李中檀，馬樹(shù)強(qiáng)，張宏波，黃愛(ài)軍，林 昆，王一民（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨外科，廣東深圳518030）

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是指發(fā)生于脛腓骨中下1/3處的骨折，多由于高能量損傷導(dǎo)致，是發(fā)生率較高的骨折類(lèi)型之一[1?2]。脛骨骨折后易發(fā)生軟組織感染、骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[3]，多需采用手術(shù)內(nèi)固定治療。目前，手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折主要有交鎖髓內(nèi)釘固定與鋼板固定2種方法，該2種治療方法均已廣泛使用并取得了較好的臨床效果，但2種手術(shù)均存在一定缺陷[4?6]。本文對(duì)中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院采用交鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮鎖定鋼板治療的關(guān)節(jié)外脛骨遠(yuǎn)端創(chuàng)傷性骨折90例的病例資料進(jìn)行回顧性分析，比較2種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，擬尋找治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折最佳的內(nèi)固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年1月在本院行手術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者，排除開(kāi)放性骨折、合并脛骨近端骨折、病理性骨折、惡性腫瘤及采用外固定架、普通鋼板手術(shù)治療的患者，共90例患者納入本研究，根據(jù)內(nèi)固定方式將其分為微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板固定組（鋼板組）和交鎖髓內(nèi)釘固定組（髓內(nèi)釘組），每組45例。鋼板組患者中男23例，女22例；年齡24～67 歲，平均（52±10）歲；AO 分型：A1型 21 例，A2型 9例和A3型15例；合并外踝骨折18例。髓內(nèi)釘組患者中男 25例，女 20例；年齡 19～72歲，平均（52.85±10.34）歲；AO 分型：A1型 20 例，A2型 11 例，A3型 14 例；合并外踝骨折10例。兩組患者性別、年齡、骨折類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外或氣管插管麻醉，仰臥位，患肢上氣壓止血帶，術(shù)前30 min使用抗生素1次。鋼板組：患肢骨折在透視下復(fù)位，糾正成角和旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，持骨鉗臨時(shí)固定，自內(nèi)踝上方做一2 cm的縱向切口，將深筋膜切開(kāi)，在深筋膜和骨膜之間建立潛行通道，并插入合適長(zhǎng)度的鎖定鋼板，若有較大骨折塊影響復(fù)位，則先行骨塊復(fù)位滿意后插入鋼板，后在鋼板兩端分別釘入克氏針臨時(shí)固定，并將相同型號(hào)的鋼板從克氏針套入，以套入的鋼板孔為標(biāo)記，切開(kāi)皮膚約0.5 cm，鉆孔，擰入鎖定螺釘固定，后拔出兩端克氏針。髓內(nèi)釘組：用小腿支架將患肢保持屈曲90°以上。術(shù)前通過(guò)X線片了解健側(cè)脛骨髓腔大小、長(zhǎng)度，預(yù)先選擇術(shù)中使用的合適髓內(nèi)釘，通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)上方，經(jīng)髕韌帶或韌帶旁入路，暴露出脛骨平臺(tái)前緣及下方斜坡，尖錐開(kāi)孔插入導(dǎo)針擴(kuò)髓，透視下復(fù)位，持骨鉗臨時(shí)固定，定位瞄準(zhǔn)器導(dǎo)航下依次遠(yuǎn)近端交鎖固定。骨折復(fù)位困難者術(shù)中應(yīng)用阻擋釘輔助復(fù)位。兩組中對(duì)合并距踝關(guān)節(jié)8 cm以內(nèi)的腓骨骨折均給予切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定。

1.2.2 術(shù)后處理、隨訪計(jì)劃及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，術(shù)后麻醉清醒后即開(kāi)始進(jìn)行不負(fù)重踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；定期復(fù)查X線片，分別于術(shù)后1、2、4、8、12、24 個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)評(píng)價(jià)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后8個(gè)月評(píng)定下肢功能恢復(fù)情況，采用Johner?Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[7]。優(yōu)：癥狀消失，患肢活動(dòng)正常；良：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限；差：癥狀部分消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)后4～6周后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況扶拐杖逐漸負(fù)重行走；10～12周后根據(jù)骨折類(lèi)型、X線片表現(xiàn)及臨床檢查情況逐步進(jìn)展到完全負(fù)重。一般術(shù)后1.5年取出內(nèi)固定鋼板或交鎖髓內(nèi)釘。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為13～34個(gè)月，平均23.4個(gè)月。兩組患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。鋼板組優(yōu)良率為 95.6%（43/45），髓內(nèi)釘組為 93.3%（42/45），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.922，P＞0.05），見(jiàn)表 2。至末次隨訪時(shí)，鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（6/45），髓內(nèi)釘組為6.7%（3/45），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.917，P＞0.05），見(jiàn)表 3。兩組感染均為皮膚軟組織淺層感染，經(jīng)抗感染及局部處理后炎癥得到控制，鋼板組骨折愈合，髓內(nèi)釘組未愈合1例，經(jīng)再次手術(shù)植骨換用較大直徑的交鎖髓內(nèi)釘后愈合。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

n組別鋼板組髓內(nèi)釘組45 45 t P--手術(shù)時(shí)間（min）68.0±12.1 64.0±10.1 4.826＜0.05愈合時(shí)間（周）31.6±10.3 29.5±7.6 3.245＜0.05

