薛飛飛 趙暉 王利敏 龔煉 陳家旭

摘要：中醫(yī)辨證是一個復(fù)雜的思辨過程，僅用定量研究很難使中醫(yī)證候規(guī)范化有突破性進(jìn)展。引入定性研究，以定性和定量相結(jié)合為手段，用扎根理論和內(nèi)容分析法相結(jié)合進(jìn)行中醫(yī)證候規(guī)范化研究，不僅可以加強(qiáng)古籍文獻(xiàn)癥狀描述規(guī)范化、使中醫(yī)定性數(shù)據(jù)定量化，還可通過模擬臨床思辨方式，制定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，為中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供方法學(xué)探索。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)證候；扎根理論；內(nèi)容分析法；證候規(guī)范化

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.003

中圖分類號：R241 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）05-0010-03

Discussion on Standardization and Objectivity of TCM Syndrome Research Thinking

Based on Grounded Theory and Content Analysis

XUE Fei-fei1， ZHAO Hui2， WANG Li-min3， GONG Lian1， CHEN Jia-xu1

1. School of Chinese Medicine， Jinan University， Guangzhou 510632， China； 2. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 3. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Abstract： TCM syndrome differentiation is a complex process of speculation. It is difficult to make breakthroughs in the standardization of TCM syndromes only by quantitative study. If the qualitative research is introduced， combining qualitative and quantitative methods， using grounded theory and content analysis to conduct TCM syndrome standardized research， it can not only strengthen the standardization of symptom description of ancient books， quantify the qualitative data of TCM， but also establish the diagnostic criteria of TCM syndromes by simulating clinical speculative ways， and provide a methodological exploration for the standardization of TCM syndromes.

Keywords： TCM syndromes； grounded theory； content analysis； standardization of TCM syndromes

辨證是中醫(yī)學(xué)中最富有特色的科學(xué)精華。中醫(yī)證候規(guī)范化研究對發(fā)展中醫(yī)理論及提高臨床診治水平具有極其重要的意義。中醫(yī)證候是一個非線性、多維多階的復(fù)雜巨系統(tǒng)[1]。近年來，研究人員在證候的規(guī)范化研究中逐步引入數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、信息科學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)等多種定量研究方法，對于證候的研究起到一定的推動作用。但中醫(yī)具有深刻哲學(xué)、文化背景，無論在辨證過程（四診收集、思辨過程）中，還是對現(xiàn)存大量文獻(xiàn)整理挖掘的研究，僅用定量研究很難完全把中醫(yī)的優(yōu)勢表現(xiàn)出來。若引入定性研究，如扎根理論和內(nèi)容分析法等，將定性和定量研究相結(jié)合，更有助

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81503496）；廣東省中醫(yī)藥局課題（20141211、20150430）

通訊作者：陳家旭，E-mail：fayexue@126.com

于制定出具有中醫(yī)特色的診療規(guī)范。筆者嘗試以扎根理論和內(nèi)容分析法為手段，從定性和定量相結(jié)合的角度，探討中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，為中醫(yī)證候規(guī)范化和客觀化研究提供思路。

1 扎根理論和內(nèi)容分析法

扎根理論由社會學(xué)家格拉斯（Glaser）和斯特勞斯（Strauss）1967年在《扎根理論的發(fā)現(xiàn)》中提出，其起源于二者對20世紀(jì)60年代一所醫(yī)院里對醫(yī)務(wù)人員處理即將去世的患者的一項實地觀察[2]。扎根理論是以文本、話語、圖像、視頻為研究對象，從一定的原始資料和經(jīng)驗事實中不斷歸納分析而形成理論，并通過比較以修正和完善理論的研究方法[3]。內(nèi)容分析是一種對顯性的傳播內(nèi)容進(jìn)行客觀、系統(tǒng)和定量描述的研究方法，是一種對研究對象的內(nèi)容進(jìn)行深入分析，透過現(xiàn)象看本質(zhì)的科學(xué)方法[4]。

