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        三聯(lián)手術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療習(xí)慣性髕骨脫位的效果觀察

        2018-06-20 11:55:56金艷南彭高峰徐向峰漯河醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨六科河南漯河462300
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2018年11期
        關(guān)鍵詞:習(xí)慣性髕骨三聯(lián)

        金艷南,彭高峰,徐向峰(漯河醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨六科,河南漯河462300)

        習(xí)慣性髕骨脫位多見于青少年,因其膝關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)發(fā)育不良或肌肉力量不平衡導(dǎo)致屈膝過程髕骨向外脫位,膝關(guān)節(jié)伸展后可以自行復(fù)位,該疾病臨床少見[1]。一般認(rèn)為,習(xí)慣性髕骨脫位應(yīng)該采用多種手術(shù)方式聯(lián)合方案徹底解決髕骨脫位,其中外側(cè)支持帶松解術(shù)+內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建術(shù)+脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移固定術(shù)組成的三聯(lián)手術(shù)是公認(rèn)有效且穩(wěn)定的治療方案[2?4]。本課題組為達(dá)到最佳的術(shù)后關(guān)節(jié)功能、肌肉力量、髕骨穩(wěn)定等目標(biāo),選擇了27例(28膝)習(xí)慣性髕骨脫位患者作為研究對(duì)象,在常規(guī)三聯(lián)手術(shù)后早期開展系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

        表2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較(±s,分)

        表2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較(±s,分)

        不穩(wěn)11.4±3.8 22.3±2.9 12.066 0 0.000 0時(shí)間術(shù)前術(shù)后t P有否跛行2.6±0.7 4.5±0.5 11.687 4 0.000 0爬樓梯4.7±0.8 8.1±0.9 14.940 8 0.000 0關(guān)節(jié)絞鎖8.8±1.4 14.2±2.1 11.321 5 0.000 0疼痛15.4±3.4 22.6±2.2 9.407 8 0.000 0是否支撐3.3±0.4 4.4±0.7 7.219 6 0.000 0腫脹6.5±1.6 7.9±1.5 3.377 8 0.001 4下蹲2.8±0.6 4.4±0.5 10.840 1 0.000 0總分55.4±10.4 88.6±9.9 12.235 0 0.000 0

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月至2016年2月本院骨科診治的27例(28膝)習(xí)慣性髕骨脫位患者。其中男 12例(12膝),女 15例(16膝);年齡 15~26歲,平均(18.6±3.2)歲。所有患者均有典型膝關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn),如膝關(guān)節(jié)腫脹、行走疼痛、髕骨壓痛、髕骨研磨試驗(yàn)陽性、髕骨恐懼試驗(yàn)陽性等;脫位次數(shù)在3次及以上;經(jīng)X線片、CT或磁共振成像(MRI)檢查排除其他影響膝關(guān)節(jié)功能的疾?。粺o膝關(guān)節(jié)既往手術(shù)史;全部患者均隨訪9個(gè)月以上。

        1.2 方法

        1.2.1 治療方法

        1.2.1.1 手術(shù)方法 采用腰麻聯(lián)合硬脊膜外麻醉,28膝手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。手術(shù)方案均采用經(jīng)典習(xí)慣性髕骨脫位三聯(lián)手術(shù)治療方案(外側(cè)支持帶松解術(shù)+內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建術(shù)+脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移固定術(shù))。依據(jù)病例具體情況于術(shù)前設(shè)計(jì)好手術(shù)切口:通常取髕骨內(nèi)側(cè)切口及股骨內(nèi)上髁切口的雙切口,依次完成髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)、內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建術(shù)和脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移固定術(shù)。術(shù)畢縫合傷口防治引流管,無菌敷料包扎。

        1.2.1.2 康復(fù)方法 早期開始系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,一般分為4個(gè)階段。第1階段(術(shù)后1周內(nèi)):將患肢伸膝位固定,進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高、腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展和主動(dòng)屈曲訓(xùn)練;第2階段(術(shù)后2~4周):雙拐或單拐不負(fù)重進(jìn)行行走,并在醫(yī)師或家人督促下重復(fù)第1階段訓(xùn)練項(xiàng)目;第3階段(術(shù)后5周至3個(gè)月):此階段患者均已進(jìn)入本院骨與關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng)科,開始負(fù)重及本體感覺訓(xùn)練,提高患者膝關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性,逐步改善步態(tài);第4階段(術(shù)后4~6個(gè)月):此階段采用日?;顒?dòng)專項(xiàng)鍛煉,如全蹲、跪坐訓(xùn)練、騎自行車蹬踏練習(xí)、慢跑、后退走、膝環(huán)繞練習(xí)跳、蹦床等,強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、活動(dòng)度、肌力,逐漸恢復(fù)患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平和各項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力。

