韋麗淑，陳賢華，羅文婷（柳州市柳鐵中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西柳州545007）

結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原體。近年來，結(jié)核病發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì)。結(jié)核病疫情不斷蔓延是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。我國(guó)屬于全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。目前，我國(guó)結(jié)核病耐藥率為18.6%，耐多藥率為10.7%，且發(fā)生率不斷上升[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織最新耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，在初治患者中，耐多藥肺結(jié)核發(fā)生率大約為1.1%，在復(fù)發(fā)患者中高達(dá)7.0%[3]。耐多藥結(jié)核病已成為嚴(yán)重威脅人們生命健康和生活質(zhì)量的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。為了進(jìn)一步了解柳州市及其管轄的六縣（2014年開始本院承接柳州市及柳江、柳城、三江、融安、融水、鹿寨六縣結(jié)核菌培養(yǎng)工作）結(jié)核分枝桿菌感染情況及耐藥趨勢(shì)，作者對(duì)本院結(jié)核分枝桿菌感染耐藥情況進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 選取2014年1月至2016年12月本院門診和住院患者標(biāo)本，包括痰、胸腹水、灌洗液、膿液、腦脊液等。2014年1 724份，其中陽(yáng)性250份；2015年2 267份，其中陽(yáng)性375份；2016年2 405份，其中陽(yáng)性327份。

1.2 方法 采用河南賽諾特生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的藥敏試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.1 操作方法 （1）培養(yǎng)基的制備，菌落初步鑒定，藥敏操作及結(jié)果判斷：按《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》[4]執(zhí)行。（2）藥物敏感性測(cè)定：采用改良羅氏培養(yǎng)基，比例耐藥法。（3）含藥培養(yǎng)基的成分：鏈球菌4μg/mL，異煙肼 0.2μg/mL，利福平40μg/mL，乙胺丁醇2μg/mL，卷曲霉素40μg/mL，氧氟沙星2μg/mL，丙硫異煙胺40μg/mL，卡那霉素30μg/mL，對(duì)氨基水楊酸1μg/mL。

1.2.2 結(jié)果判斷 含藥培養(yǎng)基生長(zhǎng)的菌落數(shù)大于或等于不含藥培養(yǎng)基的1%判定為耐藥：小于不含藥培養(yǎng)基的1%，判定為敏感。

1.2.3 耐藥種類的判定標(biāo)準(zhǔn) 單耐藥：對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥：對(duì)一種以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；耐多藥：至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；廣泛耐多藥：除對(duì)異煙肼和利福平耐藥外，同時(shí)還對(duì)乙胺丁醇和鏈霉素耐藥。

1.2.4 觀察項(xiàng)目 觀察并比較2014—2016年結(jié)核分枝桿菌感染情況、各種藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況及結(jié)核菌株的耐多藥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)組間的差異（若理論頻數(shù)小于5，則采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核分枝桿菌感染情況 2014—2016年結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為14.25%、16.54%、13.60%，3 年間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.263，P=0.016）；2014—2016年結(jié)核分枝桿菌耐藥率分別為24.80%、18.93%、16.21%，結(jié)核分枝桿菌耐藥率持續(xù)下降，3年間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.797，P=0.033）。2014年與2015、2016年結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.087、0.683，P=0.079、0.408），見表1。

表1 2014—2016年結(jié)核分枝桿菌感染情況[%（n/n）]

2.2 各種藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況 2014—2016年氧氟沙星和異煙肼耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.198、41.648，P=0.045、0.000）。2014—2016年各種藥物合計(jì)耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=166.067，P=0.000），利福平、鏈霉素耐藥率最高，丙硫異煙胺耐藥率最低。2014—2016年卡那霉素、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、卷曲霉素、對(duì)氨基水楊酸、丙硫異煙胺耐藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.125、2.822、4.047、1.993、1.406、1.855、3.597，P=0.213、0.244、0.132、0.369、0.495、0.396、0.166）。見表 2。

2.3 結(jié)核菌株的耐多藥情況 2014—2016年間菌株單耐藥、多耐藥、耐多藥的耐藥率呈下降趨勢(shì)，廣泛耐多藥的耐藥率基本不變。見表3。

表2 各種藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況

表3 結(jié)核菌株的耐多藥情況

3 討 論

由表1可見，2014—2016年結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為14.25%、16.54%、13.60%，耐藥率分別為24.80%、18.93%、16.21%，低于全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查檢測(cè)的4種一線藥物總耐藥率（36.8%）[5]，且持續(xù)呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明柳州市對(duì)結(jié)核病的控制效果比較理想。

由表2可見，2014—2016年培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本都存在不同程度的耐藥，一線抗結(jié)核藥（異煙肼、鏈霉素、利福平）耐藥率高于其他二線抗結(jié)核藥，其2014年的耐藥率分別為 17.20%、12.40%、12.00%，2015年分別為7.73%、8.27%、9.07%，2016年分別為 9.48%、7.95%、7.95%。這可能與這3種藥物作為傳統(tǒng)的一線藥物頻繁使用產(chǎn)生耐藥菌株有關(guān)。另外，菌株基因突變也是產(chǎn)生耐藥的原因之一。據(jù)報(bào)道，異煙肼耐藥與過氧化氫酶、過氧化物酶的編碼基因KatG有關(guān)[6]；還有研究證實(shí)了結(jié)核分枝桿菌耐利福平與RNA聚合酶的8亞基的編碼基因rPOB的突變有關(guān)[7]。對(duì)于普遍增高的一線化療藥物，在不影響療效基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)?shù)厥褂靡恍┒惢熕幬?，也可以達(dá)到理想的治療效果。李彩霞[8]的報(bào)道指出，左氧氟沙星比氧氟沙星在治療耐多藥肺結(jié)核方面具有更好的療效，能降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率和結(jié)核分枝桿菌感染率。

由表3可見，2014—2016年耐藥菌株中除廣泛耐多藥率基本不變外，單耐藥、多耐藥、耐多藥的耐藥率呈下降趨勢(shì)。各種耐藥率下降的原因之一是患者能夠規(guī)范服藥方法，接受系統(tǒng)治療，聯(lián)合使用藥物；醫(yī)生則及時(shí)了解結(jié)核的耐藥情況，制訂合理的治療方案，做到化療藥物的統(tǒng)一監(jiān)管和實(shí)施，全程督導(dǎo)治療方案[9]。Xpert技術(shù)的應(yīng)用也大大提高了結(jié)核分枝桿菌和異煙肼耐藥性的檢出率[10]，線性探針的使用則能快速地檢測(cè)利福平和異煙肼的耐藥情況[11]，PCR?反向點(diǎn)雜交法技術(shù)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)，檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇等4種主要一線抗結(jié)核藥物的耐藥性，具有較高的特異度和敏感度，能夠快速診斷并篩查出耐藥結(jié)核患者，從而為患者盡快提供有效的診療方案[11]。這些技術(shù)的應(yīng)用能夠很好地指導(dǎo)臨床用藥。

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