劉元?dú)J 張慶露 李翠玲 趙傳東 李博 張榮偉

頭部外傷后導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)額葉挫傷在臨床上較為常見，但合并跨矢狀竇硬膜外血腫則不常見，因解剖部位特殊，即使血腫很小亦可導(dǎo)致惡性顱內(nèi)壓增高，而由于CT檢查的局限性以及臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，容易造成跨矢狀竇硬膜外血腫漏診，正確早期明確診斷及選擇合適的處理方式對患者的預(yù)后有著決定性意義[1-3]。山東省千佛山醫(yī)院神經(jīng)外四科自2012年11月至2017年11月共收治額葉挫傷合并跨上矢狀竇硬膜外血腫患者12例，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組患者共12例，其中男性8例，女性4例，年齡23～65歲，平均（37.8±12.1）歲。 車禍傷5例，高處墜落傷3例，重物砸傷3例，受傷機(jī)制不明1例。

2.臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料：患者入院時，GCS評分≤8分7例，其中2例出現(xiàn)腦疝；GCS評分9～10分2例，GCS評分>10分3例。所有患者經(jīng)顱腦CT螺旋掃描檢查并行冠狀位及矢狀位重建，其中一側(cè)額葉挫傷4例，雙側(cè)額葉挫傷8例，均伴有跨上矢狀竇血腫（出血量約10～20 mL），血腫部位均有不同程度骨折或矢狀縫分離。本組患者均有頭頂部不同程度腫脹。

3.治療方式：12例患者中，保守治療4例，1例患者保守治療3 d因意識障礙加重復(fù)查CT示顱內(nèi)挫傷加重后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，入院急診手術(shù)8例，因患者均為單側(cè)或雙側(cè)額葉挫傷伴跨上矢狀竇血腫。保守治療：給予脫水（甘露醇、速尿、白蛋白）、鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)及營養(yǎng)支持等藥物治療。手術(shù)方法：首先定位頂部跨竇血腫作雙側(cè)縱形切口，中間留骨橋，分別雙側(cè)開顱修復(fù)骨折并清除硬膜外血腫，骨折有線性骨折、凹陷性骨折及骨縫分離，盡可能給予骨折線處連接片固定復(fù)位，處理原則為盡量不暴露矢狀竇，旁開取骨瓣清除血腫；然后再取單側(cè)額瓣清除額葉挫傷及血腫，骨瓣復(fù)位，2例腦疝患者清除額葉挫傷后直接行單側(cè)去骨瓣減壓。

4.預(yù)后判定方法：臨床預(yù)后采用GOS分級判定：（1）Ⅴ級：痊愈良好，恢復(fù)正常生活，盡管有些小的殘疾；（2）Ⅳ級：中度殘疾，但尚可獨(dú)立生活，可以在保護(hù)下工作；（3）Ⅲ級：嚴(yán)重殘疾，日常生活不能獨(dú)立，需要照顧；（4）Ⅱ級：長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動和睡眠周期；（5）Ⅰ級：死亡。

二、結(jié)果

12例患者術(shù)后隨訪6～36個月，術(shù)后恢復(fù)GOSⅤ級6例，包括4例保守治療患者；GOSⅣ級3例；GOSⅢ級2例；GOSⅡ級1例。2例去骨瓣減壓患者術(shù)后均行顱骨修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)良好。

典型病例1：男性，67歲，因“車禍外傷后頭痛伴左側(cè)肢體活動不靈3 h”入院。查體：神志模糊，GCS 10分，頭部明顯腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓3 mm，對光反射存在，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，雙側(cè)巴士征陽性。顱腦CT平掃及冠、矢狀位可見雙側(cè)額葉挫傷及頂部跨竇硬膜外血腫，顱骨3D重建可見額頂骨多發(fā)骨折。急診行雙側(cè)頂部開顱硬膜外血腫清除+右側(cè)開顱雙額血腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院，隨訪6個月，患者恢復(fù)至GOSⅣ級。詳細(xì)信息見圖1。

典型病例2：女性，32歲，因“車禍外傷后頭痛、嘔吐4 h”入院。查體：神志尚清，對答切題，頭部略腫脹，額枕部小片挫傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。顱腦CT平掃及冠、矢狀位示左額葉腦挫裂傷，頂部少量硬膜外血腫，額、頂、枕骨多發(fā)骨折并矢狀縫分離，入院后先后行2次腰穿，壓力均為300 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），積極給予脫水（甘露醇、速尿及白蛋白）、止血、鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)及對癥支持治療，患者住院2周癥狀逐漸改善，恢復(fù)良好出院。隨訪2年，GOSⅤ級。詳細(xì)信息見圖2。