        1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后出院患者每4周回院隨訪1次,隨訪內(nèi)容主要包括患者臨床表現(xiàn)、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查和膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分問卷調(diào)查。對(duì)28膝關(guān)節(jié)的下列指標(biāo)進(jìn)行手術(shù)前后對(duì)比:(1)髕骨相關(guān)參數(shù),測(cè)量并記錄髕骨Q角、髕股適合角、髕骨傾斜角和脛骨結(jié)節(jié)?滑車間距等;(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,測(cè)量并記錄膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)最大活動(dòng)度數(shù);(3)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,采用改良的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分問卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查和記錄,Lysholm評(píng)分表包括不穩(wěn)、是否跛行、爬樓梯、關(guān)節(jié)絞鎖、疼痛、是否需支撐物負(fù)重、腫脹和下蹲8個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 手術(shù)前后髕骨相關(guān)參數(shù)比較 術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí),患者日常運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常,均無髕骨脫位再發(fā)現(xiàn)象,影像學(xué)檢測(cè)髕骨Q角、髕股適合角、髕骨傾斜角和脛骨結(jié)節(jié)?滑車間距等參數(shù)均較術(shù)前明顯減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表 1。

        表1 手術(shù)前后髕骨相關(guān)參數(shù)比較(±s,n=28)

        表1 手術(shù)前后髕骨相關(guān)參數(shù)比較(±s,n=28)

        t P參數(shù)髕骨Q角(°)髕股適合角(°)髕骨傾斜角(°)脛骨結(jié)節(jié)-滑車間距(mm)術(shù)前19.68±4.65 21.04±2.73 24.25±6.54 24.08±1.57術(shù)后9個(gè)月14.72±1.51 5.73±1.96 15.39±2.85 13.26±1.62 5.368 3 24.105 0 6.571 70 25.379 2 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

        2.2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí),患者平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(119.36±5.68)°,相較于術(shù)前的(105.52±5.73)°明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.077 0,P=0.000 0)。

        2.3 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較 術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí),改良Lysholm膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)目評(píng)分和總分均較術(shù)前明顯提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

        3 討 論

        習(xí)慣性髕骨脫位多為先天性膝發(fā)育缺陷引起的繼發(fā)病損,外傷是誘因[6]。由于韌帶松弛、膝外翻、脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)變位而使伸膝裝置力線改變,骨外側(cè)肌、髂脛束和髕骨外側(cè)支持帶攣縮與止點(diǎn)改變致使髕骨內(nèi)外側(cè)受力不平衡,這是誘發(fā)脫位的重要原因,股內(nèi)側(cè)肌松弛和肌力減弱為繼發(fā)性改變[7?8]。習(xí)慣性髕骨脫位通常都需要手術(shù)治療,最基本的手術(shù)是外側(cè)支持帶松解術(shù)和髕骨股骨韌帶重建術(shù)[9],然而,軟組織手術(shù)往往不能夠徹底解決膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,因此,上述基本的軟組織手術(shù)聯(lián)合骨性手術(shù)(脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移固定術(shù))組成的三聯(lián)手術(shù)是骨骺發(fā)育成熟患者有效且穩(wěn)定的手術(shù)方式[10]。三聯(lián)手術(shù)作為一種軟組織手術(shù)聯(lián)合骨性手術(shù)方案,術(shù)后膝關(guān)節(jié)如果缺乏科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練,則可能出現(xiàn)以下多種近遠(yuǎn)期影響:(1)膝關(guān)節(jié)術(shù)后往往缺乏肌力訓(xùn)練,致使肌力下降甚至大腿肌肉萎縮而影響手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);(2)術(shù)后膝關(guān)節(jié)韌帶及膝關(guān)節(jié)附屬軟組織可能因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)粘連與攣縮,顯著影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的提高,并出現(xiàn)一系列癥狀困擾;(3)術(shù)后軟組織腫脹壓迫神經(jīng)和血管,影響膝關(guān)節(jié)骨、軟組織營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和神經(jīng)支配的恢復(fù)[11?12]。因此,本院在習(xí)慣性髕骨脫位三聯(lián)手術(shù)治療后早期聯(lián)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練,以期能夠使患者膝關(guān)節(jié)在術(shù)后獲得最佳的功能恢復(fù)。術(shù)后9個(gè)月隨訪結(jié)果顯示:(1)影像學(xué)檢測(cè)髕骨Q角、髕股適合角、髕骨傾斜角和脛骨結(jié)節(jié)?滑車間距等參數(shù)均較術(shù)前明顯減小,提示三聯(lián)手術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練可以使習(xí)慣性髕骨脫位患者解剖結(jié)構(gòu)或發(fā)病基礎(chǔ)得到很好修復(fù);(2)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯提高,且無髕骨脫位的再發(fā),提示三聯(lián)手術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練可以明顯提高習(xí)慣性髕骨脫位的臨床治療效果;(3)術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前明顯提高,提示三聯(lián)手術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練可以明顯提高膝關(guān)節(jié)功能和患者日常活動(dòng)能力。

        綜上所述,三聯(lián)手術(shù)可明顯改善髕骨相關(guān)參數(shù),恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu),同時(shí)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和患者日?;顒?dòng)能力,值得臨床進(jìn)一步總結(jié)和推廣。

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