王 冰 高 田

(蚌埠市第一人民醫(yī)院,安徽 蚌埠 233000)

當(dāng)前醫(yī)院對麻醉的質(zhì)量要求越來越高，麻醉不僅僅需要考慮麻醉安全問題，還需要重視麻醉負(fù)面影響的控制。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperativecognitivedysfunction，PCOD)是常見的麻醉并發(fā)癥[1]。老年骨科手術(shù)患者多見大型手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時間長，加之老年人患者常伴有基礎(chǔ)疾病，更容易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，不利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的開展，嚴(yán)重的認(rèn)知障礙甚至需要數(shù)月甚至更長時間的恢復(fù)時間。術(shù)后認(rèn)知功能障礙還可能與下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥關(guān)系密切，加強麻醉管理，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險值得臨床研究。本次研究采用對照研究，分析全身麻醉、硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年11月至2016年10月，醫(yī)院擇期進(jìn)行骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)擇期手術(shù)；(2)知情同意；(3)麻醉風(fēng)險等級(ASA)Ⅰ-Ⅱ級；(4)無藥物禁忌癥；(5)無原發(fā)性認(rèn)知功能障礙；(6)年齡>60歲；(7)下肢手術(shù)，滿足硬膜外以及全麻條件；(8)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)腦血管病病史；(2)顱腦創(chuàng)傷手術(shù)史；(3)精神病史，藥物濫用史，吸毒史，酗酒史；(4)無法進(jìn)行認(rèn)知功能評價疾病，如失眠、失聰。退出標(biāo)準(zhǔn)(1)無法進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的篩查；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)后腦血栓、肺血栓；(3)心肺功能不全。根據(jù)麻醉醫(yī)師意見以及患者及其家屬的要求，選擇全身麻醉的患者89例，納入全身麻醉組，其中男38例、女51例，年齡60～78歲，平均(67.1±5.5)歲。體重43～72kg，平均(59.7±4.1)kg。手術(shù)類型：下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)37例，切開復(fù)位內(nèi)固定40例，其他12例。手術(shù)時間(2.15±0.63)h。受教育時間(5.4±2.2)年。選擇硬膜外麻醉對象116例，納入硬膜外組，其中男45例、女71例，年齡60～82歲，平均(68.5±5.1)歲。體重44～76kg，平均(59.1±4.6)kg。手術(shù)類型：下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)45例，切開復(fù)位內(nèi)固定50例，其他21例。手術(shù)時間(2.24±0.63)h。受教育時間(5.5±2.1)年。

1.2 方法 術(shù)中采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)橈動脈檢測，術(shù)前肌注苯巴比妥、東菪莨堿，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg+舒芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚1mg/kg+維庫溴胺0.1mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。硬膜外組:開放靜脈通路，L1-2硬膜外穿刺置管，給予格林氏液300ml擴容，2%利多卡因3ml，測試麻醉平面，試驗量8～12ml，感覺阻滯平面在T8以下，0.75%羅哌卡因維持。全麻組：氣管插管，潮氣量8～12mg/kg，呼吸頻率9～12次/min、PETco2控制在30～40mmHg，術(shù)中靜脈泵入維庫溴胺、丙泊酚維持麻醉。腦雙頻指數(shù)監(jiān)測。常規(guī)處理呼吸循環(huán)紊亂等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后48h認(rèn)知障礙發(fā)生(MoCA下降≥2分)情況。分別在術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h、術(shù)后第7日，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(長沙版MoCA)評價患者認(rèn)知功能情況。

2 結(jié)果

術(shù)后24h、術(shù)后48h硬膜外組MoCA評分高于全麻組，硬膜外組術(shù)后24h較術(shù)前下降值、術(shù)后48h較術(shù)前下降值低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。硬

膜外組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率48.28%(56/116)，低于全麻醉組67.42%(60/89)，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1

表1硬膜外組與全麻組認(rèn)知功能評分變化

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與硬膜外組相比，△P<0.05

3 討論

本次研究顯示，相較于全麻，硬膜外麻醉對硬膜外組術(shù)后24h較術(shù)前下降值、術(shù)后48h較術(shù)前下降值與術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于全麻組(P<0.05)。與絕大多數(shù)研究基本相同，一項薈萃研究顯示骨科硬膜外麻醉認(rèn)知障礙發(fā)生率低于全身麻醉[RR=1.37，95%CI1.00～1.88，P=0.05)[2]。另一項meta分析也證實，局麻會增加術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險[OR=1.39,95%CI:0.99,1.88]，這可能與全麻對腦功能的抑制作用有關(guān)[3]。當(dāng)然，影響認(rèn)知功能的因素較多，包括手術(shù)時間、麻醉深度等，對于采用全麻的患者，若術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)要求較高，如需開展早期康復(fù)訓(xùn)練，需采取更積極的麻醉管理策略，通過控制麻醉深度、應(yīng)用右美托咪定等藥物，降低認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險。當(dāng)然，麻醉方式的選擇主要是處于安全性、麻醉效果方面考慮，并不能單純的因為全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，便棄之不用，全麻也有麻醉效果肯定等優(yōu)點，對于對術(shù)后認(rèn)知快速恢復(fù)要求并不高的患者，若全麻獲益更明顯，也應(yīng)選擇全麻，切勿因小失大。對于認(rèn)知功能在麻醉方式選中的價值，需要視具體情況而定。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]王冬梅.認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,15(2):191-193.

[2]雷學(xué)恒，吳涯雯，張雙全，等.不同麻醉方式對骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的薈萃分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12(16)：24-28.

[3]陳怡霏，段曉霞，彭鋼，等.麻醉方式與術(shù)后澹妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的Meta分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22(4):404-407.