熊瓊珍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院第二綜合病房,成都 610041)

小兒腎積水在臨床較為常見(jiàn)，主要是由于小兒先天性泌尿系統(tǒng)畸形，多數(shù)為先天性輸尿管腎盂連接發(fā)生梗阻所致[1]，主要臨床表現(xiàn)為尿潴留，另外患兒發(fā)病部位的不同往往也會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般會(huì)存在腰部脹痛并伴有表皮包塊，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，膿血癥，尿常規(guī)異常，更有甚者會(huì)出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥等表現(xiàn)[2]。臨床上以男孩較為多見(jiàn)，對(duì)該病早發(fā)現(xiàn)早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在[3]。目前臨床上的首選治療措施是手術(shù)治療[3]，但鑒于小兒是特殊人群，年齡小，術(shù)后病情變化快，手術(shù)后自身抵抗力較弱，護(hù)理不當(dāng)往往會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒機(jī)體功能的恢復(fù)，影響術(shù)后康復(fù)[4]。因此，圍術(shù)期給予及時(shí)對(duì)癥治療和護(hù)理尤為重要。本文回顧性分析96例腎積水患兒的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2016年3月在本院治療的腎積水患兒96例，按圍術(shù)期護(hù)理方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例。觀察組男36例，女12例;年齡7 d至13歲，平均(3.8±0.6)歲。對(duì)照組男38例，女10例;年齡10 d至15歲，平均(4.0±0.8)歲。96例患兒中新生兒2例，1歲以下22例，1～3歲34例，3歲以上38例;其中病變?cè)谟覀?cè)42例，左側(cè)46例，雙側(cè)發(fā)病8例。就診原因：產(chǎn)前常規(guī)產(chǎn)前檢查診斷為腎積水20例，產(chǎn)后常規(guī)新生兒查體發(fā)現(xiàn)38例，因發(fā)現(xiàn)血尿就診8例，因腰腹部疼痛就診21例，因尿路感染引起發(fā)熱就診9例，因其他疾病就診發(fā)現(xiàn)11例。所選患兒除8例行患側(cè)腎切除、6例行腎造瘺術(shù)外，其余患兒均行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)后為患兒留置腎盂造瘺管、輸尿管支架管及腎周引流管。排除其他干擾因素。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患兒給予一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)病情并遵醫(yī)囑做好針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

