王明全，吳愛玲

(四川省內江市第一人民醫(yī)院麻醉科 641000)

小兒支氣管異物是導致小兒死亡的重大意外事件[1]。小兒支氣管異物多發(fā)于5歲以下幼齡兒童，錯過最佳治療時機對患兒的生命將造成巨大威脅，多數(shù)患兒不慎將異物吸入支氣管時出現(xiàn)呼吸不暢及缺氧，極易發(fā)生窒息而亡[2]。國內外針對解決小兒支氣管異物的唯一方法就是采用手術取出異物，但手術過程中如果麻醉效果達不到手術治療的需要，患兒會產(chǎn)生躁動、支氣管痙攣等不良反應，嚴重影響手術效果[3]。目前，國內外針對小兒支氣管異物取出術并無統(tǒng)一的麻醉藥物及方式指引，常用的麻醉方式為瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚并聯(lián)合表面麻醉進行手術麻醉。最近，國內有研究報道，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚并聯(lián)合表面麻醉更適合用于小兒支氣管異物取出術，且患兒術中不良反應明顯降低，血氧飽和度(SPO2)值恢復更快[4]。瑞芬太尼或右美托咪定單獨用于麻醉無法達到手術需要的深度，需聯(lián)合其他麻醉方式進行[5]。因此，本研究主要對右美托咪定聯(lián)合表面麻醉與瑞芬太尼聯(lián)合表面麻醉在小兒支氣管異物取出術中的效果進行對比分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月至2016年12月在本院進行治療的支氣管異物患兒84例，根據(jù)麻醉方法不同分為觀察組和對照組。觀察組42例患兒中男22例，女20例；年齡0～3歲，平均(6.82±1.13)個月；平均體質量(16.32±2.51)kg。對照組42例患兒中男27例，女15例；年齡0～4歲，平均(7.35±1.20)個月；平均體質量(16.81±2.72)kg。兩組患者在性別、年齡、異物吸入時間及異物位置等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準[6]所有患兒均符合我國支氣管異物相關診斷標準：(1)年齡在5歲以下；(2)無其他心腦血管疾病。

1.2.2排除標準 (1)患其他腎臟疾??；(2)對麻醉藥物嚴重過敏；(3)近期已行外科手術。

1.3方法 術前所有患兒需禁食8 h,停止飲水4 h，并給予患兒肌肉注射硫酸阿托品(國藥準字H41021257，遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，1毫升/支)0.02 mg/kg。手術開始時對患兒開放外周靜脈通道并監(jiān)測心電圖、SPO2、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及體溫，將麻醉及手術用工具準備齊全后進行麻醉誘導，兩組患兒均通過面罩吸入七氟醚5 min后，在患兒的舌根部、咽喉部及氣管內表面噴射利多卡因(國藥準字H37022147，山東華國制藥有限公司生產(chǎn)，5毫升/支)進行表面麻醉。對照組患兒表面麻醉結束后靜脈注射瑞芬太尼(國藥準字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，1毫克/支)0.1 μg/(kg·min)聯(lián)合丙泊酚(國藥準字H20040300，西安力邦制藥有限公司，500毫克/瓶)0.1 mg/(kg·min)進行麻醉維持到手術結束。觀察組患兒表面麻醉結束后靜脈注射右美托咪定(國藥準字H20060248 ，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，200微克/支)200 μg聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液(國藥準字H51021158,四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，500 mL/瓶)50 mL，3～5 min后繼續(xù)吸入七氟醚并注射丙泊酚0.15 mg/(kg·min)進行麻醉維持到手術結束。兩組患兒若術中SPO2下降至90%以下可繼續(xù)吸入七氟醚，5 min后再行支氣管鏡手術。

1.4觀察指標 (1)觀察兩組患兒不同時間點MAP、HR、SPO2變化；(2)觀察兩組患兒麻醉后術中出現(xiàn)的不良反應，并詳細記錄。

1.5療效判定標準[7]根據(jù)視覺模擬評分(VAS評分)標準進行判定：(1)完全無痛感，為麻醉效果好，睡眠程度深；(2)0～3分，為患兒有輕微疼痛感覺，麻醉效果良好，不影響睡眠；(3)>3～6分，患兒有明顯的疼痛感覺，麻醉效果一般，對睡眠造成一定影響；(4)>6～10分，患兒感到疼痛難忍，麻醉無效果。

2 結 果

2.1兩組患兒不同時間點MAP比較 見表2。兩組患兒在麻醉誘導前及麻醉2 min后MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患兒在拔管時及拔管后20 min時MAP明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患兒不同時間點HR比較 見表3。兩組患兒在麻醉誘導前HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患兒在麻醉2 min后、拔管時及拔管后20 min時HR明顯低于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒不同時間點MAP比較

