龔柳陽　吳小脈　徐有祖　朱麗　呂冬青

[摘要] 目的 探討中危急性肺血栓栓塞的臨床表現(xiàn)及治療。 方法 回顧性分析我院2014年1月1日～2015年12月31日間診治的142 例中危急性肺栓塞病例的臨床資料，觀察治療后肺動脈收縮壓下降情況；計(jì)算56例中高?；颊呷芩皢渭兛鼓委熡行始俺鲅l(fā)生情況。 結(jié)果 中危急性肺栓塞臨床更多表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽及暈厥；中高危56例中16例行溶栓治療，余40例及86例中低危行單純抗凝治療；中高?；颊呷芩ńM及抗凝組分別死亡1例和2例；中高危和中低?？鼓委煼謩e有1例發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓，有效率分別為93.75%（15/16）和92.50%（37/40）（P>0.05）；兩組出血分別3例和5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 中危肺栓塞治療存在較大挑戰(zhàn)，需要臨床更多的動態(tài)評估，選擇個體化的治療，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性肺栓塞；中危；臨床特征；溶栓

[中圖分類號] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）10-0045-05

Clinical features and treatment analysis of moderately critical acute pulmonary embolism

GONG Liuyang WU Xiaomai XU Youzu ZHU Li LV Dongqing

Department of Respiratory Medicine，Taizhou Enzu Medical Center （Group） Taizhou Hospital in Zhejiang Province，Linhai 317000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations and treatment of moderately critical acute pulmonary embolism. Methods The clinical data of 142 patients with moderately critical acute pulmonary embolism who were diagnosed and treated in our hospital from January 1， 2014 to December 31， 2015 were retrospectively analyzed， and decreased pulmonary arterial systolic pressure was observed after the treatment； the effective rate of thrombolysis and anticoagulant therapy alone in 56 cases of highly and moderately critical patients and the incidence of bleeding were calculated. Results The clinical manifestations in the patients with moderately critical acute pulmonary embolism were dyspnea， cough and fainting； among the 56 highly and moderately critical patients， 16 patients received thrombolysis， and the remaining 40 patients and 86 patients with moderate low risk were treated with anticoagulation therapy alone； 1 case and 2 cases were deceased in thrombolysis group and anticoagulation group； only one case had persistent pulmonary hypertension for the highly and moderately critical patients and moderately and lowly critical patients receiving anticoagulation therapy， and the effective rate was 93.75%（15/16） and 92.50%（37/40）（P>0.05）； there were 3 cases and 5 cases of bleeding in both groups，the difference was statistically significant（P>0.05）. Conclusion There is a big challenge in the treatment of moderately critical pulmonary embolism， which requires more dynamic assessment in clinical practice. Individualized treatment should be selected to improve prognosis.

[Key words] Acute pulmonary embolism； Moderately critical； Clinical characteristics； Thrombolysis

急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是臨床的急危重癥，最新報(bào)道[1]其發(fā)生率為0.1%；未經(jīng)治療的PE病死率約30%，如能及時(shí)正確治療，病死率可降至2%～8%。鑒于急性肺栓塞的預(yù)后并不總是相關(guān)于脫落血栓堵塞的面積，2008年歐洲心血管病協(xié)會（European society of cardiology，ESC）提出新的肺栓塞分類方法[2]，其中將合并右室功能不全（RVD）和/或存在心肌細(xì)胞受損證據(jù)的分為中危組（intermediate-risk）。2014年ESC指南[3]在原有基礎(chǔ)上將PE嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及簡化PE嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）納入危險(xiǎn)分層，再根據(jù)是否存在RVD和BNP、TNI升高細(xì)分為中高危和中低危。中危患者血流動力學(xué)正常，臨床病情“貌似穩(wěn)定”，但仍有3%～15%出現(xiàn)惡化甚至危及生命事件，尤其需要臨床醫(yī)生引起重視，故本文選擇2014～2015年間在我院就診的142例中危分層急性肺栓塞患者的臨床特征及治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

