鄧首哲 王 宏
(沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 沈陽(yáng) 110031)
習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出,保障和改善民生要抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題。醫(yī)療保險(xiǎn)直接關(guān)系人民的切身利益,關(guān)系社會(huì)穩(wěn)定,是最基本的民生問題。伴隨著社會(huì)前進(jìn)發(fā)展,繼云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)之后,大數(shù)據(jù)已悄然改變著人們的生活。將大數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)有效結(jié)合,積極實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略,促進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系建立與完善,是沈陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)努力前進(jìn)的方向。
沈陽(yáng)自2001年啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn),目前社保卡累計(jì)發(fā)放468萬張,全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1019家,定點(diǎn)藥店3570家,業(yè)已形成覆蓋全市城鄉(xiāng)13個(gè)縣區(qū)的一張醫(yī)療保障網(wǎng),創(chuàng)建了以數(shù)字電路網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)、社會(huì)保障卡為載體的全民持卡就醫(yī)大環(huán)境。
醫(yī)療保險(xiǎn)參保業(yè)務(wù)是一個(gè)建立數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)的過程。涉及個(gè)人基本信息的認(rèn)定、采集等即辦業(yè)務(wù),以及參保檔案的存檔工作。參保后的經(jīng)辦環(huán)節(jié)則涉及醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)扣款、報(bào)銷待遇享受、醫(yī)?;鹂偪氐群罄m(xù)業(yè)務(wù),與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收取和使用密切相連。因而,醫(yī)療保險(xiǎn)參保數(shù)據(jù)有著海量性、復(fù)雜性、易變性、聯(lián)動(dòng)性的特點(diǎn)。結(jié)合沈陽(yáng)市的具體經(jīng)辦實(shí)踐,參保數(shù)據(jù)也有著如下顯著特點(diǎn):
一是,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)眾多。2017年底,全市參保人數(shù)達(dá)到504.95萬人,其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保329萬人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保175.95萬人。加之醫(yī)療技術(shù)和環(huán)節(jié)的復(fù)雜性,導(dǎo)致參保人員繳費(fèi)、就醫(yī)檢查等相關(guān)數(shù)據(jù)繁雜,構(gòu)成了龐大的數(shù)據(jù)體系。2017年,全市醫(yī)保日均結(jié)算量達(dá)到15萬人次。二是,醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)類型多樣。如參保人員個(gè)人信息涉及字符型數(shù)據(jù),繳費(fèi)扣費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)涉及數(shù)值型數(shù)據(jù),醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起止日涉及日期型數(shù)據(jù),等等。三是,參保人員在單位職工、靈活就業(yè)人員、居民等參保身份之間互相轉(zhuǎn)換。一個(gè)人可以有多次身份轉(zhuǎn)換記錄,每次轉(zhuǎn)換都需要辦理參保、停保手續(xù),使醫(yī)保繳費(fèi)金額、醫(yī)保待遇也隨之變化。而且也需要隨著醫(yī)保政策的變化,對(duì)數(shù)據(jù)體系和管理程序不斷補(bǔ)充、修改和調(diào)整。四是,參保后的經(jīng)辦環(huán)節(jié)較多。既涉及到銀行扣款繳費(fèi),又涉及到醫(yī)院住院報(bào)銷,以及藥房個(gè)人賬戶消費(fèi)等,不同業(yè)務(wù)需要通過內(nèi)部系統(tǒng)傳輸數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)動(dòng)共享。
