林 深，吳賢冰，劉燕娜，符文彬

(1.廣東省揭陽(yáng)市揭東區(qū)中醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng) 515559；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

肥胖癥為機(jī)體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多與分布不均勻致使體質(zhì)量異常增加的病證，據(jù)報(bào)道，全球范圍內(nèi)約有10億人由于體質(zhì)量增加而呈現(xiàn)出病理狀態(tài)，且隨人們飲食結(jié)構(gòu)變化、運(yùn)動(dòng)量減少等因素影響，發(fā)病率有逐步升高趨勢(shì)[1-2]。肥胖癥不僅影響形體美觀、給患者日常生活帶來(lái)不便，且其可合并2型糖尿病、高脂血癥、冠心病、高血壓病等多種疾病，增加患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。采取西醫(yī)藥物治療雖起效迅速，但副作用多，且會(huì)出現(xiàn)藥物依賴性，停藥后易反彈。而該病病位在脾、胃，涉及肝、腎，病因?yàn)橄忍旆A賦虛弱,加之后天情志失調(diào)、飲食不節(jié)，導(dǎo)致膏脂、痰濁、水濕滯留于體內(nèi)而引發(fā)，治療方法應(yīng)遵循祛濕降脂、溫補(bǔ)脾腎的原則[4]。本研究選擇98例脾腎陽(yáng)虛型肥胖患者，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步分析溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年3月我院98例脾腎陽(yáng)虛型肥胖患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49例。觀察組男性7例，女性42例；年齡25～54歲，平均(37.25±4.07)歲；病程6個(gè)月～13年，平均(6.29±0.84)年；肥胖程度：重度21例，中度15例，輕度13例。對(duì)照組男性8例，女性41例；年齡26～55歲，平均(37.78±3.31)歲；病程8個(gè)月～14年，平均(6.75±0.62)年；肥胖程度：重度22例，中度14例，輕度13例。兩組年齡、性別、肥胖程度、病程等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肥胖癥中、西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～55歲；③辨證分型為脾腎陽(yáng)虛型；④治療前1個(gè)月未采取有關(guān)治療；⑤知曉本研究并簽訂同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①水潴留性肥胖癥、多囊卵巢綜合征、庫(kù)欣綜合征等繼發(fā)性肥胖癥者；②伴有嚴(yán)重出血傾向疾病、心臟病、糖尿病及屬于過(guò)敏、瘢痕體質(zhì)不宜采取穴位埋線者；③依從性差，無(wú)法配合完成研究者；④哺乳期、妊娠期女性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中肥胖癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；BMI>25 kg/m2。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合臨床全書(shū)》[6]并結(jié)合患者臨床癥狀擬定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥:形體臃腫肥胖、顏面虛浮、形寒肢冷;②次癥:納少腹脹、腰酸腿軟、疲乏無(wú)力、大便稀溏、女子經(jīng)亂無(wú)期、男子陽(yáng)痿、舌質(zhì)淡紅、苔白滑、脈沉遲或濡細(xì)。存在2項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥，并結(jié)合舌脈即可確診。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 單純采取溫針灸治療：選穴：腎俞、脾俞、中脘、陰陵泉、命門(mén)、關(guān)元、三陰交、飛揚(yáng)、太溪、豐隆、太白和中極。具體操作方法：首先使患者取仰臥位，對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒，采用漢醫(yī)牌一次性針灸針(規(guī)格為0.30 mm×50 mm或0.30 mm×40 mm)進(jìn)行針刺，四肢穴位采取直刺，進(jìn)針9 mm左右，并直刺腹部穴位，進(jìn)針約10～15 mm，進(jìn)針后施行捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉手法，當(dāng)患者主訴出現(xiàn)酸麻脹重感覺(jué)時(shí)，留針約30 min，留針期間每10 min行針1次；之后協(xié)助患者取俯臥位，對(duì)腎俞、脾俞、飛揚(yáng)、命門(mén)等穴進(jìn)行消毒，針?lè)ㄍ?；其中中脘、關(guān)元、中極、腎俞、脾俞、命門(mén)穴于針刺同時(shí)采取溫針灸，斜刺背部穴位，朝脊柱方向進(jìn)針，進(jìn)針深度約11 mm，溫針灸時(shí)將直徑1 cm、長(zhǎng)1.5 cm左右艾柱鉆孔后固定在針柄上，下墊紙板，防止?fàn)C傷。針灸治療隔日進(jìn)行1次，每次留針約30 min。

