梁 娣 朱其華 占小麗 朱昌敏

(安徽省立醫(yī)院南區(qū)消化內(nèi)科，安徽 合肥 230036)

惡性腫瘤患者成為我國(guó)居民死亡的三大病因之一，發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)。消化道系統(tǒng)腫瘤占惡性腫瘤的半數(shù)以上，包括食管癌、胃癌、大腸癌、結(jié)直腸癌等[1]。因內(nèi)鏡技術(shù)的普及與進(jìn)步，特別是寬窄成像技術(shù)的應(yīng)用，消化道早癌檢出率呈上升趨勢(shì)[2]。內(nèi)鏡下黏膜剝除術(shù)是治療消化道早癌的重要方法，切除效果好，但手術(shù)也有創(chuàng)傷性，存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加之惡性腫瘤威脅，患者可能承受較大的心理壓力[3]。本次研究試評(píng)價(jià)ESD護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年1月至2017年5月，消化內(nèi)科收治的消化道早癌內(nèi)鏡下剝離術(shù)治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)單純ESD術(shù)；(2臨床資料完整；(3知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)聯(lián)合其他手術(shù)；(2)急診手術(shù)；(3)拒絕參與研究；(4)合并其他重大疾病，如腦卒中。將具有適應(yīng)癥手術(shù)的13～37床分為兩組，13～25床為觀察組，26～37床為對(duì)照組。按照隨機(jī)分組，對(duì)照組入組對(duì)象56例，其中男40例、女16例，年齡26～74歲，平均(56.3±6.2)歲。手術(shù)部位：食管25例，胃部31例。單發(fā)50例，多發(fā)6例。觀察組入組55例，其中男39例、女16例，年齡30～77歲，平均(57.1±6.1)歲。手術(shù)部位：食管26例，胃部29例。單發(fā)48例，多發(fā)7例。兩組對(duì)象年齡、性別、手術(shù)部位、數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理包括術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后對(duì)癥護(hù)理，并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。

1.2.2 觀察組 (1)等床管理：預(yù)約登記，使用專用登記本，幫助患者預(yù)約登記入登記本中，選擇合適時(shí)間(周六～周二)安排住院，妥善安排患者入住內(nèi)鏡診療組，并向其介紹環(huán)境及手術(shù)醫(yī)生(2)手術(shù)管理①術(shù)前一日，完善相關(guān)檢查；講解麻醉相關(guān)注意事項(xiàng)；講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)；根據(jù)醫(yī)囑備齊所需藥物及物品交于患者及家屬并告知注意事項(xiàng)；備齊術(shù)中所需影像學(xué)資料，交代患者及家屬帶入手術(shù)室；備齊尿壺(男性)，便盆，訓(xùn)練床上排便習(xí)慣；晚告知患者沐浴重新更換干凈病員服；晚病員服更換后小夜班右側(cè)前臂置入留置針；②術(shù)晨：督促患者及家屬準(zhǔn)備好各種術(shù)中物品及藥品及影像學(xué)資料；檢查患者病員服是否更換；檢查留置針是否完好；排空大小便協(xié)助患者躺入手術(shù)室平車，核對(duì)腕帶及住院號(hào)；協(xié)助患者躺入手術(shù)室平車，核對(duì)腕帶及術(shù)中物品及藥品；填寫手術(shù)護(hù)理記錄單，將病歷交于手術(shù)室接送人員并簽字；由晨間護(hù)理人員更換床單位；③術(shù)后：協(xié)助將患者從平車移至床上，抬高床頭，取端坐臥位，蓋好蓋被，注意保暖；呼喊患者，判斷神志意識(shí)；遵醫(yī)囑予心電血壓血氧飽和度監(jiān)護(hù)，正確安裝電極片；測(cè)量生命體征，檢查皮膚，與手術(shù)室人員交接；如有胃腸減壓，妥善固定(花繩和鼻貼雙重固定)，貼胃管標(biāo)識(shí)，測(cè)量胃管置入深度，并標(biāo)記清楚，告知患者胃管使用注意事項(xiàng)；檢查留置針固定是否有效；告知患者勤翻身重要性，指導(dǎo)定時(shí)翻身，防止皮膚壓紅；告知醫(yī)生引流液顏色、性狀及量的變化；正確處理術(shù)后醫(yī)囑并在手術(shù)記錄單B面簽名并打印手術(shù)護(hù)理記錄單A/B面，保證臨時(shí)醫(yī)囑，內(nèi)鏡診療護(hù)理記錄單及手術(shù)護(hù)理記錄單B頁時(shí)間一致；正確及時(shí)有效的在內(nèi)鏡診療護(hù)理記錄單上記錄患者術(shù)后監(jiān)護(hù)情況；④術(shù)后第二日正確執(zhí)行霧化醫(yī)囑(NS3ml+愛全樂1支+普米克令舒1支霧化吸入Bid)(3)隨訪①癌前病變患者行ESD后，術(shù)后第1年及第2年各行內(nèi)鏡檢查1次，以后每3年隨訪一次；②早期癌癥：術(shù)后3、6、12個(gè)月定期內(nèi)鏡隨訪；③無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年1次繼續(xù)隨訪；④有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3個(gè)月隨訪一次，病變完全清除后每年1次連續(xù)隨訪(4)微信管理①每月專人負(fù)責(zé)微信群的管理；②負(fù)責(zé)人在患者入院后第二天負(fù)責(zé)將ESD患者及時(shí)加入ESD術(shù)前管理群，向ESD患者播放術(shù)前健康教育微視頻，出院后及時(shí)將患者從術(shù)前微信群拉入術(shù)后微信群，向ESD患者播放術(shù)后飲食、活動(dòng)及隨訪微視頻③解決患者出院返至家中疾病預(yù)后存在的問題并及時(shí)登記。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院時(shí)、術(shù)前夜、術(shù)后次日、術(shù)后首次隨訪患者SAS量表評(píng)分水平。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)前夜、術(shù)后次日、術(shù)后首次隨訪SAS焦慮水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1

