盧巖 董朝暉 孫利華 王焱琪

（1沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院 沈陽 110016；2中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 北京 100029）

2017年3月，人力資源和社會(huì)保障部（以下簡(jiǎn)稱“人社部”）確定將44個(gè)藥品品種納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》談判范圍。7月，人社部公布了醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判結(jié)果，最終將36種談判藥品納入醫(yī)保目錄乙類范圍[1]。這次由人社部門牽頭的、規(guī)模更大的醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判引起了廣泛關(guān)注。

談判藥品的遴選原則為臨床必需、療效確切，但價(jià)格較為昂貴，按照現(xiàn)有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給醫(yī)?；饚硪欢L(fēng)險(xiǎn)的專利、獨(dú)家藥品[2]，具有“創(chuàng)新、壟斷、高價(jià)”的特點(diǎn)。真正的創(chuàng)新藥品一般因具有專利權(quán)及技術(shù)優(yōu)勢(shì)處于壟斷地位，而處于壟斷地位的藥品往往會(huì)制定高昂的價(jià)格。經(jīng)濟(jì)學(xué)理論已經(jīng)證明，壟斷價(jià)格會(huì)帶來低效率問題，造成社會(huì)福利不必要的損失。雖然政府對(duì)壟斷價(jià)格進(jìn)行干預(yù)可以消除壟斷損失，但由此產(chǎn)生的行政成本卻得不償失。因此，政府應(yīng)謹(jǐn)慎選擇價(jià)格干預(yù)的對(duì)象，僅選擇會(huì)造成較大社會(huì)福利損失的壟斷產(chǎn)品進(jìn)行價(jià)格管理，保證所挽回的社會(huì)福利損失高于所產(chǎn)生的行政成本。

本文首先將對(duì)壟斷造成的低效率問題及實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)的可能性進(jìn)行分析，探討政府對(duì)壟斷價(jià)格進(jìn)行干預(yù)提高社會(huì)福利的可行性。然后，將針對(duì)創(chuàng)新藥品的醫(yī)保談判放在政府價(jià)格干預(yù)的理論框架下進(jìn)行分析。最后，結(jié)合藥品的市場(chǎng)特點(diǎn)，論述對(duì)創(chuàng)新藥品進(jìn)行談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷這一政策組合的必要性，以期更好地指導(dǎo)實(shí)踐。

1 壟斷造成的低效率問題

本節(jié)在理論上對(duì)壟斷狀況和競(jìng)爭(zhēng)狀況下的消費(fèi)者剩余、生產(chǎn)者剩余及社會(huì)剩余進(jìn)行比較，分析壟斷造成的低效率問題及實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)的可能性。

假設(shè)價(jià)格（p）和需求量（y）的函數(shù)關(guān)系為p= f(y)，一般來說，壟斷廠商面對(duì)向右下方傾斜的需求曲線，有<0，根據(jù)需求函數(shù)可得出收益（r）的函數(shù)為r=py，對(duì)收益函數(shù)兩邊取微分，可得邊際收益（MR）的函數(shù)為。又已知利潤(rùn)最大化時(shí)一定有邊際收益等于邊際成本（MC），即MR=MC，則壟斷廠商的邊際收益函數(shù)為，其價(jià)格與邊際成本的關(guān)系為p>MC。而在競(jìng)爭(zhēng)狀況下，廠商是外部市場(chǎng)價(jià)格的接受者，Δp為零，其面臨的需求曲線為p=MC的水平線；此時(shí)，價(jià)格與邊際成本相等，不存在增加供給的可能性，即競(jìng)爭(zhēng)廠商利潤(rùn)最大化的條件下沒有社會(huì)福利的損失。與競(jìng)爭(zhēng)廠商相比，壟斷廠商的價(jià)格較高，產(chǎn)量較低，存在潛在的尚未實(shí)現(xiàn)的交易，增加供給將有利于提高社會(huì)福利。