收集我院2014年1月1日～2015年12月31日收治住院的PTE患者。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管組2010年制定的《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)螺旋CT肺動脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）、肺動脈造影中至少一項(xiàng)檢查確診。再根據(jù)sPESI篩選符合sPESI≥1的患者，其中同時(shí)具備以下（1）超聲心動圖提示右室舒張末內(nèi)徑>30 mm，或右室舒張末內(nèi)徑/左室舒張末內(nèi)徑（RV/LV）>0.9；（2）BNP、TNI或TNT陽性分為中高危組，否則為中低危組。

收集確診的PTE患者216例，符合sPESI≥1共142例，占65.74%（142/216），男/女：63/79，年齡41～88歲，平均（68.89±11.01）歲，中位年齡69歲。142例患者最常見的臨床癥狀為呼吸困難（106/142），其次為咳嗽（33/142）、不明原因暈厥（31/142）、胸痛（15/142）、咯血（11/142）、發(fā)熱（9/142）、雙下肢浮腫（11/142）、單側(cè)肢體腫脹（8/142）、無明顯臨床表現(xiàn)2例，1例腫瘤患者增強(qiáng)CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例麻醉復(fù)蘇時(shí)氧飽和度下降進(jìn)一步檢查明確。

1.2 研究方法

通過查閱病程記錄、醫(yī)囑及各項(xiàng)檢查單，門診隨訪記錄集電話隨訪，收集入選的142例中危急性肺栓塞患者的臨床資料，使用統(tǒng)一調(diào)查表記錄相關(guān)內(nèi)容，主要包括性別、年齡、易栓危險(xiǎn)因素或基礎(chǔ)疾病、生化檢查、心臟及下肢血管超聲檢查、治療方案。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）治愈：臨床癥狀消失，CT肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失或遺留不足1個；（2）顯效：呼吸困難等癥狀明顯減輕，CT肺動脈造影顯示肺損肺段數(shù)減少>75%；（3）好轉(zhuǎn)：呼吸困難等癥狀較前減輕，CT肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少>50%；（4）無效：呼吸困難等癥狀無明顯變化，CT肺動脈造影顯示無明顯變化；（5）惡化：呼吸困難等癥狀加重，CT肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加；（6）死亡；（7）出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。判斷治療后PTE的變化情況參考了上述標(biāo)準(zhǔn)，有效：（1）+（2）+（3）；無效：（4）+（5）+（6）+（7）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行推斷；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 142例患者sPESI分布情況

sPESI分布，1～2分者為90%以上，3～4分者為10%以下。見表1。

表1 142例患者sPESI分布情況

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)室檢查中高?；颊哂懈叩陌准?xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、D-二聚體水平，更低的初診動脈血氧分壓，統(tǒng)計(jì)分析均有顯著差異（P<0.05）；在血紅蛋白、血小板及血小板分布寬度兩組無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3 肺栓塞確診影像學(xué)結(jié)果

2例患者因腎功能異常未行肺動脈造影檢查，行肺血管核素掃描確診，余140例均行肺CTA確診：主干栓塞41例，多發(fā)肺栓塞118例（包括主干栓塞），單支肺栓塞22例，其中右下肺動脈栓塞16例，左下肺4例，右上肺2例。10例出現(xiàn)胸腔積液。

2.4 溶栓組及抗凝組治療前與治療1周后肺動脈收縮壓變化情況

142例患者，16例中高?；颊咝腥芩ㄖ委煟蚣っ? ku/kg）后序貫低分子肝素及華法令抗凝治療，余126例直接低分子肝素及華法令抗凝治療。溶栓及抗凝后肺動脈壓力較治療前均有下降，比較20例抗凝治療后1周內(nèi)復(fù)查超聲肺動脈壓力，溶栓后肺動脈壓力下降得更明顯。見表3。

