鄧波紅，鐘 妮，劉化科（郴州市第一人民醫(yī)院放療中心，湖南423000）

肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱，即原發(fā)于支氣管黏膜和肺泡上皮的惡性腫瘤。近年來，我國的肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，城市地區(qū)尤為突出。目前，應(yīng)用三維適形放射治療（3DCRT）肺癌的報(bào)道較多[1-2]，其臨床表現(xiàn)多數(shù)已屬于中晚期，然而，治療后極易出現(xiàn)放射性肺損傷，以及局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其療效仍然不甚理想。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）技術(shù)已成為國內(nèi)外進(jìn)行放射治療惡性腫瘤的研究熱點(diǎn)[3-8]。本文對(duì)IMRT與3DCRT在全程肺癌治療中、治療后進(jìn)行綜合對(duì)比，旨在分析IMRT的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集郴州市第一人民醫(yī)院2014年3月至2015年8月治療的放射治療肺癌患者136例，男84例，女52例；年齡27～81歲，中位年齡55歲。其中Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期49例，Ⅳ期43例。根據(jù)不同的放射治療及患者自愿的原則分為對(duì)照常規(guī)3DCRT組（3DCRT組）和研究 IMRT組（IMRT組），各 68例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）需經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢病理證實(shí)，按2002年國際抗癌聯(lián)盟分期；（2）均為首次根治性放療，以往未經(jīng)其他任何治療，如手術(shù)、化療等；（3）Karnofsky（KS）評(píng)分大于或等于 60 分；（4）無嚴(yán)重心血管、肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器功能障礙；（5）外周血紅蛋白（Hb）≥60 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≥3.5×109L-1，血小板計(jì)數(shù)（Plt）≥60×109L-1；（6）自愿接受放射治療的患者；（7）治療前檢查包括全面體格檢查、肺部CT或磁共振成像（MRI）、病理活檢、血常規(guī)、肝腎功能、胸部X線、B超、心電圖，并根據(jù)具體情況加骨掃描或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等其他檢查。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及放射治療方法 設(shè)備為醫(yī)科達(dá)（Elekta Oncentra）、瓦里安（Varian-IX）、CT定位機(jī)（Philips大孔徑CT-SIM）和模擬定位機(jī)（TOSHIBA X-ray）。所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)舒適體位，雙手上舉抱肘或握固定架手柄仰臥于專用體架內(nèi)，采用低溫?zé)崴荏w膜固定，同時(shí)在患者體表和固定器上進(jìn)行標(biāo)記，利用4DCT進(jìn)行掃描，掃描范圍需要足夠大，不僅包括治療靶區(qū)，還包括所有共面和非共面射野入射線和出射線經(jīng)過的區(qū)域（由于危及器官的受照均在計(jì)算中）。影像資料均傳送至治療計(jì)劃系統(tǒng)（Eclipse或Oncentra），醫(yī)師結(jié)合放療前CT或MRI或PET檢查資料，利用影像融合技術(shù)資訊系統(tǒng)（MOSAIQ），更精確、快速地在影像圖像上進(jìn)行靶區(qū)和危及器官勾畫，給出照射的靶區(qū)劑量，采用常規(guī)分割放射治療，每次 200 cGy，共 30 次，1 次/天，5 次/周。肺部及頸部各靶體積分別達(dá)到處方劑量要求，使肺部計(jì)劃靶區(qū)體積（PGTV）的總劑量為6 000 cGy，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶局部均為6 000 cGy，頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶為預(yù)防劑量5 000～5 600 cGy，食管和脊髓均為 Dmax＜4 500 cGy，心臟 Dmean＜3 000 cGy，肺 PTV 的 V5＜65%，物理師計(jì)劃好后由醫(yī)師確認(rèn)后進(jìn)行復(fù)位，治療前行（XVI、EPID）攝片校驗(yàn)，采用多個(gè)共面或非共面照射野，盡可能減少正常組織器官受照劑量和體積，照射野應(yīng)完整地包括靶體積，使之受照劑量最大限度地符合處方劑量要求，照射野空間分布要均勻，一般采用奇數(shù)野5～7野同時(shí)照射同一靶體積。校驗(yàn)好后才方可進(jìn)行正式治療。由于每次擺位、器官運(yùn)動(dòng)和體型變化、設(shè)備等多因素易導(dǎo)致誤差，為了保證治療的精確性，患者在整個(gè)治療過程中需每3～5次后再進(jìn)行攝片校驗(yàn)，3DCRT和IMRT技術(shù)均采用6MV-X線外照射，照射野為肺部照射靶區(qū)，縱隔轉(zhuǎn)移灶加頸鎖骨上淋巴引流區(qū)，盡量避開脊髓、心臟、食道、正常肺組織。在照射至3 600 cGy后再行4DCT掃描，根據(jù)患者的情況修改后程計(jì)劃，使照射靶區(qū)達(dá)總劑量（6 000 cGy）。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）腫瘤客觀療效：按照世界衛(wèi)生組織（1998年）實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肺部原發(fā)病灶、臨床癥狀和縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行近期（半年內(nèi)）評(píng)價(jià)，分無明顯變化、病變進(jìn)展、部分緩解和完全緩解為4個(gè)指標(biāo)（無明顯變化：患者治療前可見的病灶及臨床癥狀均無變化；病變進(jìn)展：患者治療前可見的病灶增大及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增大增多，臨床癥狀加重；部分緩解：患者治療前可見的原發(fā)病灶減少一半，臨床癥狀部分消失；完全緩解：患者治療前可見的原發(fā)病灶及臨床癥狀均消失），統(tǒng)計(jì)兩組患者這4個(gè)指標(biāo)放療后的例數(shù)及概率并計(jì)算治療總有效率，總有效率為部分緩解率+完全緩解率。（2）放療完成情況：按計(jì)劃（6周）完成放療的病例數(shù)（當(dāng) Hb＜60 g/L，WBC≤3.0×109L-1，Plt≤50×109L-1；或一項(xiàng)臨床表現(xiàn)大于或等于Ⅳ度，或KS評(píng)分小于60分時(shí)須中止放療）。（3）放射性反應(yīng)：不良反應(yīng)采用全美放射腫瘤治療協(xié)作組（RTOG）制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要觀察胸悶、發(fā)熱、胸痛、氣急、痰血等情況，均按照不同程度標(biāo)準(zhǔn)記錄，主要放射性不良反應(yīng)為放射性肺損傷（急性放射性肺炎和后期放射性肺纖維）、放射性食管損傷、放射性脊髓損傷、放射性心臟損傷等不同程度的并發(fā)癥。