2014-2017年,全市城鎮(zhèn)職工以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)雖略有波動(dòng),但整體上依然呈上漲趨勢(shì)(見圖1),尤其是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作中取得了顯著效果。
圖1 2014-2017年各類群體參保繳費(fèi)人數(shù)
表1 2017年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合普通成人重復(fù)參保繳費(fèi)情況
參保是百姓進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)體系的第一步,也是關(guān)鍵一步,涉及參保、續(xù)保、停保、轉(zhuǎn)移接續(xù)等環(huán)節(jié)。但在實(shí)際經(jīng)辦中也面臨著重復(fù)參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)等挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。
以重復(fù)參保問題為例。目前,沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保由沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局經(jīng)辦;新農(nóng)合由市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)。由于業(yè)務(wù)管理歸屬不同部門,居民享受醫(yī)療保障的政策和管理制度各不相同,形成了政策分割、多頭管理的格局。不僅信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè),占用人力物力資源,而且存在信息隔離,致使相當(dāng)一部分群眾存在重復(fù)參保的問題。
2017年,遼寧省下發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保政策和防止重復(fù)補(bǔ)助等有關(guān)問題的通知》(遼人社〔2017〕102號(hào)),沈陽(yáng)市醫(yī)保局高度重視,迅速采取行動(dòng),對(duì)本年度違規(guī)重復(fù)參保的城鄉(xiāng)居民數(shù)據(jù)進(jìn)行排查,以首次參保繳費(fèi)為參照,視第二次參保繳費(fèi)為重復(fù)參保。以普通成年人為例,測(cè)算出的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府重復(fù)補(bǔ)貼高達(dá)3086.2萬元,個(gè)人重復(fù)繳費(fèi)3604萬元,重復(fù)參保人員68582人(見表1)。
由于國(guó)家對(duì)未成年人、低保人員、重殘人員(二級(jí)以上)等社會(huì)弱勢(shì)群體參保的財(cái)政補(bǔ)助力度更高,若不能有效防止重復(fù)參保,預(yù)計(jì)本市財(cái)政為該類重復(fù)參保人員支出補(bǔ)助金額將高于3000萬元,重復(fù)參保群眾個(gè)人也將多支出3600多萬元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由此可見,重復(fù)參保既增加了群眾負(fù)擔(dān),又導(dǎo)致各級(jí)財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助和資源浪費(fèi),更為重復(fù)報(bào)銷等違規(guī)行為提供了可能,影響社會(huì)保障的公平性。
同樣,轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦中也存在一些特殊情況,如部分地區(qū)對(duì)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)函、表等材料不予郵寄或郵寄丟失,致使參保人自行帶回準(zhǔn)入地。若經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理業(yè)務(wù),則會(huì)因缺少對(duì)轉(zhuǎn)移信息真?zhèn)蔚尿?yàn)證手段而產(chǎn)生業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn);如若拒絕受理,將直接導(dǎo)致參保人員的繳費(fèi)年限減少,會(huì)對(duì)參保人員在轉(zhuǎn)入地的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額可能產(chǎn)生影響。
為應(yīng)對(duì)參保經(jīng)辦中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),沈陽(yáng)市將大數(shù)據(jù)與參保有效結(jié)合,參保人員不僅可以“掌上”參保繳費(fèi),還可以實(shí)時(shí)查詢醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài);經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也能極大地提高參保效率,降低錯(cuò)誤數(shù)據(jù)產(chǎn)生,實(shí)現(xiàn)快捷便利的良好效果。
