李 琴，何虹秀，黃純蘭，李曉明（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，四川瀘州646000）

原發(fā)性血小板增多癥（ET）是BCR-ABL1陰性骨髓增殖性腫瘤（MPN）中的一種，主要表現(xiàn)為持續(xù)性血小板增多、骨髓巨核細(xì)胞增生，同時(shí)，可進(jìn)展為骨髓纖維化（MF）及向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)變[1]。心血管事件和血栓形成、出血為其主要并發(fā)癥。JAK2V617F、血栓形成受體基因（MPL）突變可能與ET發(fā)病有關(guān)[2]；2013年有學(xué)者甚至發(fā)現(xiàn)，JAK2V617f和MPL突變陰性ET患者和原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）患者存在鈣網(wǎng)蛋白（CALR）突變[3-4]，成為ET的新型分子標(biāo)志物。本研究納入本院收治的病歷資料完整的98例ET患者，對(duì)其發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、血液學(xué)特征進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)ET的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4月至2017年4月本院血液內(nèi)科收治的114例ET患者的臨床資料，納入病歷資料完整的98例ET患者（男54例，女44例；發(fā)病年齡14～81歲，中位年齡58.5歲）的臨床資料進(jìn)行分析。依據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，98例患者均有骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活組織病理學(xué)檢查及JAK2基因突變檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果將98例ET患者分為JAK2陽(yáng)性組（71例，72.4%）和JAK2陰性組（27例，27.6%），對(duì)27例JAK2陰性患者進(jìn)行CALR基因突變檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分為CALR陽(yáng)性組（8例，29.6%）和CALR陰性組（19例，70.4%）。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血小板計(jì)數(shù)、骨髓活檢、BCR-ABL基因檢測(cè)等排除其他導(dǎo)致血小板增多的疾病，如反應(yīng)性血小板增多和慢性髓性白血病等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 收集98例ET患者診斷時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)和臨床特征進(jìn)行回顧性分析。記錄診斷時(shí)或隨訪期間出現(xiàn)凝血并發(fā)癥和MF或AML轉(zhuǎn)化的情況。凝血并發(fā)癥包括靜脈血栓形成事件（深靜脈血栓形成、肺栓塞、內(nèi)臟或腦靜脈血栓形成）、動(dòng)脈血栓形成（短暫性缺血發(fā)作、缺血性卒中、急性心肌梗死或外周動(dòng)脈血管并發(fā)癥）和出血問(wèn)題（胃腸出血、出血性卒中、血尿、手術(shù)或牙科手術(shù)中嚴(yán)重出血）。比較JAK2陽(yáng)性與陰性、CALR陽(yáng)性與陰性患者臨床特點(diǎn)的差異。

1.2.2 隨訪 通過(guò)電話和查閱病歷資料等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2017年6月30日，隨訪時(shí)間為2～48個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）表示，采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別和年齡特點(diǎn) 98例ET患者中男54例，女44 例，男女比例為 1.23∶1；發(fā)病年齡 14～81 歲，中位年齡58.5歲；發(fā)病小高峰分別為60～80歲。JAK2陽(yáng)性組與陰性組、CALR陽(yáng)性組與陰性組患者男女發(fā)病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1、2。

2.2 主要臨床表現(xiàn) ET起病隱匿，部分患者無(wú)任何癥狀或僅體檢發(fā)現(xiàn)血小板明顯增多，也有患者因血栓栓塞癥狀或出血就診檢查后確診。98例ET患者中平時(shí)無(wú)任何癥狀或僅有非特異性癥狀，如全身丘疹伴皮膚瘙癢、肢端麻木、頭暈、視物模糊者58例（59.2%）；血栓栓塞事件發(fā)生率為27.6%（27/98），其中發(fā)生缺血性卒中10例（10.2%），急性心肌梗死3例（3.1%），心絞痛1例（1.0%），下肢動(dòng)脈血栓形成5例（5.1%），下肢靜脈血栓形成 7例（7.1%），脾靜脈栓塞1例（1.0%）；出血 13例（13.3%），其中膝關(guān)節(jié)出血和牙齦出血各3例，嘔血和陰道出血各2例，鼻出血1例，血尿1例，下肢出血1例。合并脾腫大21例（21.4%）。住院期間多次出現(xiàn)高鉀血癥1例，考慮系血小板聚集過(guò)程中釋放鉀離子導(dǎo)致的假性高鉀血癥，經(jīng)利尿、降鉀等對(duì)癥治療后血鉀降至正常。JAK2陽(yáng)性組與陰性組、CALR陽(yáng)性組與陰性組患者心血管并發(fā)癥、動(dòng)脈血栓形成、靜脈血栓形成事件、出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1、2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

2.3.1 血液學(xué)檢查特征 98例ET患者血小板計(jì)數(shù)458×109～2 961×109L-1，中位血小板計(jì)數(shù) 955.5×109L-1；白細(xì)胞 4.45×109～30.84×109L-1，中位白細(xì)胞 10.84×109L-1；血紅蛋白 48～209 g/L，中位血紅蛋白 133.0 g/L。

