王 攀 ，周程繼 ，喻 晶 ，劉建軍 ，魏壽江 ，王崇樹(shù) △（.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，四川南充637000；2.醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川南充637000）

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）已成為大多數(shù)醫(yī)院治療低位直腸癌及肛管癌的常規(guī)手術(shù)方式，但術(shù)后患者不可避免地須行永久性結(jié)腸造口[1]。以往臨床常采用腹膜內(nèi)隆起型造口方法，但該造口方法并發(fā)癥發(fā)生率很高，常見(jiàn)并發(fā)癥有造口感染、造口狹窄、造口旁疝等；而造口感染可能進(jìn)一步導(dǎo)致造口回縮、造口缺血及壞死等[2-3]。目前，較少有腹腔鏡Miles術(shù)腹膜外隧道式結(jié)腸造口的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科收治的98例行Miles術(shù)腹膜外隧道式結(jié)腸造口和腹膜內(nèi)結(jié)腸造口患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口可減少結(jié)腸造口并發(fā)癥的發(fā)生及節(jié)約手術(shù)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2017年5月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科收治的98例低位直腸癌及肛管癌患者的臨床資料，其中男53例，女45例；年齡35～78 歲，平均（59.2±11.1）歲；常規(guī)行腹腔鏡腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口51例（腹膜內(nèi)造口組），行腹膜外隧道式結(jié)腸造口47例（腹膜外造口組）。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、腫瘤分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取截石位，取臍部1.0 cm作為置鏡觀察孔，另取平臍雙側(cè)腹直肌外各一個(gè)0.5 cm、左麥?zhǔn)宵c(diǎn)一個(gè)0.5 cm為副操作孔，取右麥?zhǔn)宵c(diǎn)一個(gè)1.0 cm為主操作孔，術(shù)者位于患者右側(cè)。兩組患者均按直腸癌全系膜切除原則，左下腹壁確定造口位置，腹膜內(nèi)結(jié)腸造口按常規(guī)方法進(jìn)行。

1.2.2 腹膜外造口方法 腹腔鏡下離斷乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段及直腸癌/肛管癌后游離部分降結(jié)腸，腹腔鏡下游離電刀切開(kāi)側(cè)腹膜作為容納結(jié)腸的隧道內(nèi)口，左下腹壁結(jié)腸預(yù)造口處做一直徑2.5 cm的圓形切口，并切除該處皮膚及皮下組織，向下分離切開(kāi)腹直肌前鞘后，鈍性分離腹直??；對(duì)腹壁肌肉強(qiáng)勁者須離斷部分腹直肌，以免肌肉收縮壓迫腸管[4]。分離直至腹膜外間隙，然后用有齒血管鉗鉗鈍性分離、擴(kuò)大腹膜外間隙至側(cè)腹膜隧道內(nèi)口，近端乙狀結(jié)腸自隧道中拖出，高出皮膚3.0～4.0 cm，外翻縫合腸壁與皮膚，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜間斷縫合2～3針，以免造口脫出。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者造口水腫、缺血、回縮及感染情況等，并對(duì)造口時(shí)間進(jìn)行觀察。

1.2.4 隨訪 術(shù)后門(mén)診及電話進(jìn)行隨訪患者造口情況，兩組患者均術(shù)后門(mén)診隨訪3～24個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者造口水腫、缺血、回縮發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但造口脫垂、感染、旁疝發(fā)生率及造口時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹膜內(nèi)造口組患者中因造口嚴(yán)重感染導(dǎo)致造口回縮2例，均經(jīng)換藥保守治療成功，造口完全脫入腹腔導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎而再次行手術(shù)治療1例。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況及造口時(shí)間比較

3 討 論

結(jié)腸造口術(shù)是外科最常施行的手術(shù)之一，往往是挽救、延續(xù)患者生命和改善患者生活質(zhì)量的重要手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增加永久性腸造口患者約10萬(wàn)人，目前，我國(guó)累積造口患者約100萬(wàn)人。

