杜利君，邢 晏，張 兵，李 欣，趙 佳，田云鴻

(1.四川省南充市中心醫(yī)院檢驗科 637000;2.西華師范大學數(shù)學與信息學院，四川南充 637000;3.四川省南充市中心醫(yī)院胃腸外科 637000)

結(jié)直腸癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全球各種腫瘤中居第3位，5年生存率只有50%～60%，目前呈現(xiàn)年輕化增長趨勢，嚴重威脅人們的生命健康[1-2]。目前,臨床上對結(jié)直腸癌的治療多采取手術(shù)切除為主的綜合治療，但由于精神因素、麻醉、手術(shù)應(yīng)激等因素，會引起患者不同程度的胃腸功能障礙[3]，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，且術(shù)后胃腸功能障礙會影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，引起機體代謝紊亂及營養(yǎng)失衡，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。不僅如此，手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，促使白細胞介素-8(IL-8)、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等多種細胞因子釋放[5]。上述細胞因子共同參與了機體的促炎/抗炎反應(yīng)過程，對患者的預(yù)后起重要作用[6]。近年來臨床實踐證實，給予結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者腸外營養(yǎng)支持是改善胃腸功能、補充營養(yǎng)素的重要途徑，對于提高機體免疫功能、降低炎性損傷、防治炎性腸梗阻至關(guān)重要[7]。本文旨在探討結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者在進行腸外營養(yǎng)支持的過程中所添加的中長鏈脂肪乳對術(shù)后胃腸功能、血清蛋白質(zhì)及細胞因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月至2016年5月南充市中心醫(yī)院收治的104例結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組各52例，對照組男30例，女22例；年齡21～80歲，平均(47.2±3.5)歲；結(jié)腸癌25例，直腸癌27例;體質(zhì)量指數(shù)19.2～29.3 kg/m2，平均(23.4±4.2)kg/m2；腫瘤Ⅱ期30例，Ⅲ期22例。治療組男32例，女20例；年齡21～80歲，平均(49.0±3.2)歲；結(jié)腸癌26例，直腸癌26例;體質(zhì)量指數(shù)19.0～29.5 kg/m2，平均(23.0±4.5)kg/m2；腫瘤Ⅱ期31例，Ⅲ期21例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)年齡21～80歲；(2)均符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)》[8]中有關(guān)結(jié)直腸癌的診斷標準；(3)CT及MRI等影像學檢查及病理診斷確診為結(jié)直腸癌;(4)有大便習慣或性狀改變、便血等癥狀;(5)實驗室檢查有大便隱血試驗陽性；(6)肛門指診或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫塊;(7)腫瘤標志物升高;(8)有手術(shù)指征，均行外科手術(shù)；(9)簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)既往有腹部手術(shù)史者；(2)不符合手術(shù)指征者；(3)合并嚴重肝腎功能不全、心肺功能不全、糖尿病、高血壓患者；(4)伴有嚴重腹腔感染、急性完全性腸梗阻等需急診手術(shù)者;(5)術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者。

1.3治療方法 兩組患者圍術(shù)期均行抗菌藥物預(yù)防感染、補液、胃腸外營養(yǎng)、質(zhì)子泵抑制劑等常規(guī)處理，術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，患者術(shù)前均不留置胃管，術(shù)后第1天開始進行靜脈營養(yǎng)支持，給予碳水化合物3.1 g/(kg·d)，脂肪酸0.45 g/(kg·d)，氮量0.2 g/(kg·d)；術(shù)后第2～9天給予碳水化合物6.2 g/(kg·d)，葡萄糖∶氨基酸∶脂肪乳比例為5∶2∶3，氮量0.2 g/(kg·d)，兩組均連續(xù)治療9 d。對照組腸外營養(yǎng)液添加長鏈脂肪乳注射液(進口藥品注冊證號H20110180，Baxter S.A.)，治療組腸外營養(yǎng)液給予中長鏈脂肪乳注射液(國藥準字J20090064，B.BraunMelsungenAG，中鏈脂肪乳∶長鏈脂肪乳=5∶5)，持續(xù)治療9 d。兩組患者均待肛門排氣后立即開始進食流質(zhì)飲食，如其后1 d內(nèi)有腹脹則繼續(xù)進食，如無不適則于2 d后改為半流質(zhì)飲食并停止腸外營養(yǎng)及質(zhì)子泵抑制劑。