1.4.2 觀察組 于對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位埋線治療：選穴：中脘、關(guān)元、氣海、天樞、三陰交、足三里、陰陵泉、命門(mén)和太溪。具體操作方法：患者取仰臥位，對(duì)穴位皮膚進(jìn)行消毒，以鑷子取一段PGLA線體(規(guī)格為2/0，長(zhǎng)度為1 cm)，穿入9號(hào)一次性埋線針中(線體與針具均購(gòu)于上海雅泰醫(yī)療器械有限公司)，左手將皮膚繃緊，右手持針刺進(jìn)皮下肌肉層，得氣后邊推針芯、邊退針管，并將線埋入穴位，出針后消毒針孔，同時(shí)外敷無(wú)菌敷貼，穴位埋線每10天進(jìn)行1次。兩組均治療3個(gè)月。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療3個(gè)月后依據(jù)患者臨床癥狀、體質(zhì)量、體脂百分率(F%)改善情況評(píng)價(jià)兩組治療效果。無(wú)效:經(jīng)治療形體臃腫肥胖、顏面虛浮、形寒肢冷、納少腹脹、腰酸腿軟、疲乏無(wú)力等臨床癥狀未好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量降低≤3 kg，F(xiàn)%降低≤3%；有效:臨床癥狀明顯緩解，體質(zhì)量降低>3 kg，但≤5 kg，F(xiàn)%降低>3%，但≤5%；顯效:臨床癥狀基本消失，體質(zhì)量降低>5 kg，F(xiàn)%降低>5%；臨床治愈:臨床癥狀全部消失，體質(zhì)量降至正常，女性F%值<30%，男性F%值<20%。將有效、顯效、臨床治愈計(jì)入總有效率[7]。

1.6 觀察指標(biāo)

入院時(shí)、治療3個(gè)月后由專門(mén)人員測(cè)定兩組身高、體質(zhì)量與皮脂厚度，并計(jì)算肥胖度(A)、體脂百分率(F%)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，A=(實(shí)測(cè)體質(zhì)量-標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×100%；BMI=體重/身高；F%=4.570/(體密度-4.142)×100%[8]。

入院時(shí)、治療3個(gè)月后采集兩組晨起時(shí)空腹靜脈血4 mL，以日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的5400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FPG)水平，試劑盒均購(gòu)自浙江維日康生物科技有限公司，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)值,HOMA-IR=FBG×FINS/22.5；以放射免疫法測(cè)定空腹瘦素(FLP)水平，試劑盒購(gòu)于南京建成生物工程研究所。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

秩和檢驗(yàn)顯示，治療3個(gè)月后觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.996,P=0.046<0.05)，且總有效率(95.92%)高于對(duì)照組(79.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.078，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組肥胖各指標(biāo)水平比較

入院時(shí)兩組A、F%、BMI、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后兩組A、F%、BMI、體質(zhì)量均較入院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3個(gè)月后兩組上述各指標(biāo)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肥胖各指標(biāo)水平比較

注：與入院時(shí)比較，aP<0.05

2.3 兩組脂質(zhì)各指標(biāo)水平比較

入院時(shí)兩組HDL-C、LDL-C、TG、TC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)月后兩組HDL-C水平較入院時(shí)提高，LDL-C、TG、TC水平較入院時(shí)降低，且觀察組HDL-C水平高于對(duì)照組，TC水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3個(gè)月后兩組LDL-C、TG水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組脂質(zhì)各指標(biāo)水平比較

注：與入院時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.4 兩組脂肪-胰島軸相關(guān)指標(biāo)水平比較

入院時(shí)兩組FINS、FPG、FLP、HOMA-IR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)月后兩組FINS、FPG、FLP、HOMA-IR水平均較入院時(shí)降低，且觀察組FINS、FLP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3個(gè)月后兩組FPG、HOMA-IR水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組脂肪-胰島軸相關(guān)指標(biāo)水平比較

注：與入院時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

肥胖癥為臨床常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝性疾病，其病因與脂蛋白脂酶活性、能量攝入、遺傳等因素均有一定相關(guān)性[9]。目前，該病主要治療方法有運(yùn)動(dòng)療法、節(jié)食療法、手術(shù)療法、藥物療法，采取運(yùn)動(dòng)、節(jié)食療法治療效果有限，同時(shí)手術(shù)治療雖療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥較多，患者接受度低，通常在極度肥胖或采用其他治療方法無(wú)效時(shí)實(shí)施，且采取西醫(yī)藥物治療雖療效尚可，但不良反應(yīng)多，且停藥后易反彈[10]。故尋找治療該病的安全、有效方法引起臨床重點(diǎn)關(guān)注。