2.3.2 基因突變檢測(cè)及臨床特點(diǎn) 114例ET患者中JAK2、CALR突變均陽(yáng)性1例，該患者未納入進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。98例 ET患者中 JAK2V617F陽(yáng)性 71例（72.4%），對(duì) 27例（27.6%）JAK2陰性患者進(jìn)行 CALR基因突變檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分為CALR陽(yáng)性組（8例，29.6%）和 CALR陰性組（19例，70.4%）。與 JAK2V617F突變陰性患者比較，JAK2V617F突變陽(yáng)性患者具有診斷時(shí)年齡更大、血紅蛋白更高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)更高、血小板計(jì)數(shù)更低等特點(diǎn)。與CALR陰性組比較，CALR陽(yáng)性組患者具有血小板計(jì)數(shù)更高、血紅蛋白更低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)更低等特點(diǎn)。見表1、2。

表1 JAK2陽(yáng)性組與陰性組患者血液學(xué)及臨床特點(diǎn)比較

表2 CALR陽(yáng)性組與陰性組患者血液學(xué)及臨床特點(diǎn)比較

2.4 治療情況 98例ET患者中進(jìn)行至少1次血細(xì)胞單采降細(xì)胞治療16例（16.3%），采用干擾素及羥基脲聯(lián)合治療 65例（66.3%），單用羥基脲治療 18例（18.4%），單用干擾素治療15例（15.3%）。有動(dòng)脈血栓病史或年齡大于60歲或有JAK2和CALR突變患者在此基礎(chǔ)上采用了阿司匹林抗血小板治療，不能耐受阿司匹林者采用氯吡格雷治療，血小板計(jì)數(shù)大于1 000×109L-1患者服用阿司匹林可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用；血小板計(jì)數(shù)大于1 500×109L-1患者不推薦服用阿司匹林。

2.5 疾病進(jìn)展情況 98例ET患者中進(jìn)展為MF 1例，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為AML患者。

3 討 論

據(jù)報(bào)道，JAK2V617F基因突變存在于 50.0%～60.0%的ET患者中，而在JAK2V617F陰性ET患者中5.0%～10.0%攜帶MPL外顯子10 W515K/L的功能獲得性突變[6-8]。2013 年 KLAMPFL 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，JAK2V617F陰性和MPL陰性ET患者和PMF患者存在CALR基因突變，作為JAK2和MPL突變雙陰性ET分子生物學(xué)診斷的新型標(biāo)志物，CALR的出現(xiàn)對(duì)進(jìn)一步研究包括ET在內(nèi)的MPN發(fā)病機(jī)制、診斷及預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，98例患者JAK2V617F突變陽(yáng)性率為72.4%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道水平，可能為病例數(shù)較少、選擇誤差所致。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，JAK2V617F基因突變與CALR基因突變相互排斥，但 ALASSAF等[1]發(fā)現(xiàn)了 1例JAK2V617F突變伴隨2型CALR插入缺失突變患者。本研究也有1例同時(shí)伴JAK2V617F突變和CALR突變陽(yáng)性的男性患者，該患者未被納入進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)JAK2V617F突變和CALR突變雙陽(yáng)性患者而言，其臨床特點(diǎn)、預(yù)后及對(duì)治療的反應(yīng)與JAK2V617F突變單獨(dú)陽(yáng)性者比較有何差異尚需進(jìn)一步的研究。

有研究表明，與JAK2V617F突變ET患者比較，CALR突變患者具有年齡更小、血小板計(jì)數(shù)更高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)更低、血紅蛋白更低等特點(diǎn)[1，9]。本研究結(jié)果顯示，與JAK2V617F突變陰性比較，JAK2V617F突變陽(yáng)性患者具有診斷時(shí)年齡更大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)更高、血紅蛋白更高等特點(diǎn)。與CALR突變陰性比較，CALR陽(yáng)性患者具有血小板計(jì)數(shù)更高、血紅蛋白更低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)更低等特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果趨于一致。但CALR突變ET患者是否具有不同的臨床和血液學(xué)特征及預(yù)后尚需更多、更大規(guī)模的研究證實(shí)。

由于本研究隨訪時(shí)間較短，98例ET患者中進(jìn)展為MF 1例，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為AML患者。AL ASSAF等[1]研究表明，CALR陽(yáng)性患者進(jìn)展為MF比例明顯高于JAK2V617F陽(yáng)性組，分別為18.0%、4.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）。NANGALIA 等[4]和 ANDRIKOVICS等[10]研究也表明，CALR陽(yáng)性患者與JAK2V617F陽(yáng)性患者比較，疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較高，分別為15.0%、6.0%和 19.0%、2.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034、0.030）。