1.2.2觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)完善的綜合護(hù)理。(1)制訂護(hù)理方案：通過(guò)對(duì)臨床工作中的成功案例進(jìn)行分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，集體討論制訂系統(tǒng)的護(hù)理方案，針對(duì)不同患者制訂相應(yīng)的個(gè)性化護(hù)理方案。(2)術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理，術(shù)前做好與患兒及家屬的溝通交流，針對(duì)不同年齡患兒采取不同的溝通交流方式，對(duì)于可進(jìn)行語(yǔ)言交流的患兒要用和藹的態(tài)度、親切的語(yǔ)言進(jìn)行鼓勵(lì)贊揚(yáng)，做好心理疏導(dǎo)，提高其依從性。另外可通過(guò)手勢(shì)、表情、撫摸、擁抱等肢體語(yǔ)言與患兒進(jìn)行情感交流，逐漸取得患兒的信任，使其盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，消除其戒備、恐懼心理。對(duì)于年齡較小的嬰幼兒，要積極做好與其父母等家屬的交流、溝通，耐心細(xì)致地向家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹一些成功的案例，最大限度獲得家屬的信任和配合，提高他們面對(duì)疾病的信心，緩解其緊張情緒。②術(shù)前檢查，患兒入院后指導(dǎo)患兒家屬協(xié)助患兒做好入院常規(guī)檢查(血常規(guī)、血生化、凝血功能、肝腎功能及心電圖等)，術(shù)前24 h內(nèi)行碘過(guò)敏試驗(yàn)、抗菌藥物過(guò)敏試驗(yàn)；協(xié)助患兒做好清腸工作,為術(shù)前靜脈腎盂造影等影像學(xué)檢查做好準(zhǔn)備，術(shù)前做好禁食指導(dǎo)(一般為術(shù)前6～8 h禁止一切經(jīng)口的飲水、食物、藥物)，對(duì)于年齡偏小不能耐受長(zhǎng)時(shí)間饑餓的患兒遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液，以防止低血糖發(fā)生。③術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前指導(dǎo)患兒飲食工作，避免其受涼感冒，同時(shí)做好術(shù)區(qū)備皮工作，術(shù)前1 d為患兒洗澡，保持皮膚清潔，同時(shí)，備好術(shù)后監(jiān)護(hù)設(shè)施。(3)術(shù)中護(hù)理：手術(shù)室對(duì)于患兒而言是一個(gè)完全陌生的環(huán)境，沒(méi)有父母的陪伴不免會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)、緊張、恐懼的心理，此時(shí)，術(shù)前護(hù)士隨訪時(shí)應(yīng)與患兒建立感情交流，取得患兒的信任顯得尤為重要。護(hù)士可以與患兒進(jìn)行交流溝通，適當(dāng)鼓勵(lì)，轉(zhuǎn)移其注意力，逐漸消除其恐懼和緊張情緒，減輕其心理壓力，引導(dǎo)患兒積極配合術(shù)前的麻醉誘導(dǎo)工作。建立靜脈通道，術(shù)中積極協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉工作，準(zhǔn)確記錄患兒術(shù)中的出入量。(4)術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理，全身麻醉后為患兒取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，以防患兒因胃腸道反應(yīng)引起嘔吐而窒息；保持呼吸道通暢，給予患兒鼻氧管吸氧持續(xù)6 h，密切觀察患兒意識(shí)、口唇及血氧飽和度情況，防止出現(xiàn)缺氧。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6 h,密切觀察患兒生命體征變化，保證呼吸、循環(huán)暢通，若出現(xiàn)血壓升高、血氧飽和度下降、心率及脈搏加快、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、意識(shí)模糊等異常情況要及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。對(duì)于全身麻醉未完全清醒并煩躁哭鬧的患兒，應(yīng)指導(dǎo)患兒家屬水平橫抱安撫患兒，動(dòng)作輕柔，避免刀口牽拉。②疼痛護(hù)理，麻醉效果過(guò)后，患兒逐漸清醒，慢慢會(huì)出現(xiàn)疼痛的感覺(jué)，此時(shí)護(hù)理人員可采用移情法，通過(guò)與患兒增加語(yǔ)言及肢體溝通，同時(shí)借用兒童喜歡的動(dòng)畫片、故事書等分散其對(duì)于疼痛的關(guān)注度，減輕患兒對(duì)于疼痛的感覺(jué)。另外，護(hù)理人員要以母親的心態(tài)，以親切和藹的語(yǔ)言安撫患兒，給予鼓勵(lì)，正面引導(dǎo)，消除其緊張情緒，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。而且護(hù)理工作要做到合理規(guī)劃、集中進(jìn)行，盡可能少搬動(dòng)患兒，避免引起疼痛，促進(jìn)傷口愈合。如果患兒實(shí)在無(wú)法忍受可酌情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。③引流管護(hù)理，腎積水手術(shù)一般術(shù)后都會(huì)留置各種引流管。患兒年幼，認(rèn)知和配合能力差，因此，術(shù)后引流管的護(hù)理就更為重要。術(shù)后患兒送回病房后一定要妥善固定并詳細(xì)標(biāo)記各種管道以利于區(qū)分，對(duì)于患兒陪護(hù)人員要做好溝通，向家屬說(shuō)明各種管道的作用及重要性，使家屬積極配合做好各種引流管的護(hù)理工作，適當(dāng)限制患兒術(shù)后的肢體活動(dòng)，以防出現(xiàn)管道受壓、折疊甚至脫出。