相比競(jìng)爭(zhēng)狀況，壟斷狀況下的社會(huì)福利損失可以通過圖1來表明：（1）消費(fèi)者剩余的變化，損失四邊形A（由壟斷高價(jià)pm造成的損失）和三角形B（消費(fèi)者在價(jià)格pc購(gòu)買而在價(jià)格pm未購(gòu)買造成的損失），即-A-B；（2）生產(chǎn)者剩余的變化，增加四邊形A（由壟斷高價(jià)pm帶來的增加）和損失三角形C（等于以價(jià)格pc出售ym-yc所帶來的利潤(rùn)），即AC；（3）社會(huì)剩余的變化為前兩者之和，即（－A－B）+（A－C）=－B－C，壟斷造成了社會(huì)福利的損失。

在理想情況下，壟斷廠商可以通過“差別定價(jià)”來實(shí)現(xiàn)自身的潛在利潤(rùn)，同時(shí)可滿足消費(fèi)者的潛在需求，從而增加生產(chǎn)者剩余和消費(fèi)者剩余，減少社會(huì)總福利的損失：按照壟斷價(jià)格（pm）出售壟斷產(chǎn)量（ym）內(nèi)的產(chǎn)品，保證可獲得壟斷利潤(rùn)；在此前提下，生產(chǎn)額外產(chǎn)量的產(chǎn)品，并將其按照高于邊際成本而低于消費(fèi)者支付意愿的價(jià)格p（pm>p>pc）出售給消費(fèi)者。此時(shí)，廠商和消費(fèi)者的境況都得到改善，實(shí)現(xiàn)了帕累托改進(jìn)。然而，在實(shí)際的市場(chǎng)環(huán)境中，廠商一般難以區(qū)分支付意愿高的消費(fèi)者和支付意愿低的消費(fèi)者，如果壟斷廠商要增加產(chǎn)量，就不得不降低壟斷產(chǎn)量?jī)?nèi)的壟斷高價(jià)，壟斷利潤(rùn)就無法保證，反而可能會(huì)損失更多利潤(rùn)。因此，壟斷廠商不得不放棄支付意愿低的消費(fèi)者市場(chǎng)而采取單一的壟斷高價(jià)。

2 政府價(jià)格干預(yù)，提高社會(huì)福利的可行性

雖然壟斷低效率問題存在帕累托改進(jìn)的可能性，但由于壟斷廠商無法通過市場(chǎng)機(jī)制解決這一問題，因此需要借助政府這只手。政府價(jià)格干預(yù)應(yīng)遵循帕累托改進(jìn)的原則：一方面增加消費(fèi)者利益，另一方面應(yīng)保證廠商獲得不少于壟斷利潤(rùn)的收益。只有這樣，才能在提高社會(huì)福利的同時(shí)不損害廠商生產(chǎn)創(chuàng)新的積極性。政府對(duì)壟斷價(jià)格進(jìn)行干預(yù)，同樣應(yīng)遵循上述“差別定價(jià)”的原理。市場(chǎng)上，對(duì)于相同的商品，不同的消費(fèi)者具有不同的支付意愿，一般高收入人群支付意愿較高，中低收入人群支付意愿較低?！安顒e定價(jià)”就是將產(chǎn)品按較高的價(jià)格出售給高收入人群，按較低的價(jià)格出售給中低收入人群。根據(jù)“差別定價(jià)”可以挽回壟斷損失的原理，政府可按如下方法對(duì)壟斷價(jià)格進(jìn)行干預(yù)。

2.1 進(jìn)行價(jià)格管控，降低產(chǎn)品價(jià)格

圖1 壟斷定價(jià)及壟斷造成的社會(huì)福利損失[3]

圖2 政府對(duì)壟斷廠商進(jìn)行補(bǔ)貼

政府通過價(jià)格管制（或談判）要求壟斷廠商降低產(chǎn)品價(jià)格，管制價(jià)格應(yīng)低于壟斷價(jià)格而仍高于邊際成本，從而提高中低收入人群對(duì)該產(chǎn)品的可及性，消除壟斷造成的消費(fèi)者剩余損失。

2.2 對(duì)壟斷廠商補(bǔ)貼，提高社會(huì)福利

為實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)，政府對(duì)廠商的補(bǔ)貼應(yīng)同時(shí)滿足兩個(gè)條件：一是補(bǔ)貼后生產(chǎn)者剩余大于壟斷情況下的剩余；二是對(duì)廠商的補(bǔ)貼應(yīng)小于消費(fèi)者剩余的增加。如圖2所示，將補(bǔ)貼額記為X，則X應(yīng)滿足不等式：A－C

