)后3天內(nèi)結(jié)束)由主管醫(yī)生詢問患者并記錄，0～10分代表不同的疼痛程度，“0”代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛；⑥并發(fā)癥：包括持續(xù)漏氣(術(shù)后胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)持續(xù)有氣體漏出>5天)、切口感染、心房纖顫、肺不張。

1.4 隨訪和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2組術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診，復(fù)查胸片及胸部B超。結(jié)核性膿胸于傳染病?？漆t(yī)院抗結(jié)核治療(2HRZE/4HR)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。以術(shù)前胸片為參照，出院前及術(shù)后6個(gè)月行胸片檢查，根據(jù)術(shù)前肺復(fù)張變化范圍分為5個(gè)等級(jí)得分[7]：0分，較術(shù)前加重；1分，無改善(<25%)；2分，輕度改善(25%～50%)；3分，中度改善(50%～75%)；4分，明顯改善(75%～100%)。由我科2位醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。復(fù)診時(shí)常規(guī)B超探查胸腔，若積液最大深度>30 mm[8]則行胸腔穿刺置管引流。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Ⅱ期膿胸2組手術(shù)結(jié)果比較

見表2，在Ⅱ期膿胸中，UVATS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及疼痛VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于OD組(P<0.05)，2組術(shù)后持續(xù)漏氣>5天、切口感染、心房纖顫和肺不張發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。切口感染均經(jīng)換藥后二次愈合；心房纖顫均予胺碘酮靜脈泵入轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；肺不張經(jīng)呼吸功能鍛煉及纖支鏡吸痰促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)后病檢證實(shí)結(jié)核性膿胸5例(UVATS組3例，OD組2例)。UVATS組無中轉(zhuǎn)開胸，2組術(shù)后30天內(nèi)均無死亡。

表2 Ⅱ期膿胸2組觀察指標(biāo)比較

UVATS:單孔胸腔鏡手術(shù)；OD:開胸纖維扳剝脫術(shù)；*Fisher確切概率法

2.2 Ⅲ期膿胸2組手術(shù)結(jié)果比較

見表3。在Ⅲ期膿胸中，UVATS組術(shù)中出血量、胸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分以及術(shù)后持續(xù)漏氣>5天、切口感染、肺不張的發(fā)生率均明顯優(yōu)于OD組(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間、心房纖顫發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。UVATS組2例中轉(zhuǎn)開胸，2組30天內(nèi)均無死亡。術(shù)后病檢提示結(jié)核性膿胸9例(UVATS組5例，OD組4例)。

表3 Ⅲ期膿胸2組觀察指標(biāo)比較

UVATS:單孔胸腔鏡手術(shù)；OD:開胸纖維扳剝脫術(shù)；*Fisher確切概率法

2.3 隨訪

出院前所有患者均行胸片檢查，半年后2組共隨訪79例(82.3%)，其中UVATS組隨訪42例(82.4%)，OD組37例(82.2%)。Ⅲ期膿胸OD組1例2個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次胸腔穿刺引流術(shù)后治愈。隨訪中均無死亡。兩種手術(shù)方式在術(shù)后改善肺復(fù)張程度上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4 2組術(shù)后肺復(fù)張等級(jí)評(píng)分比較

UVATS:單孔胸腔鏡手術(shù)；OD:開胸纖維扳剝脫術(shù)

3 討論

大約2000年前的希波克拉底就對(duì)膿胸做出了描述[2]，并指出膿液引流是治療膿胸的有效方法。早期診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)成功治愈膿胸至關(guān)重要。膿胸的自然病程通常分為3個(gè)階段，Ⅰ期-滲出期，Ⅱ期-纖維素化膿期，Ⅲ期-慢性組織機(jī)化期，正確識(shí)別以上分期是治療膿胸的基礎(chǔ)。Ⅰ期膿胸的治療我們主要采取早期胸腔穿刺引流，近年來又有文獻(xiàn)報(bào)道通過胸腔內(nèi)灌注纖維蛋白激酶治療膿胸，雖然取得了一定的療效，但仍然具有許多爭(zhēng)議，所以外科應(yīng)該成為膿胸的一線治療[9]，并且是安全有效的。對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期膿胸傳統(tǒng)上一概以開胸纖維板廓清術(shù)為主[10]，近年來隨著VATS在胸外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，VATS在Ⅱ期、Ⅲ期膿胸中取得了較好的效果，但UVATS治療膿胸的相關(guān)報(bào)道較少。我們進(jìn)行回顧性對(duì)照研究探討UVATS在膿胸治療上的可行性和安全性。

在Ⅱ期膿胸中，OD組術(shù)后持續(xù)漏氣、切口感染、心房纖顫、肺不張發(fā)生率分別為10%、15%、20%、25%，而相應(yīng)的UVATS組只有5.3%、0%、10.5%、5.3%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能須增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。Ⅱ期膿胸主要以纖維素性滲出為主，臟壁層胸膜的纖維板尚未完全形成或只有少量纖維素沉著于胸膜表面，相比開胸創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，能早期拔管，住院時(shí)間短，突顯了腔鏡在Ⅱ期膿胸中的優(yōu)勢(shì)。