近年來(lái)臨床開(kāi)始逐漸關(guān)注中醫(yī)治療肥胖癥的效果，中醫(yī)學(xué)中對(duì)肥胖癥已有較多認(rèn)識(shí)，如：《靈樞·衛(wèi)氣失常》中記載：“人有脂、有膏、有肉……皮肉不相離者，肉；腘肉不堅(jiān)，皮緩者，膏；腘肉堅(jiān)，皮滿者脂……”，此即為中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖病最早的分型理論；《素問(wèn)·奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……”，即指出飲食不節(jié)，致使臟腑運(yùn)化失調(diào)、痰濕內(nèi)聚為引發(fā)肥胖的重要原因之一；同時(shí)《脾胃論》中記載：“胃中之氣盛，則能食而不傷，過(guò)時(shí)而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉；蓋脾實(shí)而邪氣盛也……”說(shuō)明脾胃實(shí)或虛均會(huì)導(dǎo)致肥胖[11]。此外肥胖病機(jī)亦涉及肝腎，若腎氣不足則無(wú)法溫養(yǎng)脾土，致使脾失健運(yùn)，水谷精微積滯，形成膏脂。故肥胖癥多為本虛標(biāo)實(shí)之癥，病位主要在于脾、胃，同時(shí)涉及肝、腎。脾腎陽(yáng)虛型肥胖常因先天稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)氣受損、脾失溫煦、運(yùn)化不暢、痰濕積聚所引發(fā)，治療方法宜溫補(bǔ)脾腎、降脂祛濕[12]。

溫針灸為一種將針刺及艾灸相結(jié)合的中醫(yī)治療方法，可通過(guò)灸火的溫度與熱力，對(duì)體表穴位實(shí)施溫熨、燒灼，且能經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，溫通氣血，扶正祛邪，進(jìn)而發(fā)揮治病與保健作用；同時(shí)艾灸燃燒時(shí)所產(chǎn)生的遠(yuǎn)近紅外線輻射，可滲透人體組織，調(diào)節(jié)機(jī)體組織細(xì)胞生化代謝[13]。同時(shí)本研究按照表里經(jīng)俞募配穴法，胃募穴中脘與脾經(jīng)背俞穴脾俞同取，可起到滋補(bǔ)后天的作用；膀胱募穴中極與腎經(jīng)背俞穴腎俞同取可獲得補(bǔ)益后天之效；按照原絡(luò)穴獨(dú)特作用，胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆與脾經(jīng)原穴太白同取，可益氣健脾、補(bǔ)益生化之源、滋養(yǎng)脾陽(yáng)、祛痰濕、降濁氣；膀胱經(jīng)絡(luò)穴飛揚(yáng)與腎經(jīng)原穴太溪同取，可補(bǔ)腎溫陽(yáng)利水、溫經(jīng)散寒、調(diào)理沖任；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，可疏調(diào)脾經(jīng)之氣、升脾陽(yáng)、祛濕、化痰濁；關(guān)元是培補(bǔ)元?dú)庖?，命門(mén)為元?dú)庵?，二穴配用可補(bǔ)腎培元，益命火，溫下焦、胞宮，補(bǔ)真陽(yáng)；此外，三陰交為足三陰交會(huì)穴，可溫通脾腎陽(yáng)氣、滋補(bǔ)腎精、補(bǔ)益氣血、祛濕降濁、化瘀降脂，上述諸穴配合，針灸并用，陰得陽(yáng)升泉源不竭，陽(yáng)得陰助生化無(wú)窮，共奏溫補(bǔ)脾腎、降脂祛濕之功效，可有效治療脾腎陽(yáng)虛型肥胖[14]。

同時(shí)為進(jìn)一步增強(qiáng)療效，本研究聯(lián)合應(yīng)用穴位埋線治療，穴位埋線屬?gòu)?fù)合性中醫(yī)治療方法之一，可利用蛋白線對(duì)機(jī)體特定經(jīng)穴的長(zhǎng)期刺激作用，放大針刺功效，改善局部循環(huán)，并循經(jīng)使信息傳入體內(nèi)臟腑，整合臟腑機(jī)能，改善飲食攝取，去除體內(nèi)脂肪，進(jìn)而達(dá)到減肥作用，且其還具有毒副作用小、療效持久等特點(diǎn)，患者接受度高[15]；此外，孫云廷等[16]研究指出，穴位埋線治療亦能良性調(diào)節(jié)中樞與外周瘦素及胰島素水平，提高下丘腦OB-R基因的表達(dá)水平，進(jìn)而改善患者血脂、內(nèi)分泌代謝。同時(shí)本研究穴位埋線選穴中中脘為胃之募穴，虛者能溫中散寒、益氣，實(shí)者可調(diào)理氣機(jī)、降逆，同時(shí)足三里為胃經(jīng)合穴，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，三穴共用能起到強(qiáng)健脾胃之效；關(guān)元為小腸募穴，可補(bǔ)益腎氣、助氣行水，天樞是大腸募穴，能通調(diào)胃腸腑氣,且氣海能補(bǔ)腎利水、益氣活血，三穴共用可化濕祛濁、益氣利水；三陰交為足太陰脾經(jīng)，可活血調(diào)經(jīng)、健脾益腎；命門(mén)、太溪可補(bǔ)腎益精，上述諸穴聯(lián)合，可起到補(bǔ)脾益腎、排濁清膏等效果。