2.3 向消費(fèi)者征稅，彌補(bǔ)補(bǔ)貼支出

不管是所得稅還是消費(fèi)稅，一般高收入人群納稅高于中低收入人群。如果把消費(fèi)者繳納的稅分?jǐn)偟綁艛喈a(chǎn)品上并折算成價(jià)格，高收入人群實(shí)際上將會(huì)承擔(dān)較高的價(jià)格。由于高收入人群的支付意愿高于中低收入人群，高收入人群承擔(dān)更高價(jià)格正是實(shí)現(xiàn)了“差別定價(jià)”的結(jié)果。

3 以醫(yī)保談判為工具對(duì)創(chuàng)新藥品價(jià)格干預(yù)

創(chuàng)新藥品具有療效確切、臨床必需、價(jià)格昂貴的特點(diǎn)，在市場(chǎng)上一般處于壟斷地位，造成社會(huì)福利的損失，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需要政府對(duì)創(chuàng)新藥品的價(jià)格予以干預(yù)。由于我國(guó)基本保險(xiǎn)是法定保險(xiǎn)，具有一定的法律強(qiáng)制性，醫(yī)保的行為實(shí)質(zhì)上是一種政府行為。加之，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，醫(yī)保制定藥品支付價(jià)就是對(duì)整個(gè)市場(chǎng)價(jià)格的干預(yù)。因此可得出：醫(yī)保方與藥品供應(yīng)商就創(chuàng)新藥品價(jià)格進(jìn)行談判實(shí)際上就是一種政府價(jià)格干預(yù)。

3.1 提高社會(huì)福利，控制基金風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)保藥品談判中，以藥品進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄為條件，醫(yī)保方要求談判藥品降價(jià)，與前文中的政府價(jià)格管制和政府補(bǔ)貼這一政策組合非常類似。其實(shí)現(xiàn)的兩個(gè)主要目標(biāo)也與政府價(jià)格干預(yù)相同：對(duì)于醫(yī)?；颊邅碚f，由于降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷雙重作用，用藥負(fù)擔(dān)大幅度下降，潛在需求大幅度釋放，消費(fèi)者福利增加；對(duì)于藥品供應(yīng)商來說，雖然藥品價(jià)格下降，但是由于患者需求幾乎成倍增加，潛在利潤(rùn)得以開發(fā)，可獲得比不降價(jià)時(shí)更大的收益。青島和珠海等醫(yī)保藥品談判先行試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。此外，相較于將創(chuàng)新藥品直接納入藥品目錄，談判之后再納入目錄避免了醫(yī)?；鹗艿街卮鬀_擊，且風(fēng)險(xiǎn)可控。

3.2 符合“差別定價(jià)”原理，體現(xiàn)保險(xiǎn)作用

事實(shí)上，醫(yī)保藥品談判也遵循了政府對(duì)壟斷價(jià)格進(jìn)行干預(yù)時(shí)的“差別定價(jià)”原理。談判成功的藥品進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄后，參?；颊哂盟帟r(shí)實(shí)際上進(jìn)行了兩次支付：一是支付醫(yī)保報(bào)銷后自付的部分，二是向醫(yī)保繳納保費(fèi)或向政府納稅（因?yàn)獒t(yī)?；鹨徊糠謥碜远愂眨Ｆ渲?，高收入人群和中低收入人群面臨相同的藥品談判價(jià)格和自付比例，也就是“第一次”付費(fèi)部分相同。但是根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，高收入人群繳納的保費(fèi)較多，并且一般情況下，高收入人群納稅也較多，由此高收入人群在“第二次”付費(fèi)部分支付更多。最終，高收入人群承擔(dān)了更高的平均價(jià)格。因?yàn)閷?duì)于創(chuàng)新藥品，仍是高收入人群的支付意愿高于中低收入人群，所以以上的“談判降價(jià)+醫(yī)保報(bào)銷”符合“差別定價(jià)”原理。