圖1 額葉挫傷合并跨上矢狀竇硬膜外血腫病例1的影像學(xué)資料

圖2 額葉挫傷合并跨上矢狀竇硬膜外血腫病例2的影像學(xué)資料

三、討論

1884年Waston和Orchard[1]首次報道創(chuàng)傷性雙側(cè)硬膜外血腫是一種嚴(yán)重并且罕見的類型，占所有硬膜外血腫的2%～5%。嚴(yán)格來講，其分為2種亞型：（1）雙側(cè)同時發(fā)生或序貫發(fā)生的硬膜外血腫；（2）因矢狀竇損傷而產(chǎn)生的雙側(cè)硬膜外血腫，國外文獻(xiàn)報道僅20余例[4-9]。本組病例均屬于后者，盡管機(jī)制清楚，但是因跨中線骨折而導(dǎo)致矢狀竇損傷，很少會引起跨中線的雙側(cè)硬膜下血腫，很重要的原因是顱骨骨膜與矢狀竇外壁硬膜異常堅固的黏連。根據(jù)血腫的位置，將發(fā)生于上矢狀竇前1/3、中1/3及后1/3的雙側(cè)硬膜外血腫分別稱為雙額部、雙頂部及雙側(cè)枕部血腫，本組病例均為單側(cè)或雙側(cè)額葉挫傷合并隱匿性跨上矢狀竇硬膜外血腫，均位于上矢狀竇中1/3，為頂部血腫，之所以稱之為“隱匿性”，相較于雙側(cè)額部及枕部硬膜外血腫，其不易發(fā)現(xiàn)，由于顱頂位置的特殊性、目前顱腦CT檢查方式的缺陷以及顱腦外傷急性期非常規(guī)行顱腦MR檢查等原因，容易導(dǎo)致該位置的出血漏診[10,11]。

在解剖機(jī)制上，上矢狀竇處存在骨縫或厚度較小，使結(jié)構(gòu)較為薄弱，可由于應(yīng)力集中效應(yīng)而誘導(dǎo)骨折線延伸至此，甚至因力大而越過，形成跨靜脈竇的線性骨折或凹陷性骨折甚至矢狀縫分離。本組病例均為外力使頭頂部受傷，顱骨骨折、骨縫分離致板障靜脈出血，或因顱骨變形致附著于顱骨的靜脈竇損傷出血。顱頂部中線硬腦膜與顱骨黏附緊密，血腫要將硬腦膜自顱骨上剝離，至少需要約35 kg的外力，故不易形成硬腦膜外血腫[12]。血腫來源于板障靜脈出血或靜脈竇損傷出血，出血速度較慢，部分患者可能有中間清醒期，跨竇硬膜外血腫可合并腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫，特別容易并發(fā)雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷及血腫，普通顱腦CT平掃后很容易發(fā)現(xiàn)額葉挫傷血腫，但此類患者通常因跨竇硬膜外血腫引起壓迫上矢狀竇，導(dǎo)致腦靜脈回流障礙、相應(yīng)腦組織充血水腫、顱內(nèi)壓惡性升高，如果出現(xiàn)診斷上的遺漏或者直接單純處理額葉挫傷及出血，極易引起跨竇硬膜外血腫的加重，產(chǎn)生惡性后果。

根據(jù)本組的臨床資料，筆者認(rèn)為以下情況值得引起高度重視：在接診患者時，雖然平掃顱腦CT不易觀察頂部出血及骨折，但查體時發(fā)現(xiàn)患者肢體功能障礙進(jìn)行性加重或是與額葉挫傷不相符的高顱壓癥狀，以及頭頂部異常腫脹，均可提示頂部挫傷、骨折以及硬膜外血腫的可能，及時行冠狀位和矢狀位CT及三維重建對于明確診斷及選擇手術(shù)方式及處理先后順序有著決定性的意義。一旦確診合并跨上矢狀竇硬膜外血腫，大多患者有對矢狀竇的壓迫，影響靜脈回流，應(yīng)慎用脫水劑，傷后為避免血腫擴(kuò)大，觀察期不應(yīng)使用脫水劑。遺憾的是在處理本組患者的周期內(nèi)我科未開展顱內(nèi)壓監(jiān)測，此類患者顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)意義更大，通過觀察顱內(nèi)壓的異常變化，可及早為顱內(nèi)血腫的演變提供信息，對于行手術(shù)或保守治療提供更加客觀、直接的依據(jù)，本組患者仍以手術(shù)治療為主，但完全明確顱內(nèi)損傷的程度及部位仍是決定治療方案的絕對前提。