把數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確化、標(biāo)準(zhǔn)化采集作為大數(shù)據(jù)應(yīng)用的前置條件,實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)辦理將由多次重復(fù)采集重復(fù)數(shù)據(jù),轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)直接調(diào)取,既有效避免了重復(fù)勞動(dòng),也提高了經(jīng)辦的準(zhǔn)確性,優(yōu)化了業(yè)務(wù)流程,為參保人員提供更透明、更及時(shí)、更貼心的服務(wù)。將數(shù)據(jù)分析作為大數(shù)據(jù)應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié),通過數(shù)據(jù)比對(duì)和參保人員就醫(yī)行為分析,可找出參保數(shù)據(jù)異常人員,有針對(duì)性地復(fù)核潛在違規(guī)行為,防止騙保等違規(guī)行為的發(fā)生,嚴(yán)控道德風(fēng)險(xiǎn)及基金支出風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí),通過數(shù)據(jù)挖掘,尋找規(guī)律性,評(píng)估和檢測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)惡意操作,提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用質(zhì)量和效益。
通過對(duì)參保數(shù)據(jù)聚類分析,能夠根據(jù)工資、工齡、戶口、居住區(qū)域等,制定更有針對(duì)性的報(bào)銷、補(bǔ)貼政策,在醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升的今天,減輕百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),讓百姓充分體會(huì)到醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展帶來的滿足感,有效防止因病致貧的情況發(fā)生。沈陽(yáng)市對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的參保單位、學(xué)校、社區(qū)、服務(wù)對(duì)象等組織機(jī)構(gòu)形成入庫(kù)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理,正在將統(tǒng)一社會(huì)信用代碼作為唯一標(biāo)識(shí)維護(hù)到現(xiàn)有系統(tǒng)當(dāng)中,逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷等不良誠(chéng)信記錄人員的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。
為真正實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”,沈陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門不斷優(yōu)化人工審查的流程,提高業(yè)務(wù)準(zhǔn)確性。
以前,參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員退休時(shí),要享受職工醫(yī)保的退休政策,須持養(yǎng)老保險(xiǎn)認(rèn)定的視同繳費(fèi)年限證明,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù),方可享受醫(yī)保待遇。針對(duì)這個(gè)問題,市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開發(fā)并完善批量退休業(yè)務(wù)功能,實(shí)現(xiàn)了包括靈活就業(yè)人員在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)與養(yǎng)老保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的對(duì)接。凡是達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的靈活就業(yè)人員退休時(shí),無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù),可直接享受企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2017年1-12月,全市直接享受這一醫(yī)保待遇的靈活就業(yè)的退休人員達(dá)到靈活就業(yè)退休人員總數(shù)的55%(其余人員因繳費(fèi)年限不足而需要補(bǔ)繳),既避免了參保人員因辦理相關(guān)手續(xù)而來回跑或影響待遇享受的問題,又提高了辦事效率,真正實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路,群眾少跑腿”。
除此之外,醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等涉及到跨省市的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)傳輸,更需要大數(shù)據(jù)的技術(shù)支持。相信伴隨著互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等技術(shù)的廣泛應(yīng)用,大數(shù)據(jù)體系的不斷完善,百姓將獲得更快捷的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)和更滿意的就醫(yī)體驗(yàn)。
為充分解決三慢一快的社會(huì)矛盾,提高持卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的便捷性和百姓的知情權(quán),在沈陽(yáng)市線下應(yīng)用完全達(dá)到融合的情況下,推出了線上應(yīng)用——沈陽(yáng)智慧醫(yī)保平臺(tái),這也是依托“互聯(lián)網(wǎng)+人社”服務(wù)搭建的融合醫(yī)保、醫(yī)藥還有醫(yī)療的移動(dòng)便民服務(wù)平臺(tái)。通過社保的戶籍身份認(rèn)證以及銀聯(lián)的金融身份認(rèn)證實(shí)現(xiàn)以參保人為核心,以醫(yī)保支付為主體,整合醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)互聯(lián)與協(xié)同。
該平臺(tái)包括:智慧醫(yī)保APP、微信公眾號(hào)、線上線下互聯(lián)應(yīng)用拓展。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人權(quán)益信息查詢、醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、網(wǎng)上就醫(yī)購(gòu)藥、診間線上付費(fèi)、參保繳費(fèi)與購(gòu)藥消費(fèi)信息推送、線下輔助預(yù)約掛號(hào)等多項(xiàng)功能。全方位滿足沈城參保人員和參保單位的醫(yī)保服務(wù)需求。截至2018年4月,實(shí)現(xiàn)線上續(xù)保繳費(fèi)581人,繳費(fèi)金額26.2萬元;線上“掃臉”激活社會(huì)保障卡839人;藥店掃碼購(gòu)藥完成交易1164筆,交易金額6.47萬元。
3.4.1 智慧醫(yī)保APP
2016年8月智慧醫(yī)保APP上線運(yùn)行,目前已開通了18項(xiàng)功能,主要圍繞醫(yī)保業(yè)務(wù)專區(qū)和兩定服務(wù)專區(qū)兩大基礎(chǔ)模塊開展。醫(yī)保業(yè)務(wù)專區(qū)包含賬戶查詢、社??ü芾怼㈦娫挿?wù)、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)查詢及設(shè)置、單位辦事、參保繳費(fèi)、線上開卡、權(quán)益證明、家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)保動(dòng)態(tài)10項(xiàng)功能。兩定服務(wù)專區(qū)包含預(yù)約掛號(hào)、智能候診、門診繳費(fèi)、檢查報(bào)告查詢、網(wǎng)上購(gòu)藥、掃碼購(gòu)藥、健康體檢、定點(diǎn)醫(yī)院和藥店查詢8項(xiàng)功能。而因故中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)的靈活就業(yè)參保人員通過APP辦理補(bǔ)扣漏繳業(yè)務(wù),繳費(fèi)到賬后當(dāng)天即可享受醫(yī)保待遇,為急于入院的參保人員解了燃眉之急。目前,APP累計(jì)注冊(cè)用戶30.1萬余人,日活躍用戶3萬人,提供服務(wù)620萬余次。
3.4.2 智慧醫(yī)保微信公眾號(hào)
一是,利用微信平臺(tái)的即時(shí)性特點(diǎn),以查詢?yōu)橹?,?shí)現(xiàn)參保人員的消費(fèi)信息、靈活就業(yè)人員欠費(fèi)提醒、賬戶的到賬情況即時(shí)提醒。二是開發(fā)了即時(shí)推送藥店電子小票回執(zhí)功能,只要在全市3500多家定點(diǎn)藥店消費(fèi),即時(shí)把電子小票直接發(fā)送到參保人的手機(jī)端。三是,實(shí)現(xiàn)了支持本人的綁卡、使用以及家庭成員輔助功能,根據(jù)沈陽(yáng)市醫(yī)保的政策規(guī)定,社保卡持有人可以同時(shí)綁定4位家庭成員,盤活了個(gè)人賬戶。微信公眾號(hào)不僅實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)及時(shí)提醒,還讓參保人明明白白地了解自己的消費(fèi)情況,包括家人的使用情況,使購(gòu)藥名稱、時(shí)間、金額、數(shù)量、地點(diǎn)清清楚楚,也為醫(yī)保監(jiān)管奠定了詳細(xì)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
3.4.3 線上線下互聯(lián)應(yīng)用
一是,實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院間的線上線下互動(dòng)。在沈陽(yáng)628家中小型醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心推出了院內(nèi)輔助預(yù)約掛號(hào)功能,在HIS系統(tǒng)下可以針對(duì)老年人等不習(xí)慣用手機(jī)應(yīng)用的群體且急需轉(zhuǎn)診的人員,通過醫(yī)生端直接幫助患者預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源;二是,方便中小型醫(yī)院調(diào)取檢查檢驗(yàn)結(jié)果。提供了HIS端的檢驗(yàn)報(bào)告、檢查結(jié)果查詢功能,輔助就診。
大數(shù)據(jù)的應(yīng)用改變了人們的生活方式,提高了人們的生活質(zhì)量,但我們對(duì)大數(shù)據(jù)應(yīng)用價(jià)值的認(rèn)識(shí)依然有限,更多停留在表層次的使用,未來仍需要深層次挖掘大數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值。
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用愈加廣泛,百姓自主辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的優(yōu)勢(shì)明顯,經(jīng)辦人員工作壓力本應(yīng)減輕不少,但理想很豐滿,現(xiàn)實(shí)往往很骨感。很多百姓對(duì)大數(shù)據(jù)認(rèn)知有限,拒絕接受智慧醫(yī)保手機(jī)APP等智能終端的應(yīng)用,堅(jiān)持認(rèn)為面對(duì)面交流才是最真實(shí)最直接的方式。在辦理參保業(yè)務(wù)時(shí),經(jīng)常采用事前咨詢一次,業(yè)務(wù)辦理一次,事后再查詢一次的方式,造成資源浪費(fèi)。因此,大數(shù)據(jù)的應(yīng)用與推廣,不僅僅是技術(shù)層面突破,還需要法律制度的保障以及百姓的認(rèn)可,還需要一個(gè)長(zhǎng)期的過程。
數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化障礙仍然存在。政府各部門都有獨(dú)立的數(shù)據(jù)體系和數(shù)據(jù)庫(kù),但如不能識(shí)別分析彼此,會(huì)使有效數(shù)據(jù)變?yōu)槔?,失去了?yīng)用價(jià)值。因此,數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)突破格式、標(biāo)記體系的傳統(tǒng)局限,實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的調(diào)取應(yīng)用,使之成為不斷調(diào)整、更新、完善的數(shù)據(jù)庫(kù)整體。
打破信息孤島是充分挖掘大數(shù)據(jù)價(jià)值的先決條件。其應(yīng)用涉及到現(xiàn)有利益格局的改變。現(xiàn)行體制下,跨部門間調(diào)取數(shù)據(jù)需要復(fù)雜的流程和手續(xù),且無法做到即時(shí)更新。參保業(yè)務(wù)中的大數(shù)據(jù)應(yīng)用,更多的是在業(yè)務(wù)辦理結(jié)束之后,定期調(diào)取數(shù)據(jù)對(duì)比復(fù)核,數(shù)據(jù)應(yīng)用效率大打折扣。與其事后修正,不如在經(jīng)辦伊始便進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取、校驗(yàn)。大數(shù)據(jù)也將成為政府各部門交叉合作的契機(jī),促進(jìn)社會(huì)管理體系會(huì)更加完善。
作為政府部門,掌握了百姓的第一手信息,信息安全性比價(jià)值更重要。因此數(shù)據(jù)共享和傳輸?shù)那疤崾潜WC數(shù)據(jù)的安全性。一方面,降低數(shù)據(jù)信息泄露的風(fēng)險(xiǎn);另一方面,數(shù)據(jù)在共享時(shí),做好安全防護(hù)措施,防止錯(cuò)用、篡改數(shù)據(jù)等情況發(fā)生,保證數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確。各部門委托的軟件公司也不盡相同,信息系統(tǒng)技術(shù)的差異性易造成數(shù)據(jù)對(duì)接困難,存在安全隱患,故而多部門數(shù)據(jù)庫(kù)的跨界融合需要共同努力,在技術(shù)上突破、在制度上完善,為大數(shù)據(jù)穿上安全防護(hù)服。
在互聯(lián)網(wǎng)升級(jí)為物聯(lián)網(wǎng)的時(shí)代,以海量數(shù)據(jù)為依托,信息化為抓手,大數(shù)據(jù)為手段,是醫(yī)療保險(xiǎn)未來發(fā)展的必然趨勢(shì)。充分挖掘分析大數(shù)據(jù),不斷向參保人員提供更優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù),是對(duì)醫(yī)保人的考驗(yàn),也是醫(yī)保工作者的努力方向。大數(shù)據(jù)在沈陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理中正逐步得到應(yīng)用,參保人員也切實(shí)獲得了便利。掌握大數(shù)據(jù)、用好大數(shù)據(jù),并與醫(yī)保體系不斷融合,必將改變醫(yī)療行業(yè),改善生活。
[1]遼寧省人社廳.關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保政策和防止重復(fù)補(bǔ)助等有關(guān)問題的通知(遼人社〔2017〕102號(hào))[Z].2017.