2.5中低危和中高危組治療效果及兩種治療出血情況比較

中低危組無死亡患者，中高危組3例患者住院期間死亡，確診到死亡時(shí)間為1～21 d；兩組患者分別1例持續(xù)存在肺動脈壓力升高，出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高血壓，其治療總體有效率分別為98.84%（85/86），92.85%（52/56）；中高?；颊呷芩翱鼓委熡行史謩e為93.75%（15/16），92.50%（37/40），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；住院期間溶栓組3例患者發(fā)生出血，抗凝患者中高危及中低位分別5例和8例發(fā)生出血；無出現(xiàn)致命性大出血。

3 討論

肺血栓栓塞癥（PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。此病具有較高的病死率，文獻(xiàn)報(bào)道其30 d的全因死亡率為9%～11%[5]，根據(jù)此病的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，2008年后ESC肺栓塞指南明確提出使用危險(xiǎn)度分層來分類肺栓塞。中危分層肺栓塞臨床不少發(fā)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，較高危肺栓塞有更多的臨床診斷及治療時(shí)間，其潛在的病情惡化及死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其需要臨床醫(yī)生提高警惕。本組研究發(fā)現(xiàn)其占肺栓塞發(fā)病近65.74%，占肺栓塞的大部分，治療后短期死亡占2.11%（3/142），其臨床表現(xiàn)發(fā)病亦隨年齡的增加而增加，考慮與高齡患者合并多種內(nèi)科疾病，更容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥相關(guān)；臨床表現(xiàn)更容易出現(xiàn)呼吸困難及暈厥，有文獻(xiàn)[6]報(bào)道1880例肺栓塞兩者分別為50%和6%，本組分別為74.65%（106/142）和21.83%（31/142），提示中危肺栓塞出現(xiàn)全身及大腦氧供異常頻率增加，提示疾病的嚴(yán)重程度。

值得一提的是指南在不斷更新，如本文開頭提到的2008年和2014年ESC指南對中危肺栓塞的不同分類標(biāo)準(zhǔn)，部分肺栓塞分層可能存在差異，本研究在篩選中就出現(xiàn)12例患者其sPESI評分為0分，但均出現(xiàn)肺動脈壓力升高及pro-BNP輕度升高，根據(jù)2008年ESC指南為中危分層，根據(jù)最新指南為低危分層，可見兩種分層標(biāo)準(zhǔn)對風(fēng)險(xiǎn)的評估效率不同，Antoine Elias等[7]Meta分析對比兩個預(yù)后模型的效用，sPESI更有助于識別低危患者，兩者高危組的30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為11.4%，10.7%。對血壓正常的肺栓塞需要更加有效的預(yù)測模型。

急性PTE導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血液動力學(xué)籍氣體交換障礙，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓力升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右室衰竭，是急性肺栓塞的主要死亡因素。肺動脈阻力增高，除了解剖學(xué)的機(jī)械梗阻，血栓素A2等物質(zhì)釋放亦導(dǎo)致肺血管收縮。大部分肺栓塞診斷后未出現(xiàn)臨床惡化，部分患者病情加重，Kabrhel C等[8]研究短期內(nèi)惡化危險(xiǎn)因素包括低血壓、低氧血癥、右心負(fù)荷增加、殘存深肢靜脈血栓，嚴(yán)重惡化因素包括收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，P=0.015），NT-proBNP升高（P=0.027）、右心負(fù)荷增加（P<0.001）、主干栓塞（P=0.008）；而30 d內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素主要與患者自身基礎(chǔ)疾病相關(guān)，如進(jìn)展期惡性腫瘤、充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、不規(guī)范抗凝治療[9]等。

本研究中高危組患者的肺動脈壓力水平較中低危組明顯升高，提示中高危組較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)；并且治療后短期復(fù)查，肺動脈壓力水平明顯下降，提示右心負(fù)荷下降。超聲心動圖可及時(shí)、實(shí)時(shí)監(jiān)測肺動脈壓力水平，故在肺栓塞的診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值。本組中高危組死亡患者，其中1例入院后行20 d的抗凝治療，血流動力學(xué)一直穩(wěn)定，但心超肺動脈壓力持續(xù)高水平（81 mmHg），BNP不降，在自行夜間下床上廁所后誘發(fā)心臟驟停猝死。因此心超對右室功能及肺動脈壓力的評估應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查，文獻(xiàn)報(bào)道[10]最早治療24 h肺動脈壓力即可明顯下降，并且隨著治療持續(xù)，其壓力水平可持續(xù)下降，并且與肌鈣蛋白及BNP水平下降一致，均提示肺循環(huán)再灌注的改善，危險(xiǎn)分層下降；反之如果心肌酶、BNP或肺動脈壓力短期內(nèi)無改善，提示再灌注失敗，可啟動補(bǔ)救性再灌注治療[3]。