盡管跨矢狀硬膜外血腫發(fā)生率很低，但諸多學(xué)者報道仍以手術(shù)治療為主，手術(shù)方案不盡相同，有一些學(xué)者采取跨中線骨瓣暴露矢狀竇的方法，在直視下處理出血。明確診斷為正確實(shí)施手術(shù)提供了先決條件，本研究中綜合考慮患者神志、癥狀、血腫量、顱內(nèi)合并傷等決定是否手術(shù)。在神志清醒、無明顯顱內(nèi)高壓癥狀且血腫量不大的情況下可觀察保守治療。亦有學(xué)者報道1例頂部跨矢狀竇硬膜外血腫出血量約30 mL保守治療成功，綜合分析考慮原因為血腫雖然量較大，但CTV顯示矢狀竇通暢。而在血腫量不大但患者昏迷的情況下，需仔細(xì)考慮血腫是否為神志改變的主要因素，必要時可行頭CTV檢查了解有無合并靜脈竇受壓引起腦循環(huán)障礙。本組4例患者為保守治療，其中3例患者保守治療成功治愈出院，1例患者保守治療3 d后出現(xiàn)意識障礙加重，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。因極有可能有矢狀竇損傷，故術(shù)前應(yīng)充分做好術(shù)中急性大出血的準(zhǔn)備，包括充分備血及應(yīng)用術(shù)中自體血回輸裝置，手術(shù)體位也非常重要，抬高頭部30°，采用首先處理頂部硬膜外血腫再處理額葉挫傷血腫的原則，在處理頂部硬膜外血腫時，首先明確其周圍骨折情況，有6例為線性骨折伴有部分矢狀縫分離，筆者首先盡可能給予骨折線處連接片復(fù)位，將整個顱骨結(jié)構(gòu)保持相對穩(wěn)固的狀態(tài)下處理硬膜外血腫，其中2例骨折復(fù)雜，均為局部凹陷性骨折，處理時在一旁磨鉆磨出小孔，小心給予整復(fù)，其余病例遵循雙側(cè)直切口開小骨瓣中間留骨橋的原則，盡量減少暴露矢狀竇，取下骨瓣時應(yīng)特別小心，循序吸除血凝塊，切忌將血凝塊大塊剔除，因為快速清除血凝塊、解除壓迫，容易造成腦血管出現(xiàn)麻痹性擴(kuò)張，腦血流急驟增加。手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中清除血腫后要采用正確的止血方法：（1）對于來源于板障出血的處理較為簡單，可以骨蠟堵塞壓迫止血；（2）靜脈竇出血多為大小不等的裂傷及蛛網(wǎng)膜顆粒滲血所致，可以電凝及明膠海綿及速即紗聯(lián)合壓迫止血，可將硬膜懸吊骨橋上，本組病例通過上述方法基本達(dá)到滿意的止血效果[13-15]。

綜上所述，額葉挫傷合并跨上矢狀竇血腫罕見且易漏診，早期正確診斷并選擇合理治療方法可以取得良好療效。

[1] Watson A,Orchard JT.Fractu re of the skull;treatment by trephining;recovery 1[J].The Lancet,1884,123(3149):11.

[2] Dharker SR,Bhargava N.Bilateral epidural haematoma[J].Acta Neurochir(Wien),1991,110(1-2):29-32.

[3] Gorgulu A,Cobanoglu S,Armagan S,et al.Bilateral epidural hematoma[J].Neurosurg Rev,2000,23(1):30-33.

[4] Bruns J Jr,Hauser WA.The epidemiology of traumatic brain injury:a review[J].Epilepsia,2003,44(Suppl 10):2-10.

[5] Bimpis A,Marcus HJ,Wilson MH.Traumatic bifrontal extradural haematoma resulting from superior sagittal sinus injury:case report[J].JRSM Open,2015,6(4):2054270415579137.

[6] Kett-White R,Martin JL.Bilateral frontal extradural haematomas caused by rupture of the superior sagittal sinus:case report[J].Br J Neurosurg,1999,13(1):77-78.

[7] Udoh DO.Bilateral post-traumatic acute extradural hematomas:a report of four cases and review of literature[J].Niger J Clin Pract,2012,15(1):104-107

[8] 藺玉昌,黃長銘,季衛(wèi)陽,等.對沖傷致顱內(nèi)靜脈竇破裂出血三例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(1):49.

[9] Giannakaki V,Triantafyllou T,Drossos D,et al.Post-traumatic bifrontoparietal extradural hematoma with superior sagittal sinus detachment:a case report and review of the literature[J].World Neurosurg,2016,93:489.e17-e20.

[10] 朱錫德,張建寧,朱濤,等.顱腦創(chuàng)傷急性期雙側(cè)硬膜外血腫的診斷及治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(10):1062-1064.

[11] Mishra SS,Senapati SB,Deo RC.Traumatic bilateral frontal extradural hematomas with coronal suture diastases[J].Neurol India,2011,59(6):940-942.

[12] Lapadula G,Caporlingua F,Paolini S,et al.Epidural hematoma with detachment of the dural sinuses[J].J Neurosci Rural Pract,2014,5(2):191-194.

[13] 任允平,鄒文爽.CT掃描漏診顱頂部腦外傷二例[J].臨床誤診誤治,2007,20(1):35.

[14] 單波,李桂玲.矢狀竇損傷致頂部硬膜外血腫漏診2例報告[J].中國綜合臨床,2003,19(5):468.

[15] 王守森,荊俊杰,鄭兆聰,等.騎跨靜脈竇的顱骨骨折并硬腦膜外血腫的手術(shù)探討[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志,2004,12(3):37-39.