1.4觀察指標 (1)觀察并記錄兩組患者手術(shù)結(jié)束返回病房后與胃腸功能相關(guān)的肛門排氣時間、首次排便時間、首次進食固體食物時間、腸鳴音正常時間。(2)參照腹脹程度分級標準[9]評估術(shù)后腹脹程度，由輕至重給予0～Ⅲ級評估。0級：無腹脹;Ⅰ級：自覺有腹脹感，輕度，可耐受；Ⅱ級：明顯主觀腹脹感；Ⅲ級：腹脹感明顯，腹圍明顯增大、隆起。(3)所有患者均于術(shù)后1、10 d以全自動生化分析儀檢測血清總蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)，以全自動特定蛋白分析儀檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等營養(yǎng)指標水平。(4)所有患者均于術(shù)后1、3 d采用全自動免疫發(fā)光分析儀以電化學發(fā)光法測定降鈣素原(PCT)水平，以ELISA測定血清IL-8、IL-10、TNF-α水平，所用試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供，操作嚴格按照說明書執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后胃腸功能比較 見表1。治療組患者術(shù)后胃腸功能較對照組明顯改善，其肛門排氣時間、首次排便時間、首次進食固體食物時間、腸鳴音正常時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后胃腸功能比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后腹脹程度比較 見表2。兩組結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后腹脹程度比較，治療組較對照組更輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后腹脹程度比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項血清蛋白質(zhì)水平比較 見表3。兩組患者術(shù)后1、10 d血清TP、TRF、PA、ALB水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且同一時間段組間比較，治療組升高程度較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清細胞因子水平比較 見表4。兩組患者術(shù)后1、3 d血清PCT水平均明顯低于術(shù)前，且同一時間段治療組降低程度較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1、3 d兩組血清IL-8、IL-10、TNF-α水平明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后3 d三者水平均明顯低于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且術(shù)后3 d治療組降低程度較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項血清蛋白質(zhì)水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后1 d比較，#P<0.05；與對照組術(shù)后10 d比較，△P<0.05

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清細胞因子水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后1 d比較，#P<0.05；與對照組術(shù)后3 d比較，△P<0.05

3 討 論

有研究表明，惡性腫瘤患者通常伴有營養(yǎng)不良，而術(shù)后胃腸功能障礙可加重患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，從而直接影響患者的手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后[9-10]。尤其對于結(jié)直腸腫瘤患者，因術(shù)前禁食及普遍存在營養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，且涉及消化系統(tǒng)，術(shù)后進食困難，機體合成代謝受限，消化、吸收能力較差，處于高分解狀態(tài)，故營養(yǎng)不良風險發(fā)生率較高，還可降低其機體免疫力。有研究顯示，腹部手術(shù)后結(jié)直腸恢復(fù)蠕動需要3～7 d。因此，術(shù)后盡快有效地促進胃腸功能恢復(fù)是影響結(jié)直腸腫瘤患者恢復(fù)的關(guān)鍵。

目前，臨床上針對術(shù)后胃腸功能障礙并無特效的治療方式，多采用持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、腸外營養(yǎng)等常規(guī)處理。值得關(guān)注的是，營養(yǎng)支持治療可改善患者的營養(yǎng)不良狀況，已廣泛用于癌癥患者的輔助治療。臨床上對具有營養(yǎng)風險的腫瘤手術(shù)患者給予必要的營養(yǎng)支持不僅能有效預(yù)防腫瘤本身及手術(shù)創(chuàng)傷所致的機體蛋白質(zhì)丟失，而且還能改善患者的免疫功能[11]。腸外營養(yǎng)支持是腫瘤術(shù)后治療的重要組成部分，多以應(yīng)用脂肪乳劑為主。本研究所用的中長鏈脂肪乳是由50%中鏈三酰甘油和50%長鏈三酰甘油混合而成的脂肪乳劑,因飽和脂肪酸水平較高,而omega-6多不飽和脂肪酸水平較低而具有更高的營養(yǎng)價值[12]。本研究結(jié)果顯示，中長鏈脂肪乳對結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后胃腸功能改善更明顯，其肛門排氣時間、首次排便時間、首次進食固體食物時間、腸鳴音正常時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且患者術(shù)后腹脹程度更輕，術(shù)后營養(yǎng)狀況更好，其術(shù)后1、10 d營養(yǎng)學指標TP、TRF、PA、ALB水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且同一時間段比較，治療組升高程度較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明中長鏈脂肪乳有利于手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，有助于減輕腹脹，改善患者術(shù)后營養(yǎng)代謝，逐漸糾正機體營養(yǎng)不良。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，細胞因子在腫瘤患者術(shù)后炎性反應(yīng)中起重要作用。PCT能反映全身炎性反應(yīng)程度，是降鈣素的前體，并與細菌感染程度呈正相關(guān)[13]。IL-8可促進中性粒細胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，損傷內(nèi)皮細胞，使微循環(huán)血流淤滯，組織壞死，傷及器官功能，進而增加患者術(shù)后感染的概率[14]。IL-10屬于Th2型細胞因子，是體內(nèi)有代表性的免疫抑制因子，反映了腫瘤患者的免疫功能，在腫瘤免疫調(diào)控中起關(guān)鍵作用。IL-10可以抑制細胞毒性T細胞、自然殺傷細胞、γ與T細胞、巨噬細胞等效應(yīng)，降低腫瘤細胞對自然殺傷細胞的敏感性；還可抑制腫瘤細胞表面主要組織相容性復(fù)合物Ⅰ類分子表達量,影響機體對腫瘤抗原的識別,使腫瘤細胞逃避殺傷[15]。TNF-α是炎性反應(yīng)中的關(guān)鍵炎性反應(yīng)介質(zhì)，能激活淋巴細胞和中性粒細胞，增加血管內(nèi)皮細胞通透性，促使其他細胞因子的合成和釋放，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性,從而抑制機體的免疫反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果顯示，腸外應(yīng)用中長鏈脂肪乳的患者術(shù)后1、3 d血清中PCT水平均明顯低于術(shù)前及對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1 d血清中IL-8、IL-10、TNF-α水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術(shù)后3 d血清中IL-8、IL-10、TNF-α水平均明顯低于術(shù)后1 d，且術(shù)后3 d治療組降低程度較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明手術(shù)創(chuàng)傷會引起機體的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后1 d血清中IL-8、IL-10、TNF-α等炎性因子大量釋放，而隨著腸外營養(yǎng)支持的進行，上述因子水平有所降低，提示中長鏈脂肪乳有利于降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)?？紤]其原因可能在于中長鏈脂肪乳所含有的飽和脂肪酸有減少炎性反應(yīng)、保護組織微循環(huán)和免疫功能等作用，其可能通過抑制炎性因子信號傳導(dǎo)通路、基因表達而影響促炎因子的釋放和產(chǎn)生；另外，還可能調(diào)節(jié)細胞膜上的磷脂脂肪酸構(gòu)成，從而改變細胞膜上受體、離子通道等的功能，從而產(chǎn)生抑制炎性反應(yīng)的效果；還可能抑制巨噬細胞的作用而減少促炎因子釋放[17]。

