王 妍，王天笑（鶴壁市人民醫(yī)院，河南458030）

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）又稱H+-K+-ATP酶抑制劑，屬于弱酸性的苯并咪唑類化合物，通過特異性阻斷H+-K+-ATP酶直接、有效地抑制胃酸分泌。藥物與酶的結(jié)合是不可逆的，所以，PPIs對(duì)胃酸分泌的抑制作用強(qiáng)而持久，是目前最廣泛使用來抑制胃酸分泌的藥物，用于治療消化性潰瘍、反流性食管炎和幽門螺桿菌感染、上消化道出血與Zollinger-Ellison綜合征[1]。但是近年來，PPIs的應(yīng)用人口不斷擴(kuò)大，潛在的風(fēng)險(xiǎn)和不合理的應(yīng)用等逐漸增多，如引起對(duì)骨骼、泌尿系統(tǒng)的影響，引起視覺障礙、相關(guān)性腹瀉及癌癥的發(fā)生等[2]。本研究檢索目前有關(guān)PPIs臨床應(yīng)用及合理性評(píng)價(jià)的循證依據(jù)，制定本院注射用PPIs注射應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，并在2017年3月對(duì)本院住院治療的1 001例患者有注射用PPIs的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，評(píng)價(jià)用藥的合理性，對(duì)今后臨床上合理用藥提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)調(diào)取本院2017年3月所有使用過注射用PPIs的住院患者信息，包括患者病歷號(hào)、姓名、科室。共調(diào)取1 001份病歷，對(duì)這些病歷進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

1.2.1 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)[3]以“PPIs”“合理用藥”“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”“應(yīng)激性潰瘍”“指南”“臨床應(yīng)用”等關(guān)鍵詞，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中檢索有關(guān)PPIs臨床應(yīng)用及合理性評(píng)價(jià)的循證依據(jù)，進(jìn)行閱讀的評(píng)價(jià)和根據(jù)相關(guān)藥品說明書，制定出以下PPIs應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 適應(yīng)證 注射用PPIs的適應(yīng)證分為治療用藥和預(yù)防用藥兩部分。治療用藥[4]：（1）十二指腸潰瘍和胃潰瘍；（2）反流性食管炎；（3）非靜脈曲張性上消化道出血；（4）急性胰腺炎；（5）應(yīng)激狀態(tài)時(shí)引起的急性胃黏膜損傷，非甾體抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；（6）胃食管反流性慢性咳嗽；（7）聯(lián)合用藥應(yīng)用于根除幽門螺旋桿菌。預(yù)防用藥[5]：主要指預(yù)防下列情況引起的應(yīng)激性潰瘍。（1）高齡（≥65歲）；（2）嚴(yán)重的創(chuàng)傷（包括顱腦外傷、胸腹部復(fù)雜困難大手術(shù)、燒傷等）；（3）并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）、機(jī)械通氣時(shí)間大于3 d；（4）嚴(yán)重全身感染；（5）休克或持續(xù)低血壓；（6）重度黃疸；（7）腦梗死，并發(fā)凝血機(jī)制障礙（國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值、凝血因子Ⅱ時(shí)間）；（8）臟器移植術(shù)后；（9）手術(shù)時(shí)間大于 4 h；（10）糖皮質(zhì)激素用量大于 250 mg/d；（11）急性腎衰竭；（12）1 年內(nèi)有潰瘍病史；（13）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；（14）化療患者；（15）預(yù)防非甾體抗炎藥及抗血小板治療相關(guān)性胃腸黏膜損傷[3]。

1.2.3 用法用量及溶媒選擇 PPIs在治療性應(yīng)用時(shí)：一般為每次20～60 mg，每天1次或2次，療程4～8周；對(duì)于上消化道出血及急性胰腺炎時(shí)，適當(dāng)增加計(jì)量。PPIs用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)：每次30～60 mg，每天1次，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的一些嚴(yán)重創(chuàng)傷的高危人群，可根據(jù)患者的情況，適當(dāng)增加用藥頻次[6-7]。

1.2.4 給藥時(shí)機(jī) PPIs在用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，對(duì)于危重癥患者、高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后立即靜脈注射，或手術(shù)后1 d內(nèi)給藥，因應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生于原發(fā)疾病的1～5 d內(nèi)[8]，如果過晚給藥起不到預(yù)防效果，可能因過晚給藥而使患者應(yīng)用PPIs用藥目的從預(yù)防轉(zhuǎn)為治療，加重治療成本。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 2017年3月份本院住院患者使用注射用PPIs醫(yī)囑1 001份，對(duì)這1 001份醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。內(nèi)科病區(qū)和外科病區(qū)點(diǎn)評(píng)結(jié)果見表1～2。處方分布見表 3，不合理處方共 286份，不合理率為28.57%。

2.2 注射用PPIs不合理用藥類型分布 本院住院患者注射用PPIs不合理用藥類型主要表現(xiàn)在無適應(yīng)證用藥，占總不合理用藥的76.22%。其他不合理用藥包括：溶媒不適宜（4.55%）、重復(fù)用藥（11.54%）、聯(lián)合用藥不適宜（7.69%）。見表 4。

