吳飛

（溫州天正司法鑒定所 浙江 溫州 325000）

鼻骨骨折是常見骨折，多見于跌倒傷、打斗傷，這可能鼻骨特殊的解剖特點(diǎn)有關(guān)?！度梭w損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》明確了鼻骨骨折的損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，鼻骨骨折是法醫(yī)學(xué)損傷鑒定中常見的損傷類型，但鼻骨因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，正常的骨縫、血管溝、鼻骨孔的影像學(xué)表現(xiàn)容易被誤診，造成糾紛，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)非常必要。2016年1月—2017年12月，我所共進(jìn)行鼻骨骨折損傷法醫(yī)學(xué)鑒定37例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料及方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年12月，我所共進(jìn)行鼻骨骨折損傷法醫(yī)學(xué)鑒定37例，其中男20例、女17例，中位年齡29歲，打斗傷21例、車禍傷10例、跌倒傷6例。

1.2 方法

采用16排螺旋CT檢查，常規(guī)掃描，平臥位，頭先入，掃描基平行在聽眥線（OM線）下約10cm，掃描范圍從鼻尖連續(xù)向上至額骨眶板上。參數(shù)：層后2.0mm，間距2.0mm，管電壓120kV，管電流80mA，窗寬2000Hu，窗位200Hu。進(jìn)行鼻部薄層容積掃描，進(jìn)行MDCT骨重建，進(jìn)行圖像后處理，進(jìn)行骨折線形態(tài)與骨折程度評估。

1.3 觀察指標(biāo)

CT檢查、MR初次檢查的傷情鑒定分級，重復(fù)檢查的鑒定分級情況。

2.結(jié)果

初次檢查以及重復(fù)檢查基本一致，其中2例初次檢查輕微骨折對象被診斷最終診斷為骨縫，1例輕1級損傷診斷為輕微傷無需處理的微骨折，誤診鼻骨離斷。見表。

表 初次檢查以及重復(fù)檢查后鼻骨骨折損傷程度鑒定結(jié)果 [n（%）]

3.討論

鼻骨骨折非常常見，骨折損傷程度分級的標(biāo)準(zhǔn)基本清楚，診斷主要依賴是否存在鼻外傷病史、局部初診斷、鼻腔鏡、影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查是主要方法，主要技術(shù)包括X線、CT、MRI等。需要注意恩度是，鼻區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)非常的復(fù)雜、精細(xì)，且受到原發(fā)病、年齡等因素的影響，存在明顯的個體差異較大，鼻縫、鼻骨孔等發(fā)育變異等鼻骨洗胃結(jié)構(gòu)容易與鼻骨骨折相混淆。本次研究中37例對象中有2例對象初次檢查輕微骨折對象，最終被診斷為鼻縫。

從實(shí)踐來看，容易被診斷為骨折的細(xì)微結(jié)構(gòu)為：（1）鼻骨孔，位置多變、形態(tài)不一，是否存在神經(jīng)、血管分布是鑒別診斷的主要依據(jù)；（2）鼻骨下緣，形態(tài)各異，邊緣凹凸不平；（3）鼻縫，鼻骨與相鄰骨間形成骨分，極易與骨折混淆；（4）鼻骨發(fā)育變異，本組2例對象初次檢查輕微骨折對象，均為鼻縫。

不同影像學(xué)診斷技術(shù)診斷鼻骨骨折的效用存在明顯的差異，X線診斷效用較差，但在基層單位是診斷鼻骨損傷的主要方法，法醫(yī)學(xué)鑒定的第一手影像學(xué)資料，認(rèn)真分析X線也有助于損傷的分級[1]。X線診斷主要依賴于是否存在骨質(zhì)中斷、鼻骨塌陷、碎骨片為主要依據(jù)，其診斷容易受到軟組織腫脹、密度分辨率的影響，不適合骨折早期的診斷。若為面部多發(fā)骨折，X線診斷鼻骨骨折的效用也較差，其適合那些輕傷二級的鑒定。數(shù)字化X線檢查普及率也較高，顯像質(zhì)量更好，醫(yī)師需要熟悉鼻部的解剖結(jié)構(gòu)，以更好的顯示凹陷骨折、粉碎性骨折，也可作為初篩手段。