本研究治療3個(gè)月后兩組A、F%、BMI、體質(zhì)量均較入院時(shí)降低，且觀察組總有效率高于對(duì)照組。充分說(shuō)明采用溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療可起到明顯減肥作用，提高治療效果。究其原因?yàn)闇蒯樉呐c穴位埋線作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可起到相互協(xié)同、相互補(bǔ)充、相互輔助作用，進(jìn)而提升療效。本研究中，兩組LDL-C、TG、TC、FINS、FPG、FLP、HOMA-IR水平均較入院時(shí)降低，HDL-C水平較入院時(shí)提高，且觀察組HDL-C水平高于對(duì)照組，TC、FINS、FLP水平低于對(duì)照組。說(shuō)明采用溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療可在減肥同時(shí)，調(diào)節(jié)患者異常脂質(zhì)代謝。

綜上所述，本研究在應(yīng)用溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療肥胖癥時(shí)考慮到其具體證型，研究方向更為具體，且在觀察療效同時(shí)，進(jìn)一步研究了患者治療前后肥胖指標(biāo)、脂質(zhì)指標(biāo)及脂肪—胰島軸相關(guān)指標(biāo)等的水平變化情況，研究?jī)?nèi)容更為豐富，結(jié)果顯示予以脾腎陽(yáng)虛型肥胖患者溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療可起到明顯減肥、降脂作用，改善患者臨床癥狀，值得推廣。但本研究選擇樣本量較少，且未觀察其長(zhǎng)期療效，仍需臨床擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步探討。

[1] 龐婷婷,劉志誠(chéng),徐斌.溫針灸聯(lián)合耳針治療女性脾腎陽(yáng)虛型肥胖并發(fā)高脂血癥臨床觀察[J].中國(guó)針灸,2015,35(6):529-533.

[2] Yang L,Colditz GA.Prevalence of Overweight and Obesity in the United States,2007-2012[J].JAMA Intern Med,2015,175(8):1412-1413.

[3] Klop B,Elte J,Cabezas M.Dyslipidemia in obesity: mechanisms and potential targets[J].Nutrients,2013,5(4):1218-1240.

[4] 周杰,謝新才,孫悅,等.賀氏針灸三通法治療單純性肥胖癥療效觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,17(5):105-107.

[5] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:852-857.

[6] 李恩.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合臨床全書(shū)(上冊(cè))[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1996:734-745.

[7] 劉志誠(chéng).肥胖病的針灸治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:12-16.

[8] 胡金梅,孫濤,李瑋桓,等.六味能消膠囊治療肥胖癥臨床療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(2):295-297.

[9] Hall JE,do Carmo JM,Da SA,et al.Obesity-induced hypertension: interaction of neurohumoral and renal mechanisms[J].Circ Res,2015,116(6):991-1006.

[10] 許蕾,儲(chǔ)浩然,程楚.針灸治療肥胖癥的臨床研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,32(1):75-77.

[11] 侯瑞芳,陶楓,陸灝,等.肥胖的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(8):1959-1962.

[12] 徐崟,蒙珊,呂計(jì)寶.穴位埋線結(jié)合雷火灸治療脾腎陽(yáng)虛型單純性肥胖癥40例[J].四川中醫(yī),2014,32(8):150-152.

[13] 馮虹,劉志誠(chéng),徐斌.溫針灸治療痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓并發(fā)肥胖36例[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,32(1):47-50.

[14] 龐婷婷,劉志誠(chéng),徐斌.溫針灸聯(lián)合耳針對(duì)肥胖并發(fā)高脂血癥脾腎陽(yáng)虛型患者脂質(zhì)水平的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志,2016,31(6):2133-2138.

[15] 李伶艷,姜軍作.穴位埋線治療肥胖實(shí)驗(yàn)與臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2016,23(4):127-130.

[16] 孫云廷,龔燕,李麗萍,等.穴位埋線治療不同證型單純性肥胖療效觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(4):323-325.