表3 兩組患兒不同時間點HR比較次/分)

2.3兩組患兒各時間點SPO2比較 見表4。在表面麻醉后15 min、支氣管鏡置入后1 min，兩組患兒SPO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在支氣管鏡置入后5 min，觀察組患兒SPO2明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4兩組患兒術中不良反應情況比較 見表5。兩組患兒術中均未出現(xiàn)心動過緩情況，且術中兩組患兒屏氣、嗆咳、支氣管痙攣及肢體躁動等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患兒蘇醒時間[(29.36±4.25)min]明顯短于對照組[(66.39±10.55)min],低氧血癥、呼吸抑制發(fā)生率較對照組明顯降低，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患兒各時間點SPO2比較

表5 兩組患兒術中不良反應情況比較[n(%)]

3 討 論

目前，我國對于小兒支氣管異物取出術中實施的麻醉劑尚無統(tǒng)一規(guī)范標準。小兒支氣管異物是臨床上較為常見的意外事件，其發(fā)病原因主要為內源性的呼吸道內有干痂及血凝塊堵塞，以及外源性異物被吸入呼吸道所致[8]。小兒支氣管異物多發(fā)于5歲以下兒童，臨床主要表現(xiàn)為劇烈嗆咳且呼吸非常困難，對小孩的身體健康及生活質量造成直接影響[9]。目前，我國較常采用支氣管鏡檢查及CT等方式進行診斷，確診后均采用異物取出術進行治療，以幫助患兒盡早恢復正?；顒?。在支氣管異物取出術中麻醉劑用量過少，術中易產(chǎn)生嗆咳、屏氣及氣道痙攣等不良反應，如果麻醉劑用量過大，術中易產(chǎn)生缺氧等不良反應，因此，適度及有效的麻醉方式可提升小兒支氣管異物取出術的治療效果[10]。目前，臨床上在支氣管異物取出術中常采用表面麻醉及聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物，因單一藥物麻醉或表面麻醉在術中效果欠佳，所以通過聯(lián)合麻醉可明顯改善患兒術中缺氧、支氣管痙攣、心動過緩等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。據(jù)相關文獻報道，右美托咪定及瑞芬太尼在臨床上用于全身麻醉效果較好，且相關并發(fā)癥較少而被臨床廣泛應用，本研究主要對比兩種鎮(zhèn)痛藥物的麻醉效果[12]。

右美托咪定是一種較為常見的腎上腺素受體激素，該藥物對機體的藍斑核有明顯作用，其通過與阿片類藥物結合應用，對手術患者有良好的鎮(zhèn)痛及麻醉效果[13]。孫文晉等[14]認為，右美托咪定能明顯減少術中丙泊酚的維持用量，且據(jù)術中及術后觀察，右美托咪定對患者的鎮(zhèn)痛效果及麻醉后并發(fā)癥有明顯改善作用。臨床上較少采用右美托咪定進行單獨麻醉，因其難以達到手術需要的麻醉深度，一般將其作為輔助麻醉藥物。瑞芬太尼作為一種新型μ型短效麻醉藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛效果及蘇醒可預知作用[15]。經(jīng)相關研究報道，瑞芬太尼搭配丙泊酚并聯(lián)合表面麻醉是國內外臨床常用的麻醉手段，且使用廣泛[16]。隨著我國醫(yī)療技術的日益發(fā)展，王宏等[17]發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合右美托咪定聯(lián)合表面麻醉更符合目前臨床的需要，該方法較瑞芬太尼麻醉法在減少呼吸抑制發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢，且相關并發(fā)癥明顯降低。本研究采用右美托咪定聯(lián)合表面麻醉用于支氣管異物手術患兒，其術中不良反應發(fā)生率及蘇醒時間明顯優(yōu)于瑞芬太尼聯(lián)合表面麻醉的患兒，表明右美托咪定聯(lián)合表面麻醉對患兒的麻醉效果更好。