大部分中危急性肺栓塞患者初始應(yīng)該予低分子肝素等抗凝治療，選擇性病例尤其部分中高?；颊?，需考慮早期溶栓治療。目前中危急性肺栓塞（次大面積肺栓塞）是否能從溶栓治獲益，經(jīng)10余年的研究，尚存爭議。從最早的2002年MAPPET-3研究[11]，到最近大型多中心PEITHO研究，尤其后者[12]針對1005例中危急性肺栓塞患者，行替奈普酶+華法林對比安慰劑+華法林作隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶栓組2.6%（13/506）患者出現(xiàn)死亡或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對比安慰劑組為5.6%（28/499），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.02），但是7 d及30 d死亡率兩組無差別；顱外出血發(fā)生率兩組分別為6.3%（32/506）和1.2%（6/499），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；腦血管意外發(fā)生率分別為2.4%（12/506）和0.2%（1/499），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）；并且發(fā)現(xiàn)75歲以上出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。國內(nèi)米玉紅等[13]研究中危急性肺栓塞的溶栓治療，其依據(jù)為2008年ESC指南，因此對象嚴(yán)格可歸為中高危急性肺栓塞，初始溶栓治療可迅速緩解急性期癥狀，并初步證實(shí)在不存在溶栓禁忌證并且發(fā)病2周內(nèi)、亞段水平以上或肺灌注通氣明顯不匹配合并嚴(yán)重低氧血癥、除外不典型的腦血管意外者的初篩條件作為中危組急性PTE患者接受溶栓治療的適應(yīng)證選擇條件是安全的；溶栓治療2周內(nèi)有效，3 d內(nèi)尤為顯著。本組中高?；颊?8.57%（16/56）經(jīng)溶栓治療，有效率92.86%（52/56），相比抗凝治療沒有顯著差異（P=0.87）；中高危溶栓治療組出血18.75%（3/16），抗凝治療組出血12.50%（5/40），兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異。但樣本量少，存在局限性。

亦有多項(xiàng)較大樣本的Meta分析，試圖對此得出更加明確的結(jié)論，Marti C等[14]納入15個試驗(yàn)包括2057例患者研究提示溶栓治療可以降低總體死亡率、肺栓塞相關(guān)死亡率及再栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但溶栓治療也顯著增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，包括致命性或顱內(nèi)出血；Meyer G等[15]分析顯示溶栓不能降低全因死亡率，溶栓藥物及劑量的選擇亦可能對療效及不良反應(yīng)有影響。

對于此組肺栓塞，更加全面評估臨床獲益及出血風(fēng)險(xiǎn)，目前無有效工具預(yù)測溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床易出血因素可幫助評估，如相關(guān)因素有：近期大手術(shù)，侵入性操作，INR>1.7[16]，創(chuàng)傷，懷孕，心肺復(fù)蘇等[17]。

肺栓塞病情是動態(tài)變化的，不常規(guī)推薦溶栓治療，應(yīng)動態(tài)評估、個體化治療[18]?？煽紤]實(shí)行初始抗凝治療，48～72 h密切觀察，包括心率、氧和、心肌酶I/T、BNP及床邊心超監(jiān)測肺動脈壓力及三尖瓣返流速度等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)即將惡化的患者，必要時(shí)啟動補(bǔ)救性再灌注治療[19]并且采取合適的溶栓藥物劑量，可以達(dá)到同樣再灌注療效同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，識別中危急性肺栓塞，重視動態(tài)評估病情，選擇個體化的治療方案，降低死亡率，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2017-09-15）