表1 內(nèi)科病區(qū)注射用PPIs應(yīng)用不合理處方分布

表2 外科病區(qū)注射用PPIs不合理應(yīng)用處方分布

表3 本院住院患者應(yīng)用注射用PPIs處方分布

表4 本院住院患者注射用PPIs不合理用藥類型分布（n=286）

3 討 論

3.1 處方分布 本院2017年3月住院患者中，泮托拉唑鈉的使用量最多[9]，其原因可能是：（1）價(jià)格合適；（2）雖經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP450）酶系代謝，但與其親和力相對(duì)較弱，對(duì)肝藥酶不產(chǎn)生誘導(dǎo)或抑制，不影響其他藥物在肝臟內(nèi)的代謝，肝腎功能不全患者也無須調(diào)整劑量等優(yōu)勢(shì)有關(guān)。艾司奧美拉唑使用量最少，可能與其價(jià)格較高，藥效強(qiáng)烈有關(guān)，一般在其他PPIs制劑療效不好時(shí)才推薦使用。

3.2 科室分布 由表1可知，內(nèi)科病區(qū)中注射用PPIs使用量占前5名的科室分別為消化內(nèi)科、心內(nèi)一科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)三科、心內(nèi)二科。PPIs作為消化系統(tǒng)疾病的治療藥物，消化內(nèi)科使用量排第1位，符合常理。不合理處方比例前5名的科室為耳鼻喉科、腎內(nèi)科、急診科、中醫(yī)科、心內(nèi)三科。其中耳鼻喉科、急診科、中醫(yī)科主要不合理問題集中在無應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥中，腎內(nèi)科不合理問題除無高危因素預(yù)防用藥外，多為溶媒選擇不適宜。心內(nèi)三科因科室特點(diǎn)，多為服用雙抗患者預(yù)防使用，雖有預(yù)防使用指征，但心內(nèi)三科服用氯吡格雷的同時(shí)，也采用了蘭索拉唑。目前，PPIs和氯吡格雷的相互作用存在爭(zhēng)議[10]，且有研究指出，蘭索拉唑能對(duì)氯吡格雷的抗血小板作用產(chǎn)生很大影響[11]。所以，在選擇PPIs時(shí)，最好選擇指南推薦的泮托拉唑[6]。

外科病區(qū)中雖然大多數(shù)醫(yī)生能夠掌握用藥時(shí)機(jī)，并在術(shù)后及時(shí)停藥，但是這些患者并非重大手術(shù)、無應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征使用PPIs[12]。

3.3 注射用PPIs不合理用藥類型分布 本院注射用PPIs用藥的不合理率為28.57%。主要表現(xiàn)在無適應(yīng)證用藥，占總不合理用藥的76.22%。其他不合理用藥包括溶媒不適宜（4.55%）、重復(fù)用藥（11.54%）、聯(lián)合用藥不適宜（7.69%）。所以，對(duì)于藥物不合理分布，采取相關(guān)的措施，在本院病區(qū)藥房制定藥物干預(yù)的過程：PPIs發(fā)現(xiàn)藥物的劑量和臨床藥師的異常反饋，臨床藥師使用異常情況的簡(jiǎn)單分析，如藥物進(jìn)行藥物干預(yù)的實(shí)施部門主管使用不合理的存在。臨床藥師對(duì)PPIs藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、綜合分析、報(bào)告的完成，研究結(jié)果將移交給主管部門，然后報(bào)告分析相關(guān)臨床科室，其次是臨床藥師的隨訪[13]。

對(duì)不合理用藥問題，醫(yī)生應(yīng)組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真閱讀說明書，并嚴(yán)格把握PPIs適應(yīng)證。為使PPIs可安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地應(yīng)用于臨床醫(yī)院。在臨床治療中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）臨床診斷和適應(yīng)證不符，在使用時(shí)應(yīng)告知患者，臨床醫(yī)生應(yīng)充分利用檢查診斷的有力手段，杜絕盲目用藥；（2）藥師應(yīng)加強(qiáng)黨的檢查，除了把握PPIs的特點(diǎn)作用外，也應(yīng)該對(duì)治療指南及相關(guān)信息的使用進(jìn)行詳細(xì)的了解，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題與臨床醫(yī)生溝通，為臨床醫(yī)生提供最佳給藥方案；（3）醫(yī)院臨床用藥監(jiān)督小組應(yīng)在使用PPIs組織所有相關(guān)人員對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；（4）醫(yī)學(xué)部、質(zhì)量控制辦公室、藥學(xué)部應(yīng)制定合理利用PPIs的相關(guān)制度或指導(dǎo)，形成相應(yīng)的監(jiān)管體系動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)使用PPIs，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象，應(yīng)分析不合理原因，并針對(duì)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)醫(yī)院進(jìn)行適當(dāng)?shù)男姓深A(yù)，以保證臨床用藥的合理性[14-15]。

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