不同的引流管也需要做好相應(yīng)的護(hù)理工作，對(duì)于腎周引流管與支架管要密切注意傷口滲血、滲液有沒(méi)有滲透敷料，如有滲透應(yīng)立即更換敷料。引流管的固定一定要牢靠，避免牽拉引流管以防導(dǎo)致管道脫出或刺激引起患兒疼痛。為保證引流順暢，免于擠壓、折疊，最好為患兒行支架支撐棉被，這樣也有利于傷口愈合和隨時(shí)觀察，對(duì)于引流管引流液體的顏色、性狀及引流量一定要密切注意，如有異常及時(shí)通知主管醫(yī)生，保證引流管通暢，如出現(xiàn)引流受阻應(yīng)及時(shí)處理。每天定時(shí)記錄引流量，更換引流袋，更換時(shí)注意無(wú)菌原則，引流袋要保持低位引流，避免逆流感染，對(duì)于家屬的疑問(wèn)及時(shí)解答，對(duì)于引流目的、引流液的顏色做好解釋，消除家屬的緊張情緒，充分獲得家屬的配合。對(duì)于腎造瘺管一般放在外面，首先要保證腎造瘺管的位置固定牢靠，避免因活動(dòng)不當(dāng)被牽拉出腎臟外，每天定時(shí)查看腎造瘺管有無(wú)繼發(fā)性出血、感染等并發(fā)癥。導(dǎo)尿管的護(hù)理，手術(shù)前根據(jù)患兒年齡、體型大小選擇合適的導(dǎo)尿管，為患兒行導(dǎo)尿術(shù)以避免術(shù)后患兒出現(xiàn)排尿困難，導(dǎo)致尿潴留，保證患兒尿道通暢，手術(shù)后每天做好患兒會(huì)陰部護(hù)理，尿道口常規(guī)消毒，嚴(yán)密觀察導(dǎo)尿管的通暢程度及引流尿液的顏色、性狀及引流量，如果發(fā)現(xiàn)尿液中出現(xiàn)沉淀、結(jié)晶及懸濁物，要鼓勵(lì)患兒適當(dāng)多飲水。同時(shí)也可遵醫(yī)囑增加輸液量，進(jìn)而增加排尿量，起到膀胱內(nèi)沖洗的作用，必要時(shí)可行膀胱沖洗，以避免發(fā)生尿道感染。④心理護(hù)理，手術(shù)前談話提前通知患兒家屬，患兒全身麻醉術(shù)后蘇醒過(guò)程可能會(huì)有煩躁、哭鬧等不良反應(yīng)，是正?，F(xiàn)象，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，提高其對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，術(shù)后指導(dǎo)家長(zhǎng)正確處理患兒的煩躁情緒，緩解家屬的緊張情緒，對(duì)于因疼痛而焦躁不安的患兒可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。同時(shí)與患兒加強(qiáng)溝通，耐心交流，加強(qiáng)鼓勵(lì)，通過(guò)故事、動(dòng)畫、音樂(lè)等轉(zhuǎn)移患兒注意力，積極引導(dǎo)其配合治療。⑤飲食護(hù)理，由于術(shù)中麻醉對(duì)胃腸道的刺激，加之術(shù)后疼痛及長(zhǎng)時(shí)間臥床不動(dòng)等因素會(huì)導(dǎo)致機(jī)體胃腸道功能受損，所以術(shù)后當(dāng)天患兒應(yīng)禁食，通過(guò)補(bǔ)液來(lái)緩解患兒饑餓感，術(shù)后1 d根據(jù)患兒實(shí)際情況可進(jìn)食米湯、牛奶等流質(zhì)食物，術(shù)后3 d可逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周患兒正常排氣排便后可行正常清淡飲食。指導(dǎo)患兒多進(jìn)食水果蔬菜，多飲水，每天保證1 500 mL的飲水量以便保持消化道通暢，減少便秘發(fā)生。⑥出院后康復(fù)指導(dǎo)，患兒出院后飲食上要注意多進(jìn)食高蛋白食物，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)水的攝入量，確保營(yíng)養(yǎng)、水分充足；患兒出院后要有人密切陪護(hù)，3個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行劇烈活動(dòng)，以防傷口裂開(kāi)；保持會(huì)陰清潔干燥，以防泌尿系感染，多飲水增加排尿量，可有效預(yù)防結(jié)石及尿路感染；出院后定期門診復(fù)查尿常規(guī)及泌尿系統(tǒng)彩超，必要時(shí)可行靜脈腎盂造影，以了解腎積水的變化并排除吻合口狹窄等并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及臨床護(hù)理滿意度，評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)效果，護(hù)理總滿意度=(十分滿意+滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括：疼痛、感染、便秘、尿瘺、出血及腎撕裂等。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:臨床癥狀和體征完全消失，B超檢查引起積水的病變消失，實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能恢復(fù)正常;(2)有效:臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，腎積水消失，B超檢查引起積水的病變明顯減少，腎功能逐漸好轉(zhuǎn);(3)無(wú)效:臨床癥狀和體征無(wú)變化甚至惡化，腎功能無(wú)改善[5]?？傆行?顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒并發(fā)癥比較 見(jiàn)表1。觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，對(duì)照組為37.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.063 2,P<0.05)。