1.2.3 隨訪及生存狀況 治療期間每周復(fù)查1次血常規(guī)，3周復(fù)查1次肝腎功能，治療結(jié)束復(fù)查胸部CT或MRI。治療后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，治療后第2年每6個(gè)月復(fù)查1次，往后每年復(fù)查1次（包括血常規(guī)、肝腎功能及胸部CT）。對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者放療1年內(nèi)、1年半內(nèi)（包括1年內(nèi)）和2年內(nèi)（包括1年半內(nèi)）的生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 3DCRT組和IMRT組的總有效率分別為 76.47%（52/68）和 86.76%（59/68），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.857，P=0.049），見表 2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者放射性不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 所有患者均能耐受整個(gè)治療，但均有不同程度的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為放射性不良反應(yīng)，3DCRT組和IMRT組的總放射性不良反應(yīng)發(fā)生率分別為27.94%（19/68）和16.18%（11/68），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.923，P=0.027）。見表 3。

表3 兩組患者放射性不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者生存狀況比較 截至2017年8月31日共隨訪134例，占98.53%。失訪2例分別為Ⅱ期和Ⅲ期肺癌患者。3DCRT組和IMRT組的總生存率分別為67.65%（46/68）和 77.94%（53/68），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.959，P=0.047）。見表 4。

表4 兩組患者生存狀況比較[n（%）]

3 討 論

隨著計(jì)算機(jī)硬件和軟件的發(fā)展，以及放射治療和影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，3DCRT和IMRT成為發(fā)展最快的放療技術(shù)[9-11]。IMRT是3DCRT基礎(chǔ)上的一項(xiàng)新興腫瘤放射治療技術(shù)[12-14]，在整個(gè)放射治療過程中包括CT定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的質(zhì)量控制下進(jìn)行精確治療的實(shí)施，需照射劑量集中在腫瘤靶區(qū)，有效減少周圍正常組織受照劑量，通過提高靶區(qū)劑量達(dá)到提高腫瘤的局控率，并減少正常組織損傷和降低放射并發(fā)癥發(fā)生率，以提高患者生存質(zhì)量。因?yàn)樗胁捎枚嘁罢丈涞姆派渲委熡?jì)劃設(shè)計(jì)都是適形的過程，如盲目開展的適形治療將可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或靶區(qū)欠劑量而導(dǎo)致治療失敗[15]。所以，采用不同的放射治療技術(shù)，其劑量分布的適形程度大有不同。本研究將IMRT治療肺癌與常規(guī)3DCRT進(jìn)行比較，旨在分析IMRT的療效。