概括而言，扎根理論是系統(tǒng)收集和分析數(shù)據(jù)的總體方法論，內(nèi)容分析是在特定情境下對特定數(shù)據(jù)的收集和分析，二者結(jié)合可以從宏觀和微觀、定性和定量幾個維度把握研究對象。將二者相結(jié)合進(jìn)行定性和定量研究在國外已被廣泛應(yīng)用于臨床，如護(hù)理專業(yè)、患者依從性，以及全科醫(yī)學(xué)和糖尿病、腫瘤等重大疾病的臨床研究[5-6]。在國內(nèi)，扎根理論和內(nèi)容分析法主要分別應(yīng)用于醫(yī)案分析和名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的探討上[7]。

2 基于扎根理論文獻(xiàn)法，加強(qiáng)古籍文獻(xiàn)癥狀描述規(guī)范化

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)浩如煙海。在后基因組時代，諸多學(xué)者們?nèi)詧?zhí)著于繁重古籍研究工作，足可說明文獻(xiàn)研究對于中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重要性。然而，漢字蘊(yùn)意的豐富性和一詞多義、一義多詞等問題，使中醫(yī)癥狀在用文字表述時存在一種癥狀用多種詞匯表達(dá)及某些術(shù)語概念模糊現(xiàn)象，不利于證候的規(guī)范化和客觀化。

扎根理論文獻(xiàn)法是一種實物資料研究的方法。它通過收集和分析資料，自下而上進(jìn)行歸納，建立理論模型，將其應(yīng)用于古籍文獻(xiàn)的研究中，具體包含下列3個步驟。

2.1 編碼

首先需要將古籍文獻(xiàn)進(jìn)行扎根理論三級編碼，即開放式編碼（open coding）、軸心式編碼（axial coding）和核心式編碼（selective coding）的過程。茲以《孫文垣醫(yī)案》一段有關(guān)肝郁證的原文為例，簡要說明編碼過程。

圖1 扎根理論編碼流程圖

2.2 信息分類和信度分析

根據(jù)扎根理論編碼內(nèi)容，結(jié)合研究人員專業(yè)理論知識，建立類目計劃，根據(jù)類目定義將分析單元編碼歸類。采用內(nèi)容分析法常用的Kappa測評。隨機(jī)選出10篇文獻(xiàn)，由2名評價者獨(dú)立進(jìn)行評價后，進(jìn)行各條目的一致性評價，若主要條目的Kappa值在0.63～1，則提示有較高的一致性。

2.3 建立數(shù)據(jù)庫

根據(jù)以上所得內(nèi)容，編制中醫(yī)證候古籍文獻(xiàn)信息采集表，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫，為內(nèi)容分析法之定量分析提供依據(jù)。

3 基于內(nèi)容分析法，使定性數(shù)據(jù)定量化

從嚴(yán)格意義上而言，內(nèi)容分析法是一種將定性和定量相結(jié)合的研究方法，主要以各種文獻(xiàn)為研究對象，將非定量的文獻(xiàn)材料轉(zhuǎn)化為定量的數(shù)據(jù)，并依據(jù)這些數(shù)據(jù)對文獻(xiàn)內(nèi)容做出定量分析及關(guān)于事實的判斷和推論。其研究多通過運(yùn)用多種統(tǒng)計、推理和比較分析的方法，根據(jù)數(shù)據(jù)對內(nèi)容進(jìn)行可再現(xiàn)、有效的推斷，從而使研究人員可通過客觀信息的分析研究，正確認(rèn)識客觀事物的發(fā)展和存在規(guī)律。目前已有關(guān)于運(yùn)用內(nèi)容分析法開展中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)報道[8-9]。

內(nèi)容分析法旨在采用定性與定量相結(jié)合的方法，使證候主癥、次癥、主次癥之間的關(guān)系定量化。其具體方法可通過古籍或現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)法，以及臨床調(diào)研進(jìn)行資料收集，利用描述性分析探討中醫(yī)證候常見疾病、病因病機(jī)，或病證結(jié)合基礎(chǔ)上主癥或核心癥狀（四診信息+微觀指標(biāo)）、兼證等；可通過隱變量分析挖掘中醫(yī)證候-兼證-癥結(jié)構(gòu)模型、各種兼證之間的關(guān)系及演變規(guī)律，也可通過判別分析建立病證結(jié)合基礎(chǔ)上證候的判別函數(shù)式等。