綜上所述，中長鏈脂肪乳有利于手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，有助于減輕腹脹，改善患者術(shù)后營養(yǎng)代謝，降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]JEMAL A,BRAY F,CENTER M M,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2]CHEN S T,LEE T Y,TSAI T H,et al.The traditional chinese medicine DangguiBuxue Tang sensitizes colorectal cancer cells to chemoradiotherapy[J].Molecules,2016,21(12):e1677.

[3]VATHER R,TRIVEDI S,BISSETT I.Defining postoperative ileus:results of a systematic review and global survey[J].J Gastrointest Surg,2013,17(5):962-972.

[4]LIU M Y,WANG C W,WU Z P,et al.Electroacupuncture for the prevention of postoperative gastrointestinal dysfunction in patients undergoing vascular surgery under general anesthesia:study protocol for a prospective practical randomized controlled trial[J].J Integr Med,2014,12(6):512-519.

[5]OKAMURA A，TAKEUCHI H，MATSUDA S，et al.Factors affecting cytokine change after esophagectomy for esophageal cancer[J].Ann Surg Oncol,2015，22(9):1-6.

[6]莫黎,何永恒,康安定,等.枳實通降顆粒對結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及術(shù)后早期炎性腸梗阻防治作用的雙中心前瞻性研究[J].中醫(yī)雜志,2017,58(20):1760-1763.

[7]張國才,曾富春.不同食管癌根治術(shù)對患者術(shù)后肺功能、炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學院學報,2016,22(16):1914-1917.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局．結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)[J].中華外科雜志，2015，53(12):881-894．

[9]王杉.外科與普通外科診療常規(guī)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2013:154.

[10]MENG Z Q,GARCIA M K,CHIANG J S,et al.Electro-acupuncture toprevent prolonged postoperative ileus:a randomized clinical trial[J].World J Gastroenterol,2010,16(1):104-111.

[11]胡瀟云,秦桂英,邱隆敏,等.結(jié)直腸手術(shù)SSI預(yù)防與控制的研究進展[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2017,27(9):2156-2160.

[12]蔣寧.中長鏈脂肪乳營養(yǎng)在改善胃癌手術(shù)患者免疫功能和營養(yǎng)狀況的研究[J/CD].中華普通外科學文獻(電子版),2015,9(5):365-368.

[13]慕月晶,王偉佳,嚴海忠,等.PCT檢測在全身和局部細菌感染診斷中的臨床應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學,2015,30(1):17-20.

[14]丁海濤,帕爾哈提·阿布都熱衣木,韓智君,等.結(jié)直腸癌NOSE術(shù)對患者氧化應(yīng)激、免疫功能及機體微炎癥的影響[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2017,21(1):9-13.

[15]魏靜波,劉輝,朱小茼,等.IL-10、IL-12在結(jié)直腸癌中的表達及意義[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學,2014,41(16):3014-3016.

[16]楊勇,田敏.結(jié)直腸癌患者TNF-α、IL-6、IL-8水平與臨床分期的關(guān)系與研究[J].標記免疫分析與臨床,2016,23(7):790-793.

[17]黃文輝,林龍,黎明.胃腸外科腸外營養(yǎng)支持治療中應(yīng)用多種油脂肪乳對肝功能及相關(guān)炎性因子的影響[J].疑難病雜志,2017,16(3):259-262.