本研究結(jié)果顯示，IMRT組無明顯變化、病變進(jìn)展、部分緩解和完全緩解的4個(gè)指標(biāo)均高于3DCRT組，尤其總有效率（86.76%）明顯高于3DCRT組（76.47%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IMRT組放射性肺損傷的急性放射性肺炎、后期放射性肺纖維和食管炎發(fā)生率（分別為5.88%、10.29%、0.00%）及總放射性不良反應(yīng)發(fā)生率（16.18%）均低于3DCRT組（分別為10.29%、13.24%、4.41%、27.94%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IMRT組2年總生存率（77.94%）明顯高于3DCRT組（67.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

常規(guī)3DCRT技術(shù)的不足：（1）靶區(qū)確定。3DCRT的PTV一般在CTV橫斷面外擴(kuò)10 mm，上下外擴(kuò)10～15 mm，范圍相對(duì)較寬。（2）適形度。通過使用一系列不同權(quán)重、不同射野形狀和大小、從不同方向向靶區(qū)進(jìn)行分散照射的多個(gè)射線束共同完成，但照射體積內(nèi)的劑量強(qiáng)度分布還不能按臨床要求進(jìn)行調(diào)節(jié)。（3）劑量分布。三維適形治療使用擋塊或多葉準(zhǔn)直器（MLC）定義固定不變的射野邊界，常常使用調(diào)制器（如楔形板或組織補(bǔ)償器等）改善靶區(qū)的劑量均勻性，較難達(dá)到較復(fù)雜的不均勻劑量分布目標(biāo)。（4）治療技術(shù)方法。多野靜態(tài)照射。（5）放射治療計(jì)劃。三維適形放療正向計(jì)劃。先設(shè)置射野再計(jì)算劑量，后評(píng)估計(jì)劃是否滿足要求。

IMRT技術(shù)的優(yōu)勢：（1）靶區(qū)確定。PTV一般在ITV橫斷面外擴(kuò)6 mm，上下外擴(kuò)6 mm。（2）適形度。根據(jù)病變及周圍重要器官和組織的三維解剖特點(diǎn)，預(yù)訂靶區(qū)劑量分布及危險(xiǎn)器官的限量，使用各種計(jì)算機(jī)優(yōu)化技術(shù)，計(jì)算出射野方向上所需要的不均勻劑量強(qiáng)度分布及相應(yīng)的射野參數(shù)，以達(dá)到“劑量適形”的要求，照射體積內(nèi)的劑量強(qiáng)度分布能夠按臨床要求進(jìn)行調(diào)節(jié)。（3）劑量分布。IMRT擴(kuò)展了強(qiáng)度調(diào)制的復(fù)雜性，進(jìn)一步通過調(diào)制每個(gè)射野內(nèi)的通量強(qiáng)度來改善劑量分布，以達(dá)到不均勻劑量分布目標(biāo)（如產(chǎn)生中央凹陷的劑量分布）。（4）治療技術(shù)方法。多野動(dòng)態(tài)照射，更有利于降低治療中的誤差。（5）放射治療計(jì)劃。三維適形放療逆向計(jì)劃，先定義治療的目標(biāo)，再設(shè)置射野并對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化，建立與靶區(qū)體積的幾何形狀一致的高劑量分布體積，并且有效地減少照射靶區(qū)周圍正常組織的劑量。

綜上所述，IMRT治療肺癌相對(duì)于3DCRT能更好地使照射劑量集中在腫瘤靶區(qū)，有效減少周圍正常組織受照劑量，降低正常組織損傷和放射并發(fā)癥的發(fā)生率，其療效得到了進(jìn)一步提高，提高患者的生存質(zhì)量。本研究的不足為隨訪時(shí)間相對(duì)較短，還需進(jìn)一步的追蹤深入研究。

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