4 基于扎根理論訪談法，模擬臨床思辨方式

醫(yī)學(xué)所面臨的對象是人，而人具有鮮明的社會角色和人文特征，因此也決定了醫(yī)學(xué)本身不是純自然科學(xué)，而是介于自然科學(xué)與社會科學(xué)之間的交叉學(xué)科[10]。研究醫(yī)學(xué)的問題當(dāng)然也就不能只限于自然科學(xué)的方法。中醫(yī)療法一直被認(rèn)為是一種復(fù)雜干預(yù)[11]，單純定量研究并不能表現(xiàn)其思辨過程。

扎根理論訪談法指研究者通過有目的地詢問被訪者并與其交談獲得資料的方法，在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中較為常用。該方法根據(jù)其目的不同可分為焦點(diǎn)組訪談法和個體訪談法。焦點(diǎn)組訪談法需針對某一特定問題選取具有代表性的8～12個參與者進(jìn)行漸進(jìn)、引導(dǎo)式訪談，其目的是為個體訪談研究設(shè)計方案，修訂訪談提綱。個體訪談法是在焦點(diǎn)組訪談基礎(chǔ)之上進(jìn)行，是扎根理論訪談的主體部分。具體方法為，選取2位預(yù)備訪談?wù)哌M(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，即在訪談過程中詢問問題與題目不固定，只以粗略的問題或訪談提綱進(jìn)行提問，之后依據(jù)雪球抽樣法繼續(xù)選擇被訪者進(jìn)行深度訪談，直至達(dá)到信息飽和（informational saturation，即當(dāng)研究人員發(fā)現(xiàn)在訪談中所獲得的信息開始重復(fù)，不再有新的、重要的主題出現(xiàn)時，就可認(rèn)為信息已經(jīng)飽和，不再需要繼續(xù)進(jìn)行訪談）。將訪談結(jié)果分別進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、整理及扎根理論編碼，分別整理內(nèi)容模塊，并撰寫備忘錄。之后進(jìn)行跨個案動態(tài)分析，即將所有訪談?wù)邇?nèi)容進(jìn)行整合，形成涵蓋全部被訪者重要觀點(diǎn)的動態(tài)分析文案，形成若干“橫梁（綱）-立柱（目）”結(jié)構(gòu)的證候規(guī)范框架，以及由此提取中醫(yī)證候特點(diǎn)，建立主癥-兼證-癥結(jié)構(gòu)模型。這種方式是從多個受訪者個體的思辨角度提出并解決問題，既滿足了中醫(yī)辨證過程的個體性特征，又兼顧疾病和證候發(fā)展過程中癥狀客觀存在的共性特征，很大程度上擬合了中醫(yī)辨證論治的復(fù)雜過程。

5 小結(jié)

在證候的規(guī)范化研究中，采用數(shù)據(jù)挖掘等定量研究方法尚未取得太多突破性進(jìn)展，可考慮從定性和定量相結(jié)合的方法入手進(jìn)行探索。中醫(yī)證候規(guī)范的制定需對辨證過程的全景圖進(jìn)行勾勒，在此過程中，中醫(yī)醫(yī)生（專家）的思維模式、研究思路、心理活動都需進(jìn)行深刻的探索才能制定出符合臨床的證候規(guī)范。因此，除了利用定量方法從文獻(xiàn)分析挖掘外，還須與專家直接接觸，才能獲得第一手資料。利用扎根理論和內(nèi)容分析法，通過內(nèi)容分析-焦點(diǎn)組訪談-個體訪談法3種研究手段，定性和定量相結(jié)合進(jìn)行中醫(yī)證候規(guī)范化研究，并制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅能充實與完善中醫(yī)辨證論治體系，也可為中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供方法學(xué)探索。

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（收稿日期：2017-03-23；編輯：梅智勝）