在Ⅲ期膿胸中，2組除了在手術(shù)時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余各項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于Ⅲ期膿胸為慢性組織機(jī)化期，形成包裹性胸腔積液，臟壁層纖維板明顯增厚，腔鏡下初次建立操作空間困難、費(fèi)時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)胸時(shí)以手指先推開增厚的壁層胸膜，才比較容易建立操作空間，在手術(shù)過程中由于纖維板粘連致密，分離十分困難，所以手術(shù)時(shí)間無明顯差異。但是腔鏡手術(shù)局部放大作用，使術(shù)中止血更加精準(zhǔn)，減少出血量；操作更加精細(xì)，減少術(shù)中肺組織損傷導(dǎo)致的漏氣；提高術(shù)中胸腔的整體可視化程度[11]，纖維板剝離的范圍也較開胸術(shù)廣泛，通常可以完全達(dá)到胸頂或肋膈角胸膜折返處，這2個(gè)區(qū)域在開胸術(shù)中基本上無法同時(shí)暴露[12]。術(shù)后切口疼痛明顯減輕，使患者能早期下床活動(dòng)，配合呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張，以縮短術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。我科腔鏡操作過程中均使用切口保護(hù)套，能完全杜絕器械進(jìn)出切口所致的切口感染，UVATS組術(shù)后無論是Ⅱ期還是Ⅲ期均無切口感染發(fā)生，但OD組雖然在術(shù)中注意了切口的保護(hù)，但仍然無法完全避免術(shù)后切口感染。

本研究中，Ⅲ期膿胸UVATS組2例中轉(zhuǎn)開胸，1例由于長(zhǎng)期膿胸導(dǎo)致胸腔粘連閉鎖，肋間隙狹窄，無法建立腔鏡操作空間；另1例術(shù)中剝離纖維板時(shí)誤將右肺下靜脈撕裂導(dǎo)致出血。Tong等[13]報(bào)道VATS中轉(zhuǎn)開胸率為11.4%。中轉(zhuǎn)開胸率高(3.5%～11.4%)主要發(fā)生在Ⅲ期膿胸以及未能及時(shí)診斷、恰當(dāng)治療的患者中[14]。

2組術(shù)后均門診隨訪半年，Ⅲ期膿胸OD組1例2個(gè)月后復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為胸腔積液增多，患者既往有糖尿病史，術(shù)后血糖控制不良，復(fù)發(fā)后行胸腔穿刺置管引流并控制血糖后治愈。由于促進(jìn)肺復(fù)張是膿胸手術(shù)的主要目的之一，故基于影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)肺復(fù)張程度，肺復(fù)張等級(jí)評(píng)分2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單孔胸腔鏡可以到達(dá)與開胸手術(shù)同樣的效果。

對(duì)于膿胸的治療主要集中在控制感染源、充分引流膿液、促進(jìn)肺復(fù)張。外科治療目的主要是消除膿腔和完成肺組織復(fù)張[15]。通過外科手段引流膿液，破壞纖維分隔以及剝離附著在臟壁層胸膜上的纖維板從而達(dá)到治療目的。對(duì)于進(jìn)展期膿胸(Ⅱ、Ⅲ期)來說，傳統(tǒng)的開胸纖維板剝除術(shù)和VATS都被證明優(yōu)于內(nèi)科治療[16]，在Ⅱ期膿胸中，VATS已經(jīng)被證明可以有效引流膿液，清除壞死組織，效果優(yōu)于單純胸腔閉式引流[17]，但是在Ⅲ期膿胸中的作用仍然具有爭(zhēng)議。既往文獻(xiàn)對(duì)比VATS與開胸手術(shù)對(duì)于膿胸的治療效果大多數(shù)都是回顧性分析，并且將Ⅱ、Ⅲ期膿胸混雜在一起[18]，可能因?yàn)榉制诓煌鴮?dǎo)致選擇性偏倚影響結(jié)論。Hajjar等[19]回顧性分析63例膿胸(其中Ⅱ期26例，Ⅲ期37例)應(yīng)用VATS治療后的各項(xiàng)指標(biāo)，并將Ⅱ、Ⅲ期膿胸分別做對(duì)比，結(jié)果顯示在Ⅲ期膿胸中VATS治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。本研究為探討UVATS分別在Ⅱ期和Ⅲ期膿胸治療可行性，術(shù)前通過影像學(xué)表現(xiàn)及胸水生化客觀指標(biāo)將膿胸進(jìn)行分期，而不是傳統(tǒng)的以病程、發(fā)病時(shí)間等分期[20,21]。既往研究大多數(shù)集中在兩孔或三孔胸腔鏡上，由于單孔胸腔鏡創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛輕，已廣泛應(yīng)用于胸外科如肺大皰切除(自發(fā)性氣胸)、肺葉或肺段切除等[17]。而單孔胸腔鏡治療膿胸的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，主要原因在于單孔剝離增厚的纖維板困難，中轉(zhuǎn)開胸率較高，需要熟練的腔鏡操作技能和特殊的手術(shù)器械，在分離過程中需要極大的耐心，采取“步步為營(yíng)”的策略，隨著病例的積累，經(jīng)驗(yàn)的增加，操作熟練程度提高，術(shù)中損傷減少，中轉(zhuǎn)開胸率降低。

綜上所述，本研究認(rèn)為在Ⅱ、Ⅲ期膿胸中應(yīng)用單孔胸腔鏡纖維板剝除術(shù)安全、有效，與傳統(tǒng)開胸相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以與開胸手術(shù)達(dá)到同樣的手術(shù)效果，盡管在Ⅱ期膿胸術(shù)后并發(fā)癥方面由于樣本量問題未能驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有較明顯的臨床意義。在實(shí)際操作過程中，若胸腔嚴(yán)重粘連、出現(xiàn)腔鏡下難以控制的損傷，應(yīng)中轉(zhuǎn)開胸以保證手術(shù)安全[22]。

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