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過檢測SPO2可了解機體脈率及脈搏波變化，常用于監(jiān)測患者的血氧狀況[18]。醫(yī)學上認為健康人的SPO2應該大于或等于94%，低于94%則表示供氧不足。HR表示心臟每分鐘跳動的頻率，健康人的HR每分鐘為60～100次，HR的變化與人體的健康狀況密切相關[19]。MAP是一個周期內動脈血壓的均值，一個健康人的MAP值在70～105 mm Hg，其對臟器正常血供有重要作用[20]。本研究中患兒在不同時間點的MAP、HR有明顯變化，采用右美托咪定聯(lián)合表面麻醉時患兒的MAP、HR在拔管20 min后較采用瑞芬太尼聯(lián)合表面麻醉的患兒明顯降低，更趨近于正常值，效果更佳，且采用右美托咪定聯(lián)合表面麻醉患兒在支氣管鏡置入后5 min的SPO2較采用瑞芬太尼聯(lián)合表面麻醉的患兒明顯上升，恢復效果更好，值得臨床推廣應用。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合表面麻醉較瑞芬太尼聯(lián)合表面麻醉更適合用于臨床小兒支氣管異物取出術，該麻醉方式不僅可縮短蘇醒時間、降低不良反應發(fā)生率，而且MAP、HR、SPO2均恢復明顯，為手術患兒提供了一個更佳的選擇方案。

[1]徐傳果.順式阿曲庫銨在小兒支氣管異物手術麻醉中的應用[J].山東醫(yī)藥,2016,56(2):108.

[2]李慧君,楊明,王穎,等.兒童支氣管異物位置分布及并發(fā)癥影響因素分析[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2016,22(6):1001-1005.

[3]陳卓毅,林創(chuàng)興.呼吸機輔助通氣全身麻醉下纖維支氣管鏡取兒童支氣管異物的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2016,49(10):84-86.

[4]MUTHIAH T,MONI A,MATHEWS L,et al.Intravenous labetolol in treating hypertensive crisis following dexmedetomidine infusion for procedural sedation[J].J Clin Anesth,2016,20(1):30-32.

[5]孫兆楚,邱曉曉,唐曉陽,等.瑞芬太尼復合丙泊酚或不同劑量右美托咪定在清醒氣管插管中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(6):555-558.

[6]馬偉軍,張曉彤,許映龍,等.小兒支氣管異物取出術中并發(fā)氣胸的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(18):1380-1381.

[7]段效軍,陳艷萍,仇君.兒童氣管支氣管異物的臨床特征分析[J].中國當代兒科雜志,2014,31(4):410-413.

[8]趙津,楊勁,趙龍德,等.患兒支氣管異物手術麻醉中芬太尼血藥濃度分析[J].臨床麻醉學雜志,2016,25(10):973-975.

[9]MITCHELL CA,KREIGER P,GOFF C,et al.Pediatric foreign body aspiration:a nidus for aspergillus colonization[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2015,79(6):938-940.

[10]CAVEL O,BERGERON M,GAREL L,et al.Questioning the legitimacy of rigid bronchoscopy as a tool for establishing the diagnosis of a bronchial foreign body[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngo,2014,76(2):194-201.

[11]賀貝貝,黃英.纖維支氣管鏡在兒童支氣管異物診治中應用進展[J].中國實用兒科雜志,2014,29(3):235-238.

[12]高振峰,蔡曉嵐,周宣巖.氣管插管在危重氣管及支氣管異物患兒搶救中的應用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(11):988-990.

[13]THAWLEY V J,DROBATZ K J.Assessment of dexmedetomidine and other agents for emesis induction in cats:43 cases (2009-2014)[J].J Am Vet Med Assoc,2015,247(12):1415-1418.

[14]孫文晉,馬正良.丙泊酚和右美托咪定全麻誘導對瑞芬太尼抑制喉罩插入反應效應室濃度的影響[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(9):859-862.

[15]李立晶,張建敏,王芳,等.瑞芬太尼復合七氟醚在新生兒全身麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(1):21-23.

[16]賴忠盟,林蕾,蘇健生,等.七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對麻醉后認知功能影響的研究[J].中國生化藥物雜志,2014,34(5):116-117.

[17]王宏,靳天,劉剛,等.右美托咪定或丙泊酚聯(lián)合七氟烷維持麻醉對小兒蘇醒期躁動的影響[J].上海醫(yī)學,2015,38(8):639-642.

[18]王曉飛,趙文俊.基于動態(tài)光譜法的多波長脈搏血氧飽和度測量[J].光譜學與光譜分析,2014,34(5):1323-1326.

[19]張輝,馮婧,梁婷,等.心率和心率變異性與心力衰竭及預后的相關性[J].中國動脈硬化雜志,2014,22(3):274-278.

[20]曾昭燕,葉靖,趙振龍,等.平均動脈壓對單肺通氣患者動脈二氧化碳分壓與呼氣末二氧化碳分壓差的影響[J].南方醫(yī)科大學學報,2014,34(12):1834-1837.