2.2兩組患兒護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表2。觀察組患兒護(hù)理滿意度為95.83%，對(duì)照組為77.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患兒臨床效果比較 見(jiàn)表3。觀察組患兒總有效率為91.67%，對(duì)照組為70.83%，兩組比較觀察組患兒總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組患兒護(hù)理滿意度比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組患兒臨床效果比較[n(%)]

3 討 論

腎積水最常見(jiàn)于先天性輸尿管梗阻，男性多于女性，目前臨床上最主要的手術(shù)方式是離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)[6]。目前,隨著醫(yī)療診斷水平的提高和患兒家屬健康意識(shí)的提升，疾病的診斷年齡越來(lái)越小。同時(shí)，隨著醫(yī)療水平的提高，使腎積水患兒在嬰幼兒期就可進(jìn)行手術(shù)治療[7]。

鑒于治療措施及預(yù)后處理等引流原因，患兒手術(shù)后往往會(huì)留置較多引流管，手術(shù)后患兒引流管的護(hù)理是減輕患兒痛苦及完善術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[8]。本文通過(guò)對(duì)患兒圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)分析，以對(duì)疼痛、感染等常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)后患者病情恢復(fù)和患者及家屬的護(hù)理滿意度為主要研究?jī)?nèi)容，探討圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的臨床療效和有價(jià)值的護(hù)理干預(yù)措施。為減少甚至避免這些并發(fā)癥發(fā)生，要求護(hù)理工作在執(zhí)行操作時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，嚴(yán)守?zé)o菌操作原則[9]，定期及時(shí)更換引流袋，并保持低位引流以防反流引發(fā)感染。此次對(duì)照分析中觀察組感染1例，占2.08%，而對(duì)照組有3例，占6.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患兒心理的調(diào)節(jié)，通過(guò)鼓勵(lì)引導(dǎo)措施充分激發(fā)患兒的自信心，加強(qiáng)患兒自主配合的意愿，積極引導(dǎo)患兒按照正確的護(hù)理措施加強(qiáng)對(duì)自身引流管的保護(hù)。同時(shí)提醒家屬加強(qiáng)對(duì)患兒引流管的保護(hù)，使引流管脫落的概率降到最低。本研究中，觀察組患兒均未出現(xiàn)尿瘺及腎撕裂現(xiàn)象，對(duì)照組有2例尿瘺患兒，占4.16%，出血及腎撕裂的發(fā)生與手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生的技術(shù)及保護(hù)意識(shí)有關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒總并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組為14.58%，低于對(duì)照組的37.50%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

腎積水手術(shù)的順利完成既與患兒的病情和醫(yī)生的手術(shù)技巧有關(guān)，還與臨床圍術(shù)期周密的護(hù)理計(jì)劃、嚴(yán)格的護(hù)理實(shí)施方案密切相關(guān)[10]。本研究對(duì)觀察組患兒圍術(shù)期給予綜合護(hù)理干預(yù)，從心理上消除患兒及家屬的緊張焦慮情緒，手術(shù)前詳細(xì)向患兒及家屬完整介紹整個(gè)病情并說(shuō)明具體的治療措施及可能出現(xiàn)的病情變化和相應(yīng)處理措施，讓家長(zhǎng)在了解整個(gè)病情治療過(guò)程后積極引導(dǎo)患兒，向患兒傳遞有利于病情康復(fù)的信息，讓患兒從身心2個(gè)方面達(dá)到最好的手術(shù)狀態(tài)，以便提高手術(shù)的成功率[11]。手術(shù)前積極配合醫(yī)生做好術(shù)前禁食期間的補(bǔ)液治療，以及完善造影檢查的準(zhǔn)備工作[12]。通過(guò)實(shí)施有效的護(hù)理方案，本研究中觀察組總有效率達(dá)91.67%，對(duì)照組為70.83%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組臨床護(hù)理總滿意度為95.83%，對(duì)照組為77.08%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，對(duì)于小兒腎積水治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，而完善、系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)可有效減輕患兒術(shù)后的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，消除患兒及家屬的緊張、焦慮和恐懼心理，提升護(hù)理滿意度，促進(jìn)疾病的預(yù)后，具有明顯臨床療效，明顯縮短了治療時(shí)間，可進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

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