對(duì)大多數(shù)外科醫(yī)生而言，結(jié)腸造口是一個(gè)小手術(shù)，在臨床上往往未引起足夠的重視，但結(jié)腸造口手術(shù)尤其是急診手術(shù)，由于腸管水腫及腸道準(zhǔn)備欠充分，可能會(huì)發(fā)生較多并發(fā)癥，如造口壞死、感染、旁疝、回縮等[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%，發(fā)生腸造口并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者生理和心理造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，甚至有需再次手術(shù)的可能[5]。

既往結(jié)腸造口往往在開(kāi)放條件下進(jìn)行，采用腹膜內(nèi)結(jié)腸造口。而近年來(lái)由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已廣泛用于腫瘤的治療，也有部分研究采用腹腔鏡下行結(jié)腸造口，但腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究觀察了腹膜外隧道式結(jié)腸造口和腹膜內(nèi)結(jié)腸造口患者造口近期并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者造口水腫、缺血、回縮發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口后患者造口脫垂、感染、旁疝發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

造口感染是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而造口感染往往會(huì)導(dǎo)致造口回縮、出血、脫垂等并發(fā)癥，因此，防治造口感染尤為重要。既往結(jié)腸造口往往常規(guī)行腹膜內(nèi)隆起型造口，該術(shù)式可能與手術(shù)操作中術(shù)者反復(fù)與腸管間接觸，造口感染發(fā)生率較高有關(guān)。而近年來(lái)采用腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口可大大降低Miles術(shù)后結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率，如造口旁疝、回縮等[6-8]。

造口感染愈合后形成瘢痕，若不加以擴(kuò)肛，可能導(dǎo)致造口狹窄[9-10]。也有部分患者感染擴(kuò)散，還可導(dǎo)致造口自腹壁脫落入腹腔內(nèi)，導(dǎo)致糞性腹膜炎、感染中毒性休克等，甚至有危及患者生命安全的可能。對(duì)如何降低造口感染發(fā)生率，作者認(rèn)為，由于腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口首先建立了容納充分腸管的腹膜外隧道，且腹膜外組織較為疏松，較少因?yàn)樵炜谔?duì)腸管及系膜血管的卡壓導(dǎo)致的造口狹窄和缺血，而造口的缺血、壞死可造成腸管與腹壁的分離，而可導(dǎo)致造口回縮和嚴(yán)重感染[11]。由于腸造口手術(shù)為污染性手術(shù)，而該手術(shù)方式腹膜外隧道建立后將腸管直接從隧道內(nèi)拖出，僅在腹壁皮膚表面才打開(kāi)腸腔，從而大大地減少了與腸管間的反復(fù)接觸性操作，降低了發(fā)生感染的可能；另外，該術(shù)式在皮下及腹膜外無(wú)需對(duì)腸管及系膜進(jìn)行縫合，因此，基本無(wú)線結(jié)等異物的存在，可進(jìn)一步降低感染發(fā)生率[12]。

造口脫垂的發(fā)生可能往往與預(yù)留造口腸段過(guò)長(zhǎng)或造口固定不確切有關(guān)。作者認(rèn)為，腹壁外結(jié)腸管長(zhǎng)度須適宜，一般高出皮面3.0～4.0 cm即可，外翻縫合后使造口腸管高出皮膚表面1.0～2.0 cm即可，同時(shí)，在腹腔鏡下乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜隧道內(nèi)口間斷縫合2～3針，此外，由于腹膜外造口方式腸管與狹長(zhǎng)的隧道充分融合生長(zhǎng)，組織愈合固定確切，這樣可大大減少造口脫垂的發(fā)生[13]。本研究還觀察到，腹膜外隧道式結(jié)腸造口可明顯降低造口旁疝發(fā)生率，其發(fā)生的原因可能與腹腔內(nèi)結(jié)腸造口周?chē)∪馊睋p太大有關(guān)，而腹膜外造口方式由于造口周?chē)鶠閺?qiáng)勁的腹壁肌肉所覆蓋，術(shù)中不會(huì)離斷腹壁肌肉，僅對(duì)部分腹壁肌肉強(qiáng)勁的患者離斷部分腹直肌，因此，一般不會(huì)發(fā)生造口旁疝，一項(xiàng)meta分析亦得出了類(lèi)似的結(jié)論[14]。此外，腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口可大大降低造口的手術(shù)工作量，節(jié)約了造口時(shí)間，本研究腹膜外造口組患者平均造口時(shí)間為（22.0±4.4）min，腹膜內(nèi)造口組患者為（30.6±5.0）min，兩組患者造口時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡芤?yàn)楦鼓?nèi)造口方式首先須逐層切開(kāi)皮膚、前鞘及腹膜后，再分層縫合腸管與上述3層，而腹膜外結(jié)腸造口建立腹膜外隧道后僅需縫合腸管與皮膚，從而大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，其他研究也得出了類(lèi)似結(jié)論[15]。本研究也觀察到，腹腔鏡腹膜外結(jié)腸造口并不增高患者造口水腫、缺血及回縮等近期并發(fā)癥發(fā)生率，兩組患者造口水腫、缺血、回縮等近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明其為一種較安全的手術(shù)方式。