CT是進(jìn)行鼻部骨折損傷的主要技術(shù)，普及率較高，有較高的空間分辨率，適合復(fù)雜骨折結(jié)構(gòu)的分析，對鼻部骨折診斷效率可以達(dá)到90%以上，本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。CT可以顯示骨折的側(cè)別、位置、程度、骨折范圍，對周圍軟組織損傷也有一定的診斷效果。若采用普通的CT檢查，需要進(jìn)行薄層掃描，以利于更清晰的顯示骨折線。在進(jìn)行CT檢查時，需要進(jìn)行冠狀位、矢狀位多位置掃描，必要時進(jìn)行特殊體位的檢查。若技術(shù)條件較好，可進(jìn)行多層螺旋CT增強(qiáng)掃描，利用強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，可以進(jìn)行更細(xì)致的觀察，空間立體感強(qiáng)。對于隱匿性鼻部骨折有明顯的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了平片無法直接顯示病變、周圍組織關(guān)系不足，排除陰影的干擾。當(dāng)然CT并非萬能靈藥特別是在急性期，容易受到軟組織腫脹等因素影響。此外還有部分對象可能伴有陳舊性骨折、鼻炎等原發(fā)病引起的鈣化病變，需要做好鑒別診斷。MRI在分析軟組織病變方面有明顯的優(yōu)勢，有助于提高早期診斷符合率[2]。

在采用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行鼻骨骨折損傷程度鑒定時，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）不放過任何的影像學(xué)診斷資料，包括 X線、CT、MRI檢查，各有優(yōu)劣。CT、MRI具有明顯的優(yōu)勢，在急性期MRI因?qū)浗M織的分辨率較高，能夠更好的判斷骨折與軟組織水腫的關(guān)系，通過水中間接判斷骨折的傷情。CT能夠更好的顯示骨細(xì)微結(jié)構(gòu)變化。（2）需要了解更多病史資料，特別是那些病史較長的對象，可能已進(jìn)行了處理，會影響診斷結(jié)果。同時需要關(guān)注陳舊性骨折、原發(fā)鼻部疾病，鑒別診斷鈣化、原發(fā)骨質(zhì)破壞以及創(chuàng)傷骨折，關(guān)注第一手、治療前的影像學(xué)資料。（3）重視提升檢查的質(zhì)量，較高的顯像質(zhì)量是進(jìn)行鼻部細(xì)微結(jié)構(gòu)分析的必要條件，操作需要加強(qiáng)質(zhì)控[3]。（4）了解鼻部的解剖學(xué)、創(chuàng)傷性骨折的力學(xué)特征，從復(fù)雜結(jié)構(gòu)中尋找異常病變，選擇合適的目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行檢查[4]。

小結(jié)：影像學(xué)診斷特別是CT增強(qiáng)掃描是進(jìn)行鼻骨骨折損傷程度鑒定的主要方法，但需要認(rèn)真與骨縫等病變相鑒別。

[1]孟歡歡，王玉龍，牛士貞，等.鼻骨骨折損傷程度鑒定的影像學(xué)診斷方法比較[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，40(03):189-192.

[2]梁建軍，呂金星，殷占英.鼻部骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].北京警察學(xué)院學(xué)報(bào)，2017(03):97-103.

[3]陳彥新.鼻骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定40例分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3(55):10925-10926.

[4]蘇雪娟，李運(yùn)奇，馬文偉，等.多層螺旋CT后處理技術(shù)及新分型對鼻骨骨折法醫(yī)鑒定的價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26(06):443-446.