表1 觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間段焦慮水平對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

觀察組住院時(shí)間(3.4±0.2)日，低于對(duì)照組(3.9±0.9)日，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.9%低于對(duì)照組41.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2

表2 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討論

術(shù)后焦慮是一種普遍性的護(hù)理問題，對(duì)于惡性腫瘤患者而言更是如此，早癌、增生性疾病患者，在病理檢查結(jié)果未出來之前，往往有較強(qiáng)烈的焦慮、恐慌情緒。焦慮等負(fù)面情緒的產(chǎn)生，與術(shù)前診斷分期、疲乏狀態(tài)、認(rèn)識(shí)水平等因素有關(guān)，擔(dān)心病理結(jié)果不佳、擔(dān)心手術(shù)安全是焦慮產(chǎn)生的重要原因。有報(bào)道顯示，在告知疾病進(jìn)展、結(jié)果不佳后，患者會(huì)出現(xiàn)較明顯的心理應(yīng)激癥狀[4]。即使是手術(shù)后，患者也會(huì)出現(xiàn)焦慮，特別是病理結(jié)果不佳惡性腫瘤患者。此外，焦慮等負(fù)面情緒還與疾病、患者的性格特征、家屬支持情況、經(jīng)濟(jì)狀況等因素有關(guān)[5]。焦慮等強(qiáng)烈心理應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的心理壓力過大，影響內(nèi)分泌、心血管、神經(jīng)等系統(tǒng)等系統(tǒng)功能，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，血壓上升，還可能影響腫瘤微環(huán)境，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響睡眠、術(shù)前準(zhǔn)備，增強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。焦慮情緒還影響患者的配合能力、依從性。ESD手術(shù)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥，患者容易出現(xiàn)焦慮等心理問題，心理問題影響患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后訓(xùn)練落實(shí)，增加術(shù)后及出院后的心理負(fù)擔(dān)，不利于患者的康復(fù)。

研究中，觀察組術(shù)前夜、術(shù)后次日、術(shù)后首次隨訪SAS焦慮水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示對(duì)ESD患者進(jìn)行手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理能夠減輕患者的焦慮情況,有利于疾病的康復(fù)。

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化具有以下優(yōu)勢(shì)，特別是在減輕患者焦慮方面有較高的價(jià)值(1)能夠明確護(hù)理流程，使患者認(rèn)識(shí)到治療與護(hù)理的流程，做好心理準(zhǔn)備[6]；(2)使患者了解到護(hù)理程序，自覺配合完成各項(xiàng)護(hù)理工作，做好護(hù)理前的準(zhǔn)備，同時(shí)發(fā)揮監(jiān)督作用，將注意力轉(zhuǎn)移到路徑上；(3)特別重視微信隨訪，通過專人負(fù)責(zé)，解決患者的疑問，安排隨訪，解答患者的疑惑，積極排壓減壓，發(fā)揮持續(xù)健康教育、心理支持效果[7]；(4)特別重視延續(xù)性護(hù)理，提高患者術(shù)后、出院后管理水平，利于患者康復(fù)，對(duì)于惡性腫瘤患者而言，對(duì)于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移預(yù)防以及及早檢出具有積極意義[8]。

并發(fā)癥也是手術(shù)常見問題，是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。研究顯示，觀察組住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理針對(duì)護(hù)理過程中的問題，制定更為科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，避免護(hù)理內(nèi)容遺漏，如重視腸道準(zhǔn)備、指導(dǎo)早期活動(dòng)、加強(qiáng)留置針管理，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防有積極意義。

綜上所述，應(yīng)用消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，能夠有效地減輕患者的焦慮，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]高婷,李超,梁鋅,等.中國(guó)癌癥流行的國(guó)際比較[J].中國(guó)腫瘤，2016，25(6):409-411.

[2]孫濤，袁媛.早期胃癌非創(chuàng)傷性檢查進(jìn)展與現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34(4):421-423.

[3]魯文君，姜雷，甘亮亮，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)早期胃癌療效的Meta分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23(9)：1232-1240.

[4]周立業(yè)，原雅彬，劉瑞華，等.結(jié)直腸癌患者被告知疾病進(jìn)展后的心理及生活狀態(tài)評(píng)估[J].中外醫(yī)療，2014，36(9):143-145.

[5]石磊，錢嘉駿，石良沖，等.結(jié)直腸癌患者情緒體驗(yàn)-應(yīng)激后成長(zhǎng)和心理彈性的特點(diǎn)及相互關(guān)系[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2016，24(3):351-354.

[6]楊曉，葉赟，張?zhí)m鳳.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)圍術(shù)期患者不同階段心理應(yīng)激影響的Meta分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19(18)：13-15.

[7]袁磊，陳曉慧，張艷麗.微信支持下的混合式學(xué)習(xí)研究[J].中國(guó)電化教育，2012，7(36):128-132.

[8]覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(3):89-92.