綜上所述，腹腔鏡腹膜外隧道式結(jié)腸造口方法操作較簡(jiǎn)單、安全，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，且造口脫垂、感染、旁疝發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口，同時(shí)，由于技術(shù)操作的熟練，可節(jié)約造口時(shí)間，從而可明顯降低患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，減輕造口患者的痛苦。當(dāng)然，對(duì)其遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚有待于進(jìn)一步隨訪和觀察。

[1]TAN KK，CHONG CS，TSANG CB，et al.Outcomes following surgery for distal rectal cancers：a comparison between laparoscopic and open abdomino-perineal resection[J].Med J Malaysia，2013，68（4）：348-352.

[2]LIAN L，WU XR，HE XS，et al.Extraperitoneal vs.intraperitoneal route for permanent colostomy：a meta-analysis of 1，071 patients[J].Int J Colorectal Dis，2012，27（1）：59-64.

[3]HAUTERS P，CARDIN JL，LEPERE M，et al.Prevention of parastomal hernia by intraperitoneal onlay mesh reinforcement at the time of stoma formation[J].Hernia，2012，16（6）：655-660.

[4]HAMADA M，NISHIOKA Y，NISHIMURA T，et al.Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18（5）：483-485.

[5]ASHBURN JH，STOCCHI L，KIRAN RP，et al.Consequences of anastomotic leak after restorative proctectomy for cancer：effect on long-term function and quality of life[J].Dis Colon Rectum，2013，56（3）：275-280.

[6]NG ZQ，TAN P，THEOPHILUS M.Stapled mesh stomA reinforcement technique（SMART）in the prevention of parastomal hernia：a singlecentre experience[J].Hernia，2017，21（3）：469-475.

[7]ITO E，KOSAKA M，KAWAGUCHI C，et al.Stomaplasty with pannicuectomy in an obese patient with stomal retraction：a case report[J].Int J Surg Case Rep，2016，28：9-14.

[8]HARILINGAM M，SEBASTIAN J，TWUM-BARIMA C，et al.Patient-related factors influence the risk of developing intestinal stoma complications in early post-operative period[J].ANZ J Surg，2017，87（10）：E116-120.

[9]HEIYING J，YONGHONG D，XIAOFENG W，et al.A study of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after abdomino-perineal resection for rectal cancer[J].Gastroenterol Rep（Oxf），2014，2（1）：58-62.

[10]MINAEV SV，BYKOV NI，ISAEVA AV，et al.The complications of intestinal stoma in children[J].Khirurgiia（Mosk），2017（1）：54-57.

[11]OLIPHANT R，CZERNIEWSKI A，ROBERTSON I，et al.The effect of adjuvant chemotherapy on Stoma-Related complications after surgery for colorectal cancer：a retrospective analysis[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2015，42（5）：494-498.

[12]KOC U，KARAMAN K，GOMCELI I，et al.A retrospective analysis of factors affecting early stoma complications[J].Ostomy Wound Manage，2017，63（1）：28-32.

[13]AGARWAL S，EHRLICH A.Stoma dermatitis：prevalent but often overlooked[J].Dermatitis，2010，21（3）：138-147.

[14]WANG FB，PU YW，ZHONG FY，et al.Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route versus transperitoneal route.A meta-analysis of stoma-related complications[J].Saudi Med J，2015，36（2）：159-163.

[15]AKAMOTO S，NOGE S，UEMURA J，et al.Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor[J].Surg Today，2013，43（5）：580-582.