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

脛骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，對(duì)于移位明顯的不穩(wěn)定型脛骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)積極采用手術(shù)復(fù)位治療。脛腓骨遠(yuǎn)端骨折易形成向內(nèi)側(cè)的張力面，易導(dǎo)致骨折畸形愈合，同時(shí)脛腓骨遠(yuǎn)端缺乏軟組織覆蓋，血運(yùn)差，脛骨骨折術(shù)后感染、骨不愈合畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，眾多學(xué)者對(duì)其療效判定尚無(wú)統(tǒng)一定論[3，8]。

目前，脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方式主要有鋼板固定和交鎖髓內(nèi)釘2種方法，傳統(tǒng)的普通鋼板為保證骨折絕對(duì)穩(wěn)固固定，需采用廣泛的骨膜剝離和直視復(fù)位，常造成傷口愈合不良、感染和骨折延遲愈合甚至不愈合等不良后果，目前應(yīng)用逐漸減少。鎖定鋼板的出現(xiàn)為脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供了新的思路，此鋼板設(shè)計(jì)符合骨折治療的BO原則[9]，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)外科技術(shù)。術(shù)中注意軟組織暴露及保護(hù)，可以遠(yuǎn)離骨折部位間接復(fù)位骨折斷端，不強(qiáng)求解剖復(fù)位以保護(hù)骨折局部血運(yùn)。鎖定螺釘對(duì)鋼板無(wú)直接加壓作用，鋼板插入端設(shè)計(jì)成線型，利于皮下隧道插入，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)時(shí)間短，最大程度保護(hù)了骨折斷端的血供，避免了對(duì)骨膜和其他軟組織的二次損傷，鋼板與骨面無(wú)直接接觸及加壓，允許骨折斷端在負(fù)重時(shí)微動(dòng)，可誘導(dǎo)和促進(jìn)骨折愈合，有助于患者的功能早期恢復(fù)[10?11]。但鋼板的植入直接增加了小腿遠(yuǎn)端的容積，對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)軟組織條件要求較高，術(shù)后傷口延遲愈合、皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。本研究中，鋼板組患者均于傷后給予脫水消腫等對(duì)癥治療，軟組織條件準(zhǔn)備充分后才采取手術(shù)治療，術(shù)中注意保護(hù)軟組織，操作細(xì)致，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，髓內(nèi)釘技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各種骨折及長(zhǎng)骨骨折骨不連的治療，交鎖髓內(nèi)釘被認(rèn)為是治療脛骨中遠(yuǎn)端骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]，通過(guò)管狀骨髓腔中心固定，符合生物力學(xué)特點(diǎn)，能抵抗脛腓骨遠(yuǎn)端本身存在的內(nèi)側(cè)張力，故能降低骨折畸形愈合發(fā)生。此外，脛腓骨遠(yuǎn)端血供主要依靠?jī)?nèi)踝及脛腓聯(lián)合處的血管致密網(wǎng)，交鎖髓內(nèi)釘治療尤其閉合穿釘，軟組織暴露少，對(duì)骨折周?chē)┯绊戄^小，有利于骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，從而促進(jìn)骨折愈合[13?14]。

但有學(xué)者報(bào)道，在髓內(nèi)釘在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折中有較高的骨折畸形愈合率，認(rèn)為鎖定鋼板固定強(qiáng)度優(yōu)于髓內(nèi)釘固定，可減少骨折畸形愈合的比例。因脛骨遠(yuǎn)端髓腔較寬，髓內(nèi)主釘與髓腔內(nèi)壁無(wú)法形成有效接觸，導(dǎo)致大部分負(fù)荷轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端鎖定螺釘，同時(shí)由于髓腔寬大導(dǎo)致髓內(nèi)釘對(duì)遠(yuǎn)端的復(fù)位控制力較差15]。本研究中，髓內(nèi)釘組對(duì)骨折復(fù)位困難者，在插入主釘前后，合理應(yīng)用阻擋釘技術(shù)，可有效解決脛骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性問(wèn)題，降低骨折畸形愈合。另本組患者術(shù)后下地活動(dòng)稍晚，因懼怕早期活動(dòng)過(guò)度，增加斷板及斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

本研究表明，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定2種治療方式的術(shù)后近期療效及并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。無(wú)論采用哪種治療方法，對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能影響均較小，臨床醫(yī)生可按照自己的手術(shù)習(xí)慣、技術(shù)熟練程度及科室條件做出選擇。由于本文樣本量較小，且為回顧性分析研究，未按照隨機(jī)對(duì)照原則分組，對(duì)結(jié)果可能造成一定偏倚。

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