但是，醫(yī)保藥品談判與政府價(jià)格干預(yù)是有差異的，前者還體現(xiàn)了保險(xiǎn)的作用。醫(yī)保部門承諾將通過談判的藥品納入報(bào)銷，談判價(jià)格由醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊吖餐袚?dān)。其中，參?；颊呙媾R的價(jià)格為談判價(jià)格與自付比例的乘積，結(jié)果甚至可能低于談判藥品的邊際成本，談判價(jià)格的剩余部分則全部由基本醫(yī)?；鸪袚?dān)，體現(xiàn)出保險(xiǎn)的作用。

4 醫(yī)保談判干預(yù)創(chuàng)新藥品價(jià)格的意義

由于政府干預(yù)會(huì)產(chǎn)生行政成本，所以很多對(duì)壟斷價(jià)格的干預(yù)是得不償失的。因此，政府應(yīng)對(duì)價(jià)格干預(yù)對(duì)象進(jìn)行慎重選擇，應(yīng)選擇那些造成的社會(huì)福利損失大、可降價(jià)空間大的壟斷產(chǎn)品。如圖1所示，壟斷損失主要與邊際成本曲線和需求曲線有關(guān)。以下將結(jié)合這兩個(gè)因素，討論通過醫(yī)保談判干預(yù)創(chuàng)新藥品價(jià)格的合理性。

4.1 邊際成本的影響

圖3 降低邊際成本后壟斷造成的社會(huì)福利損失

圖4 需求價(jià)格彈性減小后壟斷造成的社會(huì)福利損失

保持需求曲線不變，如果降低邊際成本，如圖3所示，邊際成本曲線將由MC移動(dòng)至MC1，則壟斷造成的社會(huì)福利損失增大。因?yàn)樗幤吠ǔＪ茄邪l(fā)的沉沒成本高，生產(chǎn)的邊際成本低[4]，所以藥品壟斷將造成較大的社會(huì)福利損失。

4.2 需求價(jià)格彈性的影響

保持邊際成本曲線不變，如果減小需求價(jià)格彈性，如圖4所示，需求曲線將變得更加陡峭，則壟斷造成的社會(huì)福利損失也增大。又因?yàn)樗幤肪哂行枨髢r(jià)格彈性小的特性[5]，所以藥品壟斷造成的社會(huì)福利損失大。

綜上，由于藥品兼具了邊際成本低和需求價(jià)格彈性小這兩個(gè)特點(diǎn)，對(duì)創(chuàng)新藥品造成的壟斷將會(huì)帶來很大的社會(huì)福利損失，創(chuàng)新藥品價(jià)格存在大幅度降低的可能性，因此通過醫(yī)保談判對(duì)創(chuàng)新藥品價(jià)格進(jìn)行干預(yù)是合理的。

5 討論

5.1 醫(yī)保藥品談判應(yīng)遵循公共決策原則

根據(jù)前文分析可知，醫(yī)保藥品談判實(shí)質(zhì)上是政府對(duì)創(chuàng)新藥品的價(jià)格干預(yù)，不僅應(yīng)提高參?；颊邔?duì)高價(jià)創(chuàng)新藥品的可及性，同時(shí)還應(yīng)保證專利持有者的合法壟斷利潤(rùn)。也就是說，藥品談判價(jià)格并非越低越好，價(jià)格過低，將會(huì)損害到藥品供應(yīng)商的利益，打擊其生產(chǎn)創(chuàng)新積極性；對(duì)于整個(gè)社會(huì)而言，這一后果所帶來的社會(huì)福利損失往往大于廠商采用壟斷定價(jià)行為所帶來的損失[6]。所以，醫(yī)保藥品談判應(yīng)該遵循公共決策“循證、利益相關(guān)方參與和向公眾披露”的原則，保證最終可實(shí)現(xiàn)多方共贏。