有研究發(fā)現(xiàn)，血清乳酸脫氫酶升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和男性性別是MF轉(zhuǎn)變的危險(xiǎn)因素。而ET患者AML危險(xiǎn)因素包括高齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、貧血、血小板計(jì)數(shù)增多、血栓形成、網(wǎng)狀纖維化、TP53或RUNX1突變等[11]。KLAMPFL 等[3]報(bào)道了 311例 ET 患 者，與JAK2V617F陽(yáng)性或MPL突變患者比較，CALR突變組患者總體生存率更高。然而，隨后有研究表明，PMF患者CALR突變病例的總體生存率較JAK2V617F陽(yáng)性病例高，而 ET 患者沒有這種現(xiàn)象[10，12-15]?？傊?，不同基因突變類型是否對(duì)患者預(yù)后具有指導(dǎo)意義目前研究結(jié)果尚不一致，期待建立更完善的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。

綜上所述，ET患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，一些患者診斷時(shí)可能并無(wú)癥狀，僅在體檢或因其他一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、急性心肌梗死、高鉀血癥等就診發(fā)現(xiàn)，因此，應(yīng)提高臨床醫(yī)生對(duì)ET的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診，進(jìn)而早期治療以改善患者的預(yù)后。另外，患者潛在的致命性并發(fā)癥包括疾病進(jìn)展為MF或AML，ET的臨床管理和治療仍具挑戰(zhàn)性，最近發(fā)現(xiàn)的體細(xì)胞CALR突變不僅提高了對(duì)MPN的非侵入性診斷的準(zhǔn)確性，且可能影響患者的預(yù)后和治療，進(jìn)一步了解導(dǎo)致疾病進(jìn)展的分子事件及細(xì)胞遺傳學(xué)異常，提高對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別，選擇合理的治療方案可改善患者預(yù)后。希望未來(lái)進(jìn)一步找到ET的靶向治療藥物，優(yōu)化ET患者的治療，以預(yù)防疾病進(jìn)展，改善ET患者的臨床結(jié)局。

[1]ALASSAF C，VAN OBBERGH F，BILLIET J，et al.Analysis of phenotype and outcome in essential thrombocythemia with CALR or JAK2 mutations[J].Haematologica，2015，100（7）：893-897.

[2]董露，申徐良，魏武.CALR基因突變與JAK2/MPL突變陰性的骨髓增殖性腫瘤的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2015，23（5）：1532-1534.

[3]KLAMPFL T，GISSLINGER H，HARUTYUNYAN AS，et al.Somatic mutations of calreticulin in myeloproliferative neoplasms[J].N Engl J Med，2013，369（25）：2379-2390.

[4]NANGALIA J，MASSIE CE，BAXTER EJ，et al.Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2[J].N Engl J Med，2013，369（25）：2391-2405.

[5]TEFFERI A，VARDIMAN JW.Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms：the 2008 World Health Organization criteria and point-of-carediagnosticalgorithms[J].Leukemia，2008，22（1）：14-22.

[6]PIKMAN Y，LEE BH，MERCHER T，et al.MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia[J].PLoS Med，2006，3（7）：e270.

[7]BAXTER EJ，SCOTT LM，CAMPBELL PJ，et al.Acquired mutation of thetyrosinekinaseJAK2inhumanmyeloproliferativedisorders[J].Lancet，2005，365（9464）：1054-1061.

[8]JAMES C，UGO V，LE COUéDIC JP，et al.A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera[J].Nature，2005，434（737）：1144-1148.

[9]RUMI E，PIETRA D，F(xiàn)ERRETTI V，et al.JAK2 or CALR mutation status defines subtypes of essential thrombocythemia with substantially different clinical course and outcomes[J].Blood，2014，123（10）：1544-1551.

[10]ANDRIKOVICS H，KRAHLING T，BALASSA K，et al.Distinct clinical characteristics of myeloproliferative neoplasms with calreticulin mutations[J].Haematologica，2014，99（7）：1184-1190.

[11]CERQUOZZI S，TEFFERI A.Blast transformation and fibrotic progression in polycythemia vera and essential thrombocythemia：a literature review of incidence and risk factors[J].Blood Cancer J，2015，5：e366.

[12]TEFFERI A，LASHO TL，F(xiàn)INKE CM，et al.CALR vs JAK2 vs MPL-mutated or triple-negative myelofibrosis：clinical，cytogenetic and molecular comparisons[J].Leukemia，2014，28（7）：1472-1477.

[13]RUMI E，PIETRA D，PASCUTTO C，et al.Clinical effect of driver mutations of JAK2，CALR，or MPL in primary myelofibrosis[J].Blood，2014，124（7）：1062-1069.

[14]RUMI E，HARUTYUNYAN AS，PIETRA D，et al.CALR exon 9 mutations are somatically acquired events in familial cases of essential thrombocythemia orprimarymyelofibrosis[J].Blood，2014，123（15）：2416-2419.

[15]ROTUNNO G，MANNARELLI C，GUGLIELMELLI P，et al.Impact of calreticulin mutations on clinical and hematological phenotype and outcome in essential thrombocythemia[J].Blood，2014，123（10）：1552-1555.