5.2 醫(yī)保藥品談判需要充分的信息支持

醫(yī)保藥品談判是一種政府價(jià)格干預(yù)，應(yīng)該遵循公共決策的“循證”原則，需要充分的信息支持，依據(jù)藥品的相關(guān)證據(jù)制定談判價(jià)格。一般而言，藥品證據(jù)主要包括藥品價(jià)格信息、藥品使用信息和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)信息。在藥品價(jià)格信息中，可以將藥品的國(guó)際比較價(jià)格及在我國(guó)各省的中標(biāo)價(jià)格或地方醫(yī)保的支付價(jià)格作為談判參考價(jià)。由于創(chuàng)新藥品在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家上市更早或已經(jīng)通過談判，通過參考藥品在這些國(guó)家的市場(chǎng)零售價(jià)，還可以了解藥品的保留價(jià)格或生產(chǎn)成本情況；在藥品使用信息中，由于藥品的銷售金額和用藥數(shù)量證據(jù)反映出藥品的市場(chǎng)銷量和藥品供應(yīng)商的收益情況，可以據(jù)此預(yù)估該藥品談判降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄后的未來銷量及廠商收益，判斷談判后生產(chǎn)者剩余是否增加。此外，利用藥品納入醫(yī)保后未來幾年內(nèi)可能的使用數(shù)量和金額情況，可判斷納入該藥品對(duì)醫(yī)?；鹬С龅挠绊懀刂骑L(fēng)險(xiǎn)；在經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)信息中，通過創(chuàng)新藥品的成本—效果分析或成本—效用分析及消費(fèi)者的支付意愿等證據(jù)，可判斷該藥品與對(duì)照藥品相比是否經(jīng)濟(jì)，并依此判斷該藥品是否值得運(yùn)用醫(yī)?；鹳?gòu)買，從而提高消費(fèi)者剩余。

5.3 醫(yī)保藥品談判應(yīng)與其他價(jià)格政策相協(xié)調(diào)

醫(yī)保談判作為一項(xiàng)價(jià)格干預(yù)政策，應(yīng)與醫(yī)保報(bào)銷政策和集中招標(biāo)采購(gòu)政策相銜接。醫(yī)保報(bào)銷政策決定了患者面對(duì)的價(jià)格，決定了患者對(duì)藥品的需求量，進(jìn)一步?jīng)Q定了藥品供應(yīng)商的收益。因此在制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還應(yīng)明確醫(yī)保報(bào)銷比例和報(bào)銷方式等政策。集中招標(biāo)采購(gòu)政策決定了談判藥品能否進(jìn)入公立醫(yī)院，由于我國(guó)公立醫(yī)院占有90%以上的醫(yī)療資源，是醫(yī)療服務(wù)提供的絕對(duì)主體[7]，因此能否中標(biāo)也就決定了藥品的供給。正因如此，2016年原衛(wèi)計(jì)委牽頭的藥品價(jià)格談判明確規(guī)定，談判成功的藥品視同在全國(guó)“中標(biāo)”，掃除了招標(biāo)采購(gòu)對(duì)其的制約。綜上，醫(yī)保藥品談判應(yīng)與醫(yī)保報(bào)銷及集中招標(biāo)采購(gòu)政策相協(xié)調(diào)，切實(shí)提高患者對(duì)創(chuàng)新藥品的可及性，提高藥品供應(yīng)商的利潤(rùn)，增加社會(huì)福利。

[1]人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知.[EB/OL].(2017-07-13)[2017-10-26].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/201707/t20170718_274153.html.

[2]人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》公開征求意見的通知[EB/OL].(2016-09-30)[2018-01-13].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zcfg/SYzhengqiuyijian/zq_ylbxs_2222/201609/t20160930_248213.html.

[3][美]哈爾·R.范里安著,費(fèi)方域,朱保華譯.微觀經(jīng)濟(jì)學(xué): 現(xiàn)代觀點(diǎn)(第9版)[M].上海:格致出版社, 2015:313-326.

[4]喬曉楠,龔璞,曾易.藥價(jià)虛高:成因與對(duì)策——關(guān)于我國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制的調(diào)研報(bào)告[J].生產(chǎn)力研究,2009(16):119-120+203.

[5]劉艷蘭. 我國(guó)藥品價(jià)格政府規(guī)制政策研究[D].暨南大學(xué),2009:1.

[6]周勇, 王丹.價(jià)格管制條件下政府對(duì)壟斷企業(yè)補(bǔ)貼效率研究[J]. 商業(yè)時(shí)代, 2015(10):91-92.

[7]凌揚(yáng).淺述我國(guó)目前公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任與社會(huì)價(jià)值[C].第二十一屆全國(guó)腫瘤醫(